C ase

G A S T R O E N T E R IT IS
Case Ini Dibuat Untuk Melengkapi Persyaratan Kepanitraan Klinik Senior Di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Pirngadi Medan Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah Padang

Oleh, HENDRA EKO PUTRA ELVI SUKMA NIM. 94310035 NIM. 94310034

Pembimbing,

Dr. Hj. LILY EMSYAH, Sp.A

SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

Gastroenteritis

RSU Dr. Pirngadi Medan Januari 2003

G A S T R O E N T E R IT IS
PENDAHULUAN
Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan anak di Indonesia. Walaupun telah banyak hasil diperoleh dibidang penanggulangan diare tapi hingga kini diare masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada bayi dan balita di negara berkembang. Menurut survei kesehatan rumah tangga tahun 1986 angka kematian karena diare merupakan 12% diantara seluruh angka kematian kasar yang besarnya 7/1000 penduduk. Sekitar 15% penyebab kematian pada bayi dan 26% penyebab kematian anak balita disebabkan oleh diare. Angka ini merupakan angka yang tertinggi di antara semua penyebab kematian.

DEFINISI
Diare adalah keluarnya tinja berbentuk cair sebanyak 3 kali atau lebih dalam 20 jam pertama dengan temperatur rectal diatas 38C, kolik dan muntah-muntah. Sedangkan diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi dan anak yang sebelumnya nampak sehat dengan frekuensi 3 kali atau lebih per hari disertai perubahan tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah.

EPIDEMIOLOGI
Diare akut masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas bayi dan anak di berbagai negara yang sedang berkembang. Setiap tahun diperkirakan lebih dari 1 milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya. Penelitian WHO mendapatkan bahwa episode diare pada bayi dan balita berkisar antara 2 8 kali pertahun, bahkan tidak jarang di beberapa tempat sekitar 15 20% waktu 2

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

Gastroenteritis

hidup anak dihabiskan untuk diare. Sebagian besar diare berlangsung antara 2 5 hari, namun sekitar 3 20% berlangsung lebih dari 5 hari, bahkan dapat lebih daripada 2 minggu dan menjadi diare kronik. Cara penularan diare adalah melalui orafecal, melalui: 1) makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen, 2) kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat atau dikenal dengan 4 F yaitu food, feces, finger, flly. Faktor resiko terjadinya diare yang dapat meningkatkan transmisi enteropatogen adalah: 1) tidak cukup tersedianya air bersih, 2) tercemarnya air oleh tinja, 3) tidak ada/kurangnya sarana MCK (mandi, cuci, kakus), 4) hygiene perorangan dan lingkungan yang buruk, 5) cara penyimpanan dan penyediaan makanan yang tidak hygiene, 6) cara penyapihan bayi yang tidak baik (terlalu cepat disapih, terlalu cepat diberi susu botol, dan terlalu cepat diberi makanan padat. Sedangkan faktor resiko pada penjamu (host) yang dapat meningkatkan kerentanan penjamu terhadap enteropatogen di antaranya adalah malnutrisi, BBLR, immunodefisiensi/ immunodefresi, rendahnya kadar asam lambung, peningkatan motilitas usus, dan lain-lain. Di negara yang beriklim 4 musim, diare yang disebabkan oleh bakteri sering terjadi pada musim panas, dan yang disebabkan oleh virus di musim dingin. Di Indonesia diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan puncak kejadian pada pertengahan musim kemarau (Juli Agustus) sedangkan disebabkan oleh bakteri puncaknya pada pertengahan musim hujan (Januari Februari).

ETIOLOGI
Pada 25 tahun yang lalu penyebab diare sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini telah lebih dari 80% penyebabnya telah diketahui. Penyebab diare dapat digolongkan kembali ke dalam penyakit yang ditimbulkan adanya virus, bakteri dan parasit. Berdasar penyebab diare akut yang telah terbukti dapat menyebabkan diare pada manusia adalah sebagai berikut:

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

Gastroenteritis

I.

Golongan Bakteri 1. Aeromonas hidrophilia 2. Bacillus cereus 3. Campylobacter jejuni 4. Clostridium difficile 5. Clostridium perfringens 6. Escherichia coli 7. Salmonella spp. 8. Shigella spp. 9. Staphylococcus aureus 10. Vibrio cholera 11. Vibrio parahaemoliticus 12. Yersinia enterocolitica. 5. Calicivirus 6. Coronavirus 7. Minirotavirus 8. Virus bulat kecil 7. Faciolopsis buski 8. Sarcocystis suihominis 9. Trichuris trichiura 10. Candida spp. 11. Isospora belli.

II.

Golongan Virus 1. Adenovirus 2. Rotavirus 3. Virus norwolk 4. Astrovirus

III.

Golongan Parasit 1. Balantidium coli 2. Capillaria philippinensis 3. Cryptosporioiom 4. Entamoeba histoilitica 5. Giardia lamblia 6. Strongyloides stercoralis

PATOGENESIS
Berdasarkan penyebabnya diare, patogenesis timbulnya diare sangat berbeda-beda dan bervariasi dari satu penyebab ke penyebab lainnya, oleh karena itu di sini hanya akan dikemukakan secara garis besarnya saja. Patogenesis terjadinya diare oleh karena virus adalah sebagai berikut: virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan dan minuman, kemudian berkembang biak di dalam usus, setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti 4

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

Gastroenteritis

oleh sel dari bagian kripta yang belum matang, berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel-sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. Sebagai akibat lebih lanjut akan terjadi diare osmotik. Villi usus kemudian akan memendek sehingga kemampuan untuk menyerap dan mencerna makanan pun akan berkurang. Pada saat inilah biasanya diare mulai timbul, setelah itu sel retikulum akan melebar dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propia untuk mengatasi infeksi sampai terjadi penyembuhan. Patogenesis terjadinya diare oleh karena bakteri adalah sebagai berikut, bakteri masuk kedalam traktus digestivus, kemudian berkembang biak di dalam traktus digestivus tersebut, bakteri ini kemudian mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningktan aktivitas enzim adenil siklase (bila toksin bersifat tidak tahan panas disebut labile toxin = LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas disebut stabile toxin = ST). Sebagai akibat peningkatan enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP atau cGMP yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium dan air dari dalam sel ke lumen usus serta menghambat sekresi absorbsi natrium, klorida dan air dari lumen usus ke dalam sel, sehingga menyebabkan peninggian tekanan osmotik di dalam lumen usus (hiperosmolar), kemudian akan terjaadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan dalam lumen usus, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus besar (kolon). Bila kemampuan penyerapan kolon berkurang atau sekresi cairan melebihi kapasitas penyerapan kolon, maka akan terjadi diare.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

Gastroenteritis

6. GAMBARAN KLINIS
Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab :
Gejala Klinik Masa tunas Panas Mual & muntah Nyeri perut Nyeri kepala Lamanya sakit Sifat tinja : - Volume - Frekuensi - Konsistensi - Lendir/darah - Bau - Warna Leukosit Lain-lain sedang 5-10 kali/hari cair kuning hijau anoreksia sedikit > 10 kali/hari lembek sering +/merah - hijau + kejang +/sedikit sering lembek kadangkadang busuk banyak sering cair + sedikit sering lembek + tidak banyak terus menerus cair amis (khas) seperti air cucian beras +/Rotavirus 12 - 17 jam ++ sering tenesmus 5 - 7 hari Shigella 24- 48 jam ++ jarang Tenesmus, kram + > 7 hari Salmonella 6 - 72 jam ++ sering Tenesmus, kolik + 3 - 7 hari ETEC 6 - 72 jam + 2- 3 hari EIEC 6 - 72 jam ++ Tenesmus, kram variasi Cholera 48 - 72 jam sering kram 3 hari

kehijauan (-) berwarna merah-hijau + sepsis +/Meteorismus + infeksi sistemik

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

Gastroenteritis

Sedangkan gejala klinis yang timbul apabila penderita jatuh ke dalam dehidrasi adalah sebagai berikut :
Tanda dan Gejala Keadaan umum dan kondisi - Bayi dan anak kecil Haus, gelisah atau letargi tetapi iritabel mengantuk, lemas, ekstermitas dingin, berkeringat dan sianotik mungkin koma Dehidrasi Ringan Dehidrasi Sedang Dehidrasi Berat

haus, sadar, gelisah

- Anak lebih besar dan dewasa

haus, sadar, gelisah

biasanya sadar, gelisah, haus, sadar, merasa ekstermitas dingin, pusing pada berkeringat dan sianotik, kulit perubahan posisi jarii tangan dan kaki berkeriput, kejang otot cepat dan lemah dalam, mungkin cepat cekung lambat cekung kering kering berkurang dan warna tua normal- rendah 6-9% 60 - 90 ml/kg cepat, halus kadang-kadang tak teraba dalam dan cepat sangat cekung sangat lambat (< 2 detik) sangat cekung sangat kering sangat kering tidak ada urin untuk beberapa jam, kandung kencing kosong < 80 mmHg,mungkin tak terukur 10 % atau lebih 100 -110 ml/kg

Nadi radialis Pernapasan UUB Elastisitas kulit Mata Air mata Selaput lendir Pengeluaran urin

normal (frekuensi dan isi) normal normal pada pencubitan elastisitas kembali cepat normal ada lembab normal

TD sistolik % kehilangan BB Prakiraan kehilangan cairan

normal 4-5% 40 - 50 ml/kg

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

Gastroenteritis

DIAGNOSIS
Diagnosis pada pasien gastroenteritis ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Langkahlangkah dalam mendiagnosis sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. Anamnesis dan penimbangan berat badan Pemeriksaan fisik Pemeriksan laboratorium seperti : Feces rutin Darah rutin Urin rutin Pemeriksaan penunjang lain : Foto toraks EKG Kultur tinja maupun darah

Disamping itu perlu juga menentukan derajat dehidrasi (ringan, sedang,berat) dan menentukan penyakit penyerta kompilkasi diare.

KOMPLIKASI
Kompilkaasi yang timbul pada diare berupa : Hiponatremia, hipernatremia, hipokalemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, demam, kejang, hipoglikemia.

PENATALAKSANAAN
Pengobatan Diare tanpa Dehidrasi
Penderita diare ringan tanpa dehidrasi (diare tidak lebih dari 1x setiap 2 jam/lebih atau kurang dari 5 ml tinja/kgBB/jam) Harus segera diberikan cairan rumah tangga seperti larutan gula garam, larutan air tajin, kuah sayur-sayuran dan sebagianya

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

Gastroenteritis

Jumlah cairan yang diberikan ialah 100 ml/kgBB/hari setengahnya (50 ml/kgBB) diberikan dalam 4 jam dan sisanya ad libitum (sebanyak anak mau minum) atau secara kasar dapat diberikan setiap kali diare. Untuk anak < 1 tahun diberikan gelas (100 cc) cairan rumah tangga. Anak 1 5 tahun diberikan 1gelas ((200 cc). Anak besar/dewasa diberikan 2 gelas (400 cc). Apabila dengan pengobatan di atas diare makin berlanjut dan bertambah hebat dan

keadaan anak bertambah berat segera obati dengan pemberian oralit atau dirujuk ke RS/Puskesmas.

Pengobatan Diare dengan Dehidrasi Ringan Sedang

Apabila diare berlangsung > 4 kali sehari dan volume setiap kali BAB cukup banyak (25 100 ml/KgBB/hari) atau setiap jam lebih dari 2 kali maka penderita akan jatuh ke dalam dehidrasi ringan/sedang, maka harus segera diberikan cairan rehidrasi oral lengkap (oralit), seperti pada tabel. Bagan pengobatan dehidrasi ringan sedang: Jumlah oralit yang diberikan selama 4 6 jam (WHO, 1985) BB Umur Jumlah (ml) 3 5 7 2 4 6 8 10
Bulan 200-400 400-600 600-800

9 12 18

11 13 15 27 39 24 2 3 4 6 8 15
Tahun 800-1000 1000 - 2000

40

50

Dewasa 2000-4000

Jumlah cairan rehidrasi oral (CRO/oralit) yang diberikan tergantung pada penderita sendiri: Bila BB anak sebelumnya telah diketahui jumlah CRO yang harus diberikan ialah sebanyak 100 ml/kgBB dan habis dalam 3 jam. Bila penderita masih haus dan masih ingin minum terus diberi lagi. Bila dengan jumlah di atas kelopak mata menjadi bengkak, maka pemberian CRO harus dihentikan sementara dan beri air putih/air tawar. Dan bila edema kelopak mata sudah hilang CRO dapat diberikan lagi.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

Gastroenteritis

Bila penderita muntah, tunggu 10 menit dan kemudian beri sedikit demi sedikit tapi sering (frequent small drinking). Bila minuman per oral tidak dapat diberikan dapat melalui nasogastrik dengan jumlah cairan yang sama dengan kecepatan 20 ml/kgBB/jam. Selain CRO/oralit, ASI dan makanan sehari-hari yang tidak merangsang harus tetap diberikan setelah 3 jam dievaluasi.

Bila membaik dapat diberikan cairan rumat (maintenance) sbb: Bayi < 1 tahun diberikan oralit sebanyak 100 ml/ gelas setiap kali BAB. Anak balita 200 ml (1 gelas). Diatas 5 tahun 400 ml (2 gelas). Diatas 12 tahun dewasa 600 ml (3 gelas).

Pengobatan Diare dengan Dehidrasi Berat

Pengobatan terbaik ialah dengan pemberian cairan parenteral dan dibawa ke rumah sakit atau puskesmas. Sebelum penderita dibawa ke RS/puskesmas diberikan cairan rehidrasi oral ad libitum (250 ml/kgBB/hari). Cairan rehidrasi yang digunakan cairan Ringer Laktat/Parrow Glukosa AA. Caranya:
Umur (Berat) 0 - 2 th (3 - 10 kg) Jenis Cairan Cara Pemberian Ringer Laktat dengan Ana Oralit Oralit IV Per oral Jumlah Cairan 70 ml/kgBB Jadwal Pemberian Cairan 3 jam 3 jam 24 jam 4 jam (bila syok sebelumnya guyur sampai nadi teraba) Tiap jam Tiap jam 24 jam

Bila masih dehidrasi 40 ml/kgBB Seterusnya maintenance 10 ml/kgBB (ad Per oral libitum) IV 110 ml/kgBB

> 2 th (10 kg) Dewasa

Anak Dewasa

Ringer Laktat

Oralit Oralit Oralit

Bila masih dehidrasi 200 - 300 ml 500 - 750 ml Seterusnya maintenance Per oral 10 ml/kgBB (ad Per oral Per oral

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

10

Gastroenteritis

libitum)

9. DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4. 78. 5. Behrman RE. Voughan VC. Diare. Dalam Buku Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Vol I. Edisi ke-12. EGC. Jakarta. 1998; 420 25. Markum AH. Penyakit Radang Usus: Infeksi. Dalam Buku Ilmu Kesehatan Irwanto, et al. Diare Akut pada Anak. Dalam Ilmu Penyakit Anak. Salemba Daldiyono. Diare. Dalam Buku Gastroenterologi Hepatologi. CV Agung Mansyoer A, et al. Gastroenterologi Anak. Dalam Buku Kapita Selekta

Anak FK UI. Jakarta. 1991; 448 66. Medika. Jakarta. 2002; 73 91. Seto. Jakarta. 1990; 21 23. Kedokteran. Jilid II. Edisi III. Media Ausculapius FK UI. Jakarta. 2000; 470

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

11

Gastroenteritis

S T A T U S O R A N G S A K IT
ANAMNESA PRIBADI OS Nama Umur Jenis Kelamin Agama BB Masuk Alamat Tgl. Masuk RS : Nurcahyani : 1 tahun 2 bulan : Perempuan : Islam : 7,2 kg : JL. Karya Bakti No. 118, Medan : 1 Januari 2003

ANAMNESA MENGENAI ORANG TUA OS Bapak Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penyakit Perkawinan Alamat : M. Dodi : 28 tahun : SMA : Wiraswasta : : I Ibu Juraini 23 tahun SMP Ibu rumah tangga I

: JL. Karya Bakti No. 118, Medan

RIWAYAT KELAHIRAN OS Cara Lahir Tgl. Lahir Tempat Lahir Ditolong Oleh BB Lahir : Spontan, cukup bulan : 13 Oktober 2001 : Klinik Bersalin : Bidan : 3600 gr

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

12

Gastroenteritis

PBL

: Ibu tidak bisa ingat.

ANAMNESA PERKEMBANGAN FISIK 0 3 bulan : - Belajar mengangkat kepala - Mengikuti objek dengan matanya - Bereaksi terhadap suara atau bunyi - Mengenal ibunya dengan penglihatan, penciuman dan pendengaran 3 6 bulan : - Dapat duduk dengan dibantu - Berusaha menahan benda - Menaruh benda di mulut 6 9 bulan : - Dapat duduk tanpa dibantu - Dapat berjalan dengan cara merangkak - Mengeluarkan suara tanpa arti 9 12 bulan : - Berdiri sendiri tanpa dibantu - Berjalan dituntun - Berpartisipasi dalam permainan 12 bl sekarang : - Berjalan dengan mengeksplorasi rumah - Dapat mengatakan 5 10 kata. ANAMNESA MAKANAN 0 4 bulan 4 6 bulan 6 10 bulan 10 - 12 bulan : ASI semaunya : ASI semaunya + buah/biskuit 1 2 x sehari + bubur susu 2 3 x sehari : ASI semaunya + nasi tim 2 x sehari + Telor ayam 1 butir + buah/biskuit 2 x sekari. : ASI semaunya + nasi tim 2 x sehari + Telor ayam 1 butir + buah/biskuit 2 x sekari.

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

13

Gastroenteritis

RIWAYAT IMUNISASI 1. BCG 2. Polio 3. DPT 4. Campak 5. Hepatitis B : : 2 kali : : : -

RIWAYAT BERSAUDARA 1. Perempuan, umur 4 tahun 6 bulan 2. Perempuan, umur 2 tahun 6 bulan 2. Perempuan, umur 1 tahun 2 bulan : Sehat : Sehat : Os

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan Utama Telaah : Mencret : - Mencret dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk RSPM, frekwensi 4 kali sehari, warna kuning kehijauan, volume 2 sdm/kali mencret, isi air > ampas, lendir (+), darah (-). - Muntah dialami os 1 hari yang lalu, frekwensi 3 kali sekari, banyaknya gelas/x muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. - Demam (+) dialami os 2 minggu yang lalu, sifatnya naik turun, dan demam turun apabila os diberi obat penurun panas, mengigil (-), kejang (-). - Batuk (+) dialami os 2 minggu yang lalu, batuk berdahak dan disertai dengan sesak napas. - BAK (+) normal. RPT RPO : Tidak jelas. : Tidak jelas.
Hendra & Sukma

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

14

Gastroenteritis

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Praesent : Sedang/Sedang/Kurang : Kompos mentis : 128 x/menit, reguler : 40 x/menit reguler : 39 0C : 7,2 kg Anemis Ikterus Dispnoe Edema Ikterus : (-) : (-) : (+) : (-) : (-)

KU / KP / KG Sensorium Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Temperatur BB Masuk 2. Kepala Rambut Mata Hidung Telinga Mulut

Status Lokalisata Kulit : warna kulit kuning langsat.

: Pirang, tipis, tidak mudah dicabut. : RC (+) ki = ka, pupil isokor 3 mm ki = ka, konjungtiva palb. inf. pucat (-), cekung (+), air mata sedikit. : Pernafasan cuping hidung (+), sekret (-) : Tidak ada kelainan : Mukosa bibir dan mulut kering. Leher : Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-) Tonsil/faring : hiperemis (-)

Toraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris fusiformis, ketinggalan bernapas (-), retraksi (+) intercostal, suprasternal, epigartrium. : Stem Fremitus ki=ka. : Sonor seluruh lapangan paru kiri dan kanan : Ronchi basah (+) gelembung halus di lapangan tengah dan bawah paru kiri dan kanan. Abdomen

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

15

Gastroenteritis

Inspeksi Palpasi Perkusi

: : :

Gembung (-), distensi (-), gerakan usus (-). Soepel, turgor kulit agak lambat, hati dan lien tidak teraba. Tympani. Peristaltik usus (+) meningkat. : Perempuan, tidak ada kelainan.

Auskultasi : Ekstremitas:

Genitalia

Superior : Tidak ada kelainan. Inferior : Edema (-).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Hb LED Leukosit Hitung jenis Urine Feses : : : 10 gr% : 26 mm/jam : 8300 /mm3 : 2 / 0 / 1 / 78 / 17 / 2%

Tidak dilakukan pemeriksaan (keluarga menolak) Tidak dilakukan pemeriksaan (keluarga menolak)

DIAGNOSA KERJA Gastroenteritis + Dehidrasi Ringan Sedang + Bronkopneumonia PENATALAKSANAAN Bed rest IVFD Riner Laktat 135 gtt/menit mikro (4 jam I). Selanjutnya maintenance Inj. Cefotaxim 500 mg/12 jam/IV scin test dulu Pulvis Paracetamol 3 x 75 mg (jika demam) Diet bubur ayam 700 kkal dengan 15 gr protein

30 gtt/menit mikro

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

16

Gastroenteritis

USUL Urin rutin Feses rutin Kultur feses Foto thorax

PROGNOSA Baik FOLLOW UP OS Terlampir

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

17

Gastroenteritis

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr. Wb. Dengan rasa syukur dan hati lega, penulis telah selesai menyusun case ini guna memenuhi persyaratan Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan dengan judul Marasmus. Pada kesempatan ini tak lupa penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr. Dalan Keliat, Sp.A atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan serta dalam penyusunan case ini. Bahwasanya hasil usaha penyusunan case ini masih banyak kekurangannya, tidaklah mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis. Kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan penyusunan case lain dikemudian kesempatan. Harapan penulis semoga case ini dapat bermanfaat dalam menambah pengetahuan serta dapat menjadi arahan dalam mengimplementasikan penatalaksanaan Marasmus di masyarakat. Medan, Nopember 2002 Penulis

KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPM

Hendra & Sukma

18