YAYASAN TAMIRIYAH MASJID SABIELIL MUTTAQIEN

MTs. SABIELIL MUTTAQIEN

JL. Tanah Wulan No. 16 Gambangan Maesan Bondowoso 68262

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama NIP Jabatan Unit Kerja Dengan ini menyatakan, Nama NIP Lama / NIP Baru Tempat Tanggal Lahir Pendidikan / Jurusan Unit Kerja Jabatan Alamat : Drs. MUHAMMAD SYUJAK :: Kepala Madrasah : MTs. Sabielil Muttaqien

: SUFIATI, S. Pd :: Jember, 12 Agustus 1984 : S1/ Pend. Bahasa Inggris : MTs. Sabielil Muttaqien : Wali Kelas VIII Pa : JL. Tanah Wulan No. 16 Gambangan Maesan Bondowoso

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru benar benar Mengajar Mata Pelajaran Bahasa Inggris selama 16 jam/minggu, dengan jumlah 4 Rombongan Belajar dan jumlah siswa yang diampu 117 siswa dengan rincian No
1

Mata Pelajaran Bahasa Inggris

JUMLAH

Kelas
VII & VIII

Jumlah Jam
16 16

Jumlah Rombel
4 5

Jumlah Siswa
117 117

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan diituntut di muka pengadilan.

Bondowoso, 22 Oktober 2012 Kepala MTs. Sabielil Muttaqien

Drs. MUHAMMAD SYUJAK