ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN G2P1A0 DENGAN POST PARTUM SPONTAN HARI PERTAMA DI RUANG PERAWATAN 5-6 RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI

I. 1.

Pengkajian Pengumpualan data Identitas Nama ibu Umur Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah Tgl masuk Tgl dikaji Diagnosa medis No. Register : Ny. N : 26 Tahun : Indonesia : Islam : Diploma III : Ibu Rumah Tangga : PUSDIKAF Padalarang : 16-06-2003 : 17-06-2003 : : -

Identitas penanggung jawab Nama Umur Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan keluarga : Tn. S : 30 Tahun : Indonesia : Islam : S1 : TNI AD : PUDIKAF Padalarang : Suami

2.

Struktur kesehatan a Alasan masuk Rumah Sakit Pada tanggal 16-6-2003 jam 21.00 WIB, klien datang kerumah sakit dengan hamil 9 bulan, klien mengheluh terasa mulas tetapi belum keluar cairan pervagina. Keluhan berkurang apabila klien istirahat, keluhan ditambah apabila klien beraktivitas. b Keluhan utama saat di data Klien mengeluh sakit pada daerah perineum c Riwayat kesehatan sekarang Klien mengeluh sakit pada daerah perineum, nyeri bertambah apabila klien beraktivitas, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk oleh jarum, nyerinya menyebar pada vagina dan perut, skala nyerinya skala 3, nyeri dirasakan pada malam hari tetapi kadang-kadang. d Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, ataupun penyakit keturunan, dan klien mengatakan pada kehamilan pertama tidak mengalami abortus dan lahir secara spontan oleh bidan. e Riwayat kesehatan keluarga Didalam keluarganya tidak ada yang mempuyai penyakit menular ataupun penyakit keturunan, dan tidak ada yang mempunyai keturuanan kembar. f Riwayat Ginekologi dan menstruasi 1. Riwayat menstruasi Klien menstruasi pertama pada usia 14 tahun, dengan siklus 28 hari atau 29 hari, kadang-kadang pada saat menstruasi mengalami Disnorhae, Banyaknya menstruasi satu ahri ganti 3 pembalut, dan klien mengatakan kadang-kadang mengalami keputihan setelah atau sebelum menstruasi

2. Riwayat perkawinan Klien mengatakan menikah pada usia 20 tahun sedangkan usia suami klien pada waktu menikah 25 tahun, pada saat ini lamamya perkawinan selama 5 tahun. 3. Riwayat KB (Keluarga Berencana) Klien mengatakan alat kontrasepsi sebelum kehamilan ke 2 menggunakan pil g Riwayat Obsteri 1
NO 1 TGL/TAHUN PERSALINAN 20 April 98

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

TEMPAT USIA KEHAMILAN 36 Minggu JENIS PERSALINAN Spontan PENOLONG Bidan PENYAKIT PERSALINAN t.a.k JK L BB 3,8 ANAK TB KEADAAN 525 mormal

PERTOLONGAN Rumah

2.

Riwayat kehamilan sekarang Untuk HPHT klien : 12-september-2002. HTP nya 1906-2003 klien mengatakan mulai terasa pergerakan anak pada kehamilan 4 bulan untuk Antenatal caranya : usia kehamilan 3 bulan 1 hali , usia 6 bulan 2 hari, dan usia 8-9 bulan 2 hari, riwayat imunisasi TT dan Ibu mengatakan lupa.

3.

Riwayat persalinan sekarang Pukul 21.00 : - Portio tipis - Pembukaan lengkap - Ibu dipimpin mengedan Pukul 22.00 : - Bayi lahir - Bayi langsung menangis - Bayi dirawat semestinya - Antopometri - BB : 3,2 Kg - TB : 52 cm - LLA : 13 Pukul 22.15 : - Lahir placenta - LK : 33 - LD : 32

3.
NO 1

Pola sehari-hari
SEBELUM HAMIL SAAT HAMIL POST PARTUM

POLA SEHARI-HARI Pola nutrisi a Makan Frekuensi Jenis makanan b Minum

X/hari

3 X/hari Nasi, lauk, sayur, buah-buahan Air putih, susu 7 gelas

3X/ hari nasi, lauk, sayur, buah-buahan Air putuh, teh manis 5-6 gelas

Nasi, lauk, sayur, buahbuahan Air putih, teh manis, susu 5-6 gelas

Jenis minum Frekuensi 2. Pola eliminasi a BAK Frekuensi Warna b BAB Frekuensi Konsistensi Warna 3. Pola tidur a Malam istirahat dan

4-5 X/hari kuning jernih 1 X/hari lembek kuning tengguli

5-6 X/hari kuning jernih 1 X/hari lembek kuning tengguli

4-5 X/hari kuning jernih belum pernah -

7-8 jam nyenyak

5-6 jam sering terbangun

3-4 jam sering terbangun

Quantitas Kualitas b Siang

1-2 jam nyenyak

1 jam nyenyak

1 jam nyenyak

Quantitas Kualitas 4. Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Cuci rambut Perawatan payudara 2

X/hari X/minggu

3 X/hari 3 X/hari 2 X/minggu 3 X/hari

2 X/hari 2 X/hari Belum pernah Setiap menyusui Setiap BAK

3 X/hari 2X/minggu Setiap BAK

Setiap BAK

 Perawatan vagina 5. Ganti pakaian Pola aktivitas

2X/hari klien mengerjakan pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga

2 X/hari mengerjakan pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga

2 X/hari klien hanya berbaring di tempat tidur dan aktivitasnya di bantu oleh keluarga

6.

3 X/minggu

2 X/minggu

belum pernah

Pola seksualitas

4.

Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Keadaan kompos metis Tanda-tanda vital : N : 88 X/menit T R S Tinggi badan : 156 cm Berat badan : 50 kg Kenaikan berat badan selama hamil 13 kg 2. Kepala a Rambut Distribusi rambut merata, warna hitam, keadaan rambut bersih, tidak rontok, tidak ada lesi atau benjolan b Mata Bentukm simetris, konjungtiva ananemis, skelara anikterik, tidaka ada oedema pada palberue reflek pupil (+) penglihatan baik tidak menggunakan kaca mata : 110/80 mmhg : 20 X/menit : 36,5oC

Hidung Bentuk simetris, tidak ada masa, polip, tidak terdapat seleret, tidak adanya pendarahan, fungsi penciuman baik.

Telinga Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak terdapat masa/lesi, fungsi pendengaran baik

Mulut dan gigi Bibir simetris, lembab, warna merah muda, tidak ada lesi, gusi berwarna merah muda, konsentesis basah tidak ada pendarahan Lidah bentuk simetris, tidakm ada lesi, pergerakan terkontrol, keadaan lidah bersih. Gigi lengkap, ada caries, gigi berwarna putih Ovula terletak di tengah berwarna merah muda. Tensil warna merah muda, tidak ada lesi : tidak teraba pembesaran

3. a.

Jup : tidak ada pembersaran vena jugusaris b. c. a Dada Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak terdapat masa, tidak ada nyeri tekan, pada perkusi terdapat bunyi daines. Paru-paru vesikuler - Jantung bunyi reguler dan HR : 80 X/menit b Payudara Bentuk simetris, Mamae menbesar, putting susu agak mendatar, keadaan payudara bersih, areoia mamae mengalami hiperpigmentasi Kelenjar getah bening kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

4. Dada dan payudara

5. Abdomen Bentuk agak cembung, terdapat strie gravidarum bising usus frekuensinya 11 X/menit, hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, Diastasis rectinya : 1 jari dan terdapat rongga kandung kencing kosong 6. Ekstremitas atas dan bawah a. Atas Bentuk simetris, kebersihan baik, dapat melakukan abduksi, aduksi, flexi, ekstensi dan rotasi, reflek bisep/trisep (+) dan kekuatan oto (+) b. Bawah Bentuk simetris, kebersihan baik, dapat melakukan abduksi, aduksi, flexi, rotasi. Tidak terdapat oedem, refleks patela (+), Babinski (+) refleks human sign tidak terdapat trombo flebutis, kekuatan otot (+) 7. Genetalia Vulva/vagina Keadaan kotor, terdapat lachea rubra, terdapat luka episitomi media viteral cm, jahitan , tidak oedem atau varices Kelenjar Bartolini Tidak ada pembengkakan, nyeri (-) Perineum Adanya luka episitomi yang media veteral cm, tidak ada tanda-tanda infeksi 8. Anus Keadaan bersih, terdapat haemoroid

BAYI (ROOMING IN) 1. Kedaan umum Tanda-tanda vital - S - N - R :: 84 X/menit :-

Ukuran antropometri - BB : 3,2 kg - TB : 52 cm - LK : 33 - LD : 32 - LLA : 13 2. Kepala dan leher a Kepala Bentuk simetris, distribusi merata, warna hitam, keadaan rambut bersih, fontanel anterior dan posterior belum menutup, setera koronaria, frontalis sagitalis dan lambodid b Mata Bentuk simetris, konjungtiva an anemis, skera an ikterik, reflek pupil (+) c Telinga Bentuk simetris, posisi sejajar, terdapat serumen fungsi pendengaran (+) d Hidung Bentuk simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat sekret. e Mulut Bentuk simetris, warna bibir merah muda, mukosa bibir lembab, tidak ada lesi/masa, keadaan paratum (+), reflek rootingdan sucking (+)

Leher Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, reflek tonic neck (+) 3. Dada Bentuk simetris, tidak ada retaksi dinding dada, tidak terdapat masa, frekuensinya 120 X/menit, tidak ada bunyi ronchi.whezing, bunyi jantung reguler. 4. Abdomen Bentuk datar, warna tali pusat agak hijau, tiodak ada tandatanda infeksi pada tali pusat, tidak ada pembengkakan hepar 5. Punggung dan pinggang Terdaapat lanugo dan mongalia spot 6. Ekstrimitas Atas Bentukl simetris pergerakan (+), tidak ada oedem, refleks grasping dan mero (+) Bawah Bentuk simetris, pergerakan (+), reflek babinski(+) 7. Genetalia Keadaan bersih, labia Mayor menutupi labia minor, tidak terdapat lesi, BAK (+) 8. Anus Keadaan bersih, mikonium berwarna hitam

5.

Aspek psikososial dan spiritual Persepsi dan pola pikir Ibu mengatakan bahwa ibu lulusan D III, tetapi belum mengerti betul tentang perawatan bayi sehari-hari

 Konsep diri 1 Klien 2 Body image mengatakan Peran diri sangat bahagia dengan kelahiran

anaknya yang ke 2 Perannya sebagai ibu telah lengkap dengan kelahiran anaknya yang perempuan 3 baik 4 Identitas diri Ibu mengatakan anak ke 2 dari 4 bersaudara dan menikah mempunyai 2 anak. 5 Haraga die\ri Pola komunikasi Klien berespon dengan baik saat perawat mengajukan beberapa pertanyaan, dan menjawab dengan baik Pola spiritual Klien seorang yang menganut agama Islam 6. Data penunjang Ideal diri Klien berharap anaknya selalu sehat dan tumbuh dengan

10

DATA FOKUS
1 DS : Klien mengeluh nyeri pada daerah perineum Klien mengheluh hanya bida tidur 3-4 jam Klien mengeluh sakit pada saat beraktivitas Klien mengatakan kurang pengetahuan tentang perawatan bayi DO : Terdapat luka episitomi yang berjenis media veteral Ibu sering menguap Mata merah Vulva kotor Terdapat lochea Klien tampak sulit berjalan Klien tampak tiduran Klien sering bertanya tentang perawatan bayi Klien mengemukakan persepsi alat kontrasepsi apa yang akan digunakan Klien belum dapat menentukan jenis kontrasepsi apa yang akan digunakan

11

II.
NO
1 Ds :

ANALISA DATA
DATA SENJANG
Klien mengheluh nyeri pada perineum Do : Terdapat luka episiotomi yang berjenis medio lateral

KEMUNGKINAN PENYEBAB
Terdapat luka operasi Terputusnya inkontinuitas jaringan Merangsang pengelurakan brakdilin serotinin histamin Kornu dorsalis Media spinalis Batang otak Thalamus Cortek serebri Ibu melahurkan Bayi sering menangis Perhatian ibu di tujukan pada bayi REM menurun Ibu post partum Adanya luka episiotomi pada perinium Vulva kotor dan darah infesi Terdapat luka episiotomi Nyeri Keterbatasan dalam pemenuhan ADL Kurangnya informasi perawatan bayi sehari-hari Kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi Kurangnya informasi mengenai alat kontrasepsi klien dapat mengambil keputusan yang tepat untuk memilih alat kopntrasepsi

MASALAH
Gangguan pemenuhan istirahat tidur

2 Ds : Klien mengeluh hanya bisa tidur 3-4 jam Do : 3 Ds : Klien mengeluh sakit pada daerah perinium Do : Vulva kotor Terdapat lachea 4 Ds : Klien mengeluh sakit pada saat beraktivitas Do : Klien tampak sulit berjalan Klien tampak tiduran DS : Klien mengatakan kurang pengetahuan tentang perawatan bayi DO : Klien sering bertanya tentang perawatan bayi DS : Klien belum dapat menewmukan jenis kontrasepsi apa yang akan digunakan nanti DO : Klien mengemukakan persepsi alatkontrasepsi apa yang akan digunakan Ibu sering menguap Mata merah

Gangguan pada istirahat dan tidur

Potensial terjadinya infekasi

Keterbatasan pemenuhan ADL

Kebutuhan penkes tentang perawatan bayi Kebutuhan penkes tentangKB

6.

12

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan luka episiotomi. Gangguan pola istirahat dan tidur sehubungan dengan bayi sering menangis. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan vulva kotor dan basah Keterbatasan pemenuhan ADL sehubungan dengan adanya luka episiotomy Kebutuhan penkes tentang perawatan bayi sehubungan dengan kurangnya informasi perawatan bayi sehari-hari Kebutuhan penkes tentang KB sehuibungan dengan kurangnya informasi mengenai alat konytrasepsi

13

IV.

Nursing Care Plane

DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI Kaji berikan penjelasan tentang dan penyebabnya nyeri ibu melakukan skala teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi Anjurkan untuk nyeri Setelah melakukan relaksasi/distrak Klien si nyeri daerah rasa berkurang dalam waktu 5 menit JANGKA PANJANG Terdapat luka yang medio Setelah mengkaji beraktivitas dalam jangka waktu 24 jam nyeri klien dapat skala nyeri klien dan

NO. 1

KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman adanya dengan : DS : mengeluh pada perineum DO : episiotomi berjenis veteral nyeri luka sehubungan dengan episiotomi di tandai

TUJUAN Gangguan rasa nyaman dengan JANGKA PENDEK teratasi

RASIONALISASI Meningkatkan pengetahuan klien sehingga terfokus tidak pada

nyerinya sehingga kebutuhan seharihari terpenuhi Teknik relaksasi membantu mengurangi nyeri yang dengan merelaksasikan otot-otot Pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri Bayi tidur ibu bisa segala aktivitasnya Dengan lingkungan yang tenang dan aman, ibu dapat istirahat dengan nyenyak mengurangi dirasakan klien

Pemberiana nalgetik sesuai instruksi dokter

Gangguan 2 Gangguan istirahat dan pola tidur terpenuhi kriteria Jangka pendek

pola Anjurkan pada bayi tidur Ciptakan lingkungan dengan dan aman tenang ibu agar saat sedang istirahat denga

istirahat dan tidur,

sehubungan dengan bayi sering menangis yang ditandai dengan : Ds : Klien mengeluh hanya bisa tidur 3-4 jam Do :

Ibu dapat tidur secara teratur dalam 7-8 jam Jangka panjang Setelah diberikan penjelasan, klien dapat klien

14

Ibu mengauap

sering

mengerti tentang istirahat tidur jam Potensi terjadinya teratasi Lakukan untuk melakukan vulva hygiene Anjurkan dalam perawatan luka perineum supaya menggunakan bethadin Dengan melakukan vulva hygienem, klien melakukan sendiri dalam waktu 24 jam Keterbatasan pemenuhan ADL dengan Bantu mampu Lakukan latihan mobilisasi Anjurkan untuk melakukan ambulasi atau diri latiha klien aktivitas Dengan di kebutuhan terpenuhi Dengan mobilisasi beraktivitas secara bertahap Ambuasi membatu akan latihan dapat aktivitas bantu akan klien yang tidak dapat ibu hygiene, bersih ibu sering Dengan melakukan vulva hygiene, Dengan perawatan luka perineum dengan menggunakan bethadi maka luka akan mering dan tidak infeksi terjadi maka vulva akan bersih pola dan dalam

Mata merah

jangka waktu 24

3. Potensial infeksi denga terjadinya sehubungan vulva kotor

infeksi

dengan ktriteria : Jangka pendek Dengan melakukan vulva vulva

dan basah yang di tandai dengan : DS : Klien mengeluh pada perinium DO : Vulva kotor Terdapat lachea sakit daerah

dalam waktu 15 menit Jangka panjang

4.

teratasi kriteria :

Jangka pendek Keterbatasan pemenuhan adanya episiotomi DS : tandai dengan : ADL luka yang di sehubungan dengan Dengan diberikan penjelasan tentang pemenuhan ADL klien akan mengerti dalam waktu 15 menit

15

 Klien mengeluh pada beraktivitas DO : Klien tampak sulit berjalan Klien tampak tiduran 5. sakit saat

Jangka panjang Klien seperti jam Kebutuhan tentang bayi kriteria : Jangka pendek Dengan memberikan penkas dengan dapat semula beraktivitas dalam waktu 24

sendini mungkin

mempercepat pemulihan kondisi klien klien memenuhi kebutuhan ADL tubuh sehingga dapat

perawatan

Berikan penkes Dengan

tentang perawatan bayi, perawatan pusat, memandikan, pemberian ASI tali pemberian penkes ibu dapat memahami ingin tentang perawatan sehari-hari bayi dan mencoba

Kebutuhan tentang bayi dengan bayi DS : Klien

penkes

penyuluhan ibu dapat memahami perrawatan bayi dalam waktu 15 menit Jangka panjang Ibu melakukan perawtan jam Kurang pengetahuan tentang KB teratasi dengan kriteria : Jangka pendek Ibu keputusan dapat mengambil bayi dalam waktu 24 dapat

paerawatan sehubungan kurangnya di

informasi perawatan sehari-hari tandai dengan :

mengtakan kurang pengetahuan tentang perawatan bayi DO : 6. Klien sering bertanya tentang perawatan bayi

Berikan pembtasan kepada dan alat tentang pengertian KB, pengertian alat kontrasepsi, klien keluarga

Meningkatkan pengetahuan klien, mengenai alat kontrasepsi, serta membantu klien untuk mengambil

Kebutuhan tentang

penkes KB

tentang kontrasepsi

sehubungan dengan

dalam waktu 15 menit

16

kurangnya informasi mengenai kontrasepsi DS : Klien dapat menentukan jenis kontrasepsi apa yang akan digunakan nanti DO : Klien mengemukakan persepsi yang digunakan. alat akan kontrasepsi apa belum ditandai dengan : alat yang

Jangka panjang Klien dapat memahami alat kontrasepsi apa yang dipakai akan dalam

keuntungan dan tempat mendapatkan pelayanan kontrasepsi waktu pelaksanaan kontrasepsi kerugian kontrasepsi

keputusan yang cepat dan memilih

waktu 24 jam

17

CATATAN TINDAKAN EVALUASI

NO 1 HARI/TGL Selasa 17 Juni 2003 Jam 09.00 IMPLEMENTASI Melakukan pemeriksaan mengobservasi tanda vital Jam 10.30 2. Memberikan penyuluhan dan distraksi Jam 11.00 3. Melakukan hygiene Jam 11.30 4. 2 Rabu 18 Juni 2003 Jam 08.00 1. Jam 08.30 Mengobservasi tanda vital tandaMemberikan penyuluhan tidur N : 82 x/mnt S : 36,5OC R : 20 x/mnt T mmHg : 120/80 tentang pentingnya istirahat dan vulva Klien merasa nyaman bersih Pasien merasa mengerti dan pada klien untuk melakukan relaxaxi KLien mengerti mencoba melakukan relaxaxi distraksi dan dan untuk fisik dan tanda EVALUASI Klien tampak lelah/cape T mmHg N : 88 x/mnt R : 20 x/mnt : 110/80 PARAF

1.

18

2. Jam 09.00

Melakukan seka

Klien merasa nyaman segar dan

3. Jam 10.00

Memberikan penyuluhan tentang perawatan payudara

KLien mengerti dan ingin mencoba

Jam 10.30

4.

Memberikan penyuluhan perawatan bayi tentang

Klien mengerti

5.

Memberikan penyuluhan tentang alat kontrasepsi digunakan yang akan

Klien mengerti dan segera mengambil keputusan kontrasepsi alat untuk

19

CATATAN PERKEMBANGAN No Tanggal Catatan perkembangan 1 18-06-2003 S : Klien mengeluh pada daerah perineum O : Terdapat luka episiotomi yang berjenis medio viteral A : klien masuk tampak meringis P : Intervensi dilanjutkan 2 S : klien mengeluh hanya tidur bisa 3-4 jam O :Ibu sering menguap, dan mata merah A : klien tampak segar P : Intervensi dihentikan 3 S : klien mengeluh sakit pada daerah perineum O : Vulva kotor, terdapat lachea A : Vulva masih tampak basah P : Intervensi di lanjutkan 4 S A : klien mengeluh saklit pada saat beraktivitas : Pemenuhan ADL klien teratasi Paraf

O : klien tampak sulit berjalan, klien tampak tiduran P : Intervensi dihentikan 5 S : klien mengatakan kurang pengetahuan tentang

20

perwatyan bayi O : klien sering bertanya tentang perawatn bayi A : klien mengerti P : Intervensi dihentikan 6 S : klien belum dapat menentukan jenis kontrasepsi apa yang akan digunakan nanti O : klien mengtakan persepsi alat kontrasepsi apa yang akan digunakan A P : klien mengerti dan sdegera mengambil : Intervensi dihentikan keputusan tentang alat kontrasepsi

21