FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI CALON PASKIBRAKA

PROVINSI BANTEN DAN NASIONAL

TINGKAT KABUPATEN TANGERANG

TAHUN 2013
Nomor Registrasi
(diisi oleh Panitia)

Tinggi Badan Berat Badan

Cm Kg

(diisi oleh Panitia) (diisi oleh Panitia)

1
a. b. c. Nama Sekolah Nama Lengkap Alamat Rumah

IDENTITAS PESERTA SELEKSI

L/P*

RT Kelurahan Kecamatan Provinsi No Telpon Rumah Email Tempat Lahir d. Agama No HP

RW Kode Pos

Tgl

Bulan

Tahun

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

e. Keterampilan

1 2 3 4 5

2
f. g. h. Nama Ayah Nama Ibu Alamat Rumah

IDENTITAS ORANG TUA / WALI

RT Kelurahan Kabupaten/Kota Provinsi i. j. k. No Telpon Rumah Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu No HP

RW Kode Pos

Tangerang,,...2013 Orang Tua / Wali

Photo 4x6

Calon Paskibraka

()

()

keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

* coret yang tidak perlu

ARAN SELEKSI CALON PASKIBRAKA

BANTEN DAN NASIONAL

TAHUN 2013
Nomor Registrasi

KABUPATEN TANGERANG

TITAS PESERTA SELEKSI

TITAS ORANG TUA / WALI