LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80 (No.

SE/117/80) NOMOR : 19/SE/117/80 TANGGAL : 7 JULI 1980 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH -----------------------------------------------------------------------------------NOMOR : /UN10.7/AK/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini 1. 2. 3. 4. 5. Nama NIP Pangkat, golongan ruang Jabatan : : S U M I N A R T I, SE.,M.AP : 19680507 200501 2 001 : Penata Muda TK.I Gol. III/b. : Ka. Sub. Bag. Akademik

Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya Malang Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6.

Nama Nomor Induk Mahasiswa

: NOVITA EKA SAPUTRI : 105070200131001

adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa : 7. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah : Jurusan Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya. 8. 9. Tingkat / Semester Pada tahun pelajaran : III/ Semester 5 : 2012/2013

dan bahwa wali anak tersebut adalah : 10. N a m a 11. N I P / N R P 12. Pangkat, golongan ruang 13. Instansi : SRI DJUWITAWATI, S.Pd : 19700216 200501 2 015 : Gol. III/c : SMAN 6 MADIUN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang, 3 Januari 2013 A.n. Kepala Tata Usaha. Ka. Sub. Bag. Akademik

SUMINARTI, SE.,M.AP NIP. 19680507 200501 2 001