Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

BAB II Bronkopneumonia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Disfungsi respon penyapihan ventilator 6. Resiko Aspirasi 7. PK : Syok Septik 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 9.
Hipertermia
B. Discharge Planning 1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut : a. Status pernafasan yang stabil b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat c. Kebutuhan obat yang stabil d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan 3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan 4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. penjelasan tentang penyakit b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan d. kebutuhan bayi sehat e. kapan harus memanggil dokter f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan i. pencegahan infeksi j. pentingnya daerah bebas rokok k. aktivitas perkembangan yang tepat l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. 3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang

dibutuhkan bayi dan keluarga
N o 1
Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :
Tujuan dan criteria Hasil

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
NIC :
Airway su
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
Pastik Ausk
Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Inform
suction
Minta Berika
suction
memfa Gunak Anjurk setelah Monito Ajarka Hentik menun
Faktor-faktor yang berhubungan:
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Airway Ma Buka
thrust
Posisik Identif
nafas Pasan Lakuka Keluar Ausku Lakuka Berika Berika Atur
Monito 2
Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis
keseim
NOC : NIC : Respiratory status : Ventilation Airway Ma Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Buka Kriteria Hasil : thrust Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Posisik nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Identif
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
nafas Pasan Lakuka Keluar Ausku Lakuka Berika Berika Atur keseim Monito
Terapi Ok Bersih Pertah Atur pe Monito Pertah Onser Monito
Vital sign Mo Ca Mo
Au Mo
be
set Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo me Ide
NOC : NIC : Respiratory Status : Gas exchange Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam Airway Ma Respiratory Status : ventilation oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di Vital Sign Status Buka dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : thrust Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Posisik Batasan karakteristik : dan oksigenasi yang adekuat Identif Gangguan penglihatan Memelihara kebersihan paru paru dan nafas Penurunan CO2 bebas dari tanda tanda distress Pasan Takikardi pernafasan Lakuka Hiperkapnia Mendemonstrasikan batuk efektif dan Keluar Keletihan suara nafas yang bersih, tidak ada somnolen Ausku sianosis dan dyspneu (mampu Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas Lakuka Hypoxia Berika dengan mudah, tidak ada pursed lips) kebingungan Barika Tanda tanda vital dalam rentang normal Dyspnoe Atur
Gangguan Pertukaran gas nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar
Monito
keseim
Respirator
Monito
respira Catat pengg suprac Monito Monito hiperv Catat l Monito parado Ausku adany Tentuk crakles auskul menge
Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
NIC :
Teaching :
1. Berika
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
tentan
2. Jelask
ini ber cara y 3. Gamb
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan

kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
penya
4. Gamb 5. Identif
tepat
6. Sediak
denga 7. Hindar 8. Sediak pasien 9. Diskus diperlu akan d 10. Diskus 11. Dukun menda atau d 12. Eksplo denga 13. Rujuk denga 14. Instruk melap denga
Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. Batasan karakteristik: 1. Berat a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. Pernafasan abdomen paradoks f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas. g. Sianosis h. Penurunan tingkat kesadaran i. Nafas dangkal. 2. Sedang a. TD sedikit meningkat <20mmHg b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
NOC : NIC : Respiratory Status : Gas Exchage Mechanica Respiratory Status : Ventilatory Monito Vital Sign Monito Kriteria Hasil : Lakuka Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Monitr
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Monito Gunak Hentik
inspira
sebelu Tingka
Mechanica Monitr Pastik
dilepas Monito Suktio Konsu Gunak
Airway ma Buka
thrust Posisik
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. Pucat, sianosis e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar 3. Ringan a. hangat b. kegelisahan, kelelahan c. tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. tidak berdaya c. cemas, putus asa, takut d. defisit pengetahuan e. penurunan motivasi f. penurunan harga diri Situasional a. episode masalah tidak terkontrol b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. nutrisi yang tidak adekuat b. gangguan pola tidur c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. bersihan jalan nafas tidak efektif
Identif
nafas Pasan Lakuka Keluar Ausku Lakuka Berika Berika
Atur keseim Monito
Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : - peningkatan tekanan dalam lambung - selang makanan - situasi yang menghambat - elevasi tubuh bagian atas - penurunan tingkat kesadaran - adanya tracheostomy atau selang endotracheal - keperluan pengobatan - adanya kawat pada rahang - peningkatan residu lambung - menurunnya fungsi sfingter esofagus - gangguan menelan - NGT
NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status Kriteria Hasil : Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
NIC:
Aspiration
Mo
kem Mo Pe La Ce Hin Po Ha Na
Operasi/trauma wajah, mulut, leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung
PK : Syok Septik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik
a. Pantau b. Kolabo
intrave kultur/ tes ser
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC : Fever treat Mon Mon Mon Mon Mon Mon Mon Beri Beri
Selim Laku Beri Kom Ting Beri
dem
men
Temperatu Mon Ren Mon Mon Mon Ting Selim
keha Ajar pana Disk kem Beri pena Ajar dipe Beri
Vital sign Mo Ca Mo
Au Mo
be
set Mo Mo Mo Mo Mo Mo
Mo ya Ide
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC : Nutrition M Kaji ad Kolabo
Anjurk Anjurk
kalori d
Berika Yakink
untuk
vitamin
Berika
Ajarka
denga
harian Monito Berika Kaji k yang d
Nutrition M BB pa Monito Monito Monito Monito Jadwa
makan
Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monito Monito Monito Monito Monito Monito Monito Monito konjun Monito Catat dan ca Catat j
10
BAB II Dengue Syok Syndrome
1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Defisit Volume Cairan 3. Kelebihan Volume Cairan 4. Nyeri 5. Hipertermia 6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 7. Resiko infeksi 8. Kurang pengetahuan
9. Discharge Planning 10. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping 11. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala 12. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No
Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: NIC : Fluid balance Fluid management Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Timbang popok/pembalut jika diperlukan Intake Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles),
NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung
NIC : Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema
kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk kalori harian
Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
eliminaSi seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
3
Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
NIC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
sebelum pemberian obat frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasipemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil demam
terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu tubuh
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
vitamin C kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
makan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
NOC : NIC : Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Jumlah leukosit dalam batas normal alat Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu sesuai dengan petunjuk umum
respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II Glomerulonefritis
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus 3. Intoleransi aktivitas b/d fatigue 4. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein 6. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
a. Discharge Planning 7. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya 8. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah 9. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis
untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur
10. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan
kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
11. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No 1
Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan b/d perubahan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : Electrolit and acid base balance mekanisme regulasi, peningkatan Fluid balance permeabilitas dinding glomerolus. Hydration Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : anaskara - Berat badan meningkat pada waktu yang Bunyi nafas bersih, tidak ada singkat dyspneu/ortopneu - Asupan berlebihan dibanding output Terbebas dari distensi vena - Tekanan darah berubah, tekanan arteri jugularis, reflek hepatojugular (+) pulmonalis berubah, peningkatan CVP Memelihara tekanan vena sentral, - Distensi vena jugularis tekanan kapiler paru, output - Perubahan pada pola nafas, jantung dan vital sign dalam batas
NIC : Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
kalori harian
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan
Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs Kriteria Hasil :
NIC : Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
aktivitas
Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
dalammerencanakan progran terapi yang tepat. mampu dilakukan
terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
tertekan sekali
longgar
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
NIC : Nutrition Management
diit, dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi
Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
dan cavitas oral. konjungtiva
Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
NOC : NIC : Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Coping Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku Kriteria Hasil : pasien Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan mengungkapkan gejala cemas selama prosedur Mengidentifikasi, mengungkapkan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut mengontol cemas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan Vital sign dalam batas normal prognosis Postur tubuh, ekspresi wajah, Dorong keluarga untuk menemani anak bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II Diabetes Mellitus
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit Volume Cairan 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Resiko Infeksi 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Cemas 6. Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan. 2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan 3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai 4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine 5. Perencanaan diit, buat jadwal 6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik 7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul 9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
No
Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun
Itujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: NIC : Fluid balance Fluid management Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Timbang popok/pembalut jika diperlukan Intake Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Mempertahankan urine output sesuai nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vital sign HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake Tekanan darah, nadi, suhu tubuh kalori harian dalam batas normal Kolaborasikan pemberian cairan IV Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Monitor status nutrisi Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan cairan IV pada suhu ruangan mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong masukan oral
Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
yang berlebihan
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24
NOC : NIC : Respiratory status : Ventilation Airway Management Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Kriteria Hasil : thrust bila perlu Mendemonstrasikan batuk efektif dan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten
- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat

istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital
Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
berdiri
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk
NOC : NIC : Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi
pasien
menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 6 NOC : Kowlwdge : disease process Definisi : Kowledge : health Behavior Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : sehubungan dengan topic spesifik. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya kondisi, prognosis dan program masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, dijelaskan secara benar interpretasi terhadap informasi yang salah, Pasien dan keluarga mampu kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak menjelaskan kembali apa yang mengetahui sumber-sumber informasi. dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Kurang pengetahuan
tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
BAB II Gagal Jantung
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. 3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. 4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal.
6. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang
permanen.
7. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
8. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
a. Discharge Planning 9. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
10. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya 11. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No 1
Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
Intervensi
NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Kriteria Hasil: Tanda Vital dalam rentang normal Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) kelelahan Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran
NIC : Cardiac Care Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan
jantung putput
Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
NOC : Circulation status
NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal - Perubahan tekanan darah di luar batas parameter - Hematuria - Oliguri/anuria - Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal - Secara usus hipoaktif atau tidak ada - Nausea - Distensi abdomen - Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral - Edema - Tanda Homan positif - Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) - Denyut nadi lemah atau tidak ada - Diskolorisasi kulit - Perubahan suhu kulit - Perubahan sensasi - Kebiru-biruan - Perubahan tekanan darah di ekstremitas - Bruit - Terlambat sembuh - Pulsasi arterial berkurang
Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Cerebral
Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki
Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar - Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter - Penggunaan otot pernafasan tambahan - Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) - Abnormal gas darah arteri - Perasaan Impending Doom (Takdir terancam) - Bronkospasme - Dyspnea - Aritmia - Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus - Exchange problems - Aliran vena terputus - Hipoventilasi - Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri
Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : paru, hipertensi pulmonal, penurunan Respiratory Status : Gas exchange perifer yang mengakibatkan asidosis Respiratory Status : ventilation laktat dan penurunan curah jantung. Vital Sign Status Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun
NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 thrust bila perlu
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi

dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Respiratory Monitoring Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha Catat
respirasi pergerakan dada,amati kesimetrisan,
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar
penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Monitro IV line Pertahankanjalan nafas paten Monitor AGD, tingkat elektrolit Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) Monitor adanya tanda tanda gagal nafas Monitor pola respirasi Lakukan terapi oksigen Monitor status neurologi Tingkatkan oral hygiene
NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Kriteria Hasil:
NIC : Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion - Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII - Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
eliminaSi seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas 6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit
NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengurangi takut prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan selama prosedur pasien
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
NIC : Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan :
darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
dalammerencanakan progran terapi yang tepat. mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II Anemia
1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia 3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik 4. Resiko infeksi 5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
2. Discharge Planning 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi 2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. pantau respon terapeutik anak b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. masuk kembali ke sekolah b. Kelompok orang tua c. Kelompok anak dansaudara kandungnya d. Nasehat keuangan
N o 1
Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan
Intervensi
NOC : Circulation status konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen Tissue Prefusion : cerebral berkurang Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi
NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan
NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi vitamin C kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan harian. dengan ahli gizi)
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
NOC :
NIC :
Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi
NOC : Immune Status Risk control
NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan Menunjukkan perilaku hidup sehat Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kandung kencing sesuai dengan petunjuk umum
Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
tertekan sekali
BAB II Asma
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme 2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
B. Discharge Planning 1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar 2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah 3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb 4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul 5. Ajarkanpenggunaan nebulizer 6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian. 7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress 8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas 9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
N Diagnosa keperawatan o 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d

bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :
Tujuan Dan Krietria Hasil

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
Intervensi NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan Pasang mayo bila perlu
nafas buatan thrust bila perlu

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
- Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
pursed lips)
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,

perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC : NIC : Respiratory Status : Gas exchange Airway Management Respiratory Status : ventilation Gangguan pertukaran gas b/d kongesti Vital Sign Status Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil : thrust bila perlu perifer yang mengakibatkan asidosis laktat Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan penurunan curah jantung. dan oksigenasi yang adekuat Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan Memelihara kebersihan paru paru dan nafas buatan Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam bebas dari tanda tanda distress Pasang mayo bila perlu oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di pernafasan Lakukan fisioterapi dada jika perlu dalam membran kapiler alveoli Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi.
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
dan cavitas oral.
BAB II Hipertensi
1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia
miokard
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 4. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral 5. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
a. Discharge Planning 1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : b. penjelasan menganai hipertensi c. pengobatan d. batasan diet dan pengendalian berat badan e. masukan garam f. latihan
N o 1
Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : jantung b/d peningkatan afterload, Cardiac Pump effectiveness vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas Circulation Status ventrikuler, iskemia miokard Vital Sign Status
NIC : Cardiac Care Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi
Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
eliminaSi seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
NOC : Energy conservation
NIC : Activity Therapy
oksigen. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan :
Activity tolerance Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
mampu dilakukan dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi dengan kebutuhan
NOC : NIC : Pain Level, Pain Management Pain control, Comfort level Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Kriteria Hasil : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Mampu mengontrol nyeri (tahu dan faktor presipitasi penyebab nyeri, mampu Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan menggunakan tehnik nonfarmakologi Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk untuk mengurangi nyeri, mencari mengetahui pengalaman nyeri pasien
kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
analgesik ketika pemberian lebih dari satu beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan frekuensi sebelum pemberian obat
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : - Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria - BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal - Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) - Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) - Tingkat aktivitas yang menetap - Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
nyeri secara teratur
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
NIC : Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara

intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan harian. dengan ahli gizi)
Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan Ajarkan pemilihan makanan
BAB II Meningoencephalitis
1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah 6. Nyeri akut b/d proses infeksi 7. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 8. Resiko trauma b/d kejang 9. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.
N o
Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC
mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal
NOC : NIC : Pain Level, Pain Management pain control, comfort level Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Kriteria Hasil : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Mampu mengontrol nyeri (tahu dan faktor presipitasi penyebab nyeri, mampu Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan menggunakan tehnik nonfarmakologi Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk untuk mengurangi nyeri, mencari mengetahui pengalaman nyeri pasien bantuan) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau dengan menggunakan manajemen Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
sebelum pemberian obat frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Definisi : Self care : ADLs Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan Transfer performance fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih Kriteria Hasil : ekstremitas Klien meningkat dalam aktivitas Batasan karakteristik : fisik - Postur tubuh yang tidak stabil selama Mengerti tujuan dari peningkatan melakukan kegiatan rutin harian mobilitas - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan Memverbalisasikan perasaan keterampilan motorik kasar dalam meningkatkan kekuatan dan - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan kemampuan berpindah keterampilan motorik halus Memperagakan penggunaan alat - Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak Bantu untuk mobilisasi (walker) - Keterbatasan ROM - Kesulitan berbalik (belok) - Perubahan gaya berjalan (Misal :
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor
NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
respon pasien saat latihan ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Faktor yang berhubungan : - Pengobatan - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang
NOC :
NIC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
NOC : Immune Status Risk control
NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan Menunjukkan perilaku hidup sehat Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
BAB II Penurunan Kesadaran

Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah 3. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran 4. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
N o
Diagnosa keperawatan Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : Peningkatan tekanan dalam lambung Selang makanan
Intervensi
NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Kriteria Hasil : Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas bersih
NIC: Aspiration precaution Monitor tingkat kesadaran,
reflek
batuk
dan
kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian
Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal Keperluan pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah, mulut, leher Batuk, gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : ketidaksadaran Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor resiko : Eksternal - Mode transpor atau cara perpindahan - Manusia atau penyedia pelayanan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Klien terbebas Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dari cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan Klien mampu riwayat penyakit terdahulu pasien menjelaskan cara/metode Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya untukmencegah injury/cedera memindahkan perabotan) Klien mampu Memasang side rail tempat tidur menjelaskan factor resiko dari Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih lingkungan/perilaku personal Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah Mampumemodifi dijangkau pasien. kasi gaya hidup untukmencegah injury Membatasi pengunjung
Internal
kesehatan (contoh : agen nosokomial) Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :
NIC :
Self Care assistance : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk

kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
mandiri.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
BAB II BBLR
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk 3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb 5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas 6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin 7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh 8. PK : Hipoglikemia
N o
Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring
Intervensi
NOC : NIC : Respiratory status : Ventilation Airway Management Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Kriteria Hasil : thrust bila perlu Mendemonstrasikan batuk efektif dan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
berdiri
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang 2

belakang Imaturitas Neurologis NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :
NIC : Airway suction

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan thrust bila perlu
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko: Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas
NOC : Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection
NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu) Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
NOC :
NIC :
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi
Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan dengan ahli gizi) untuk mencegah konstipasi vitamin C kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
NOC : Breastfeeding Estabilshment : infant Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil : Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui
NIC : Breastfeeding assistance Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin Monitor kemampuan bayi untuk menghisap Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
(maksimal 2 jam setelah lahir )
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu Monitor integritas kulit sekitar putting Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu Monitor peningkatan pengisian ASI Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC : Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru
setelah aktivitas berdiri
Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
NOC : NIC : Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan Menunjukkan perilaku hidup sehat Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
alat sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung
Penyakit kronik
Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi
Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk) Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
BAB II Hiperbilirubinemia
Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare. 3. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi 4. Diare b/d efek fototerapi 5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema. 6. PK : Asidosis
Discharge Planning 7. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh 8. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap
diteruskan pemberiannya.
9. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat 10. jelaskan untukpemberian imunisasi 11. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
N o
Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
Intervensi
NOC: NIC : Fluid balance Fluid management Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Timbang popok/pembalut jika diperlukan Intake Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Mempertahankan urine output sesuai nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vital sign HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake Tekanan darah, nadi, suhu tubuh kalori harian dalam batas normal Kolaborasikan pemberian cairan IV Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Monitor status nutrisi Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan cairan IV pada suhu ruangan mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong masukan oral
Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
yang berlebihan
Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation (efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil : Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma
Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge
peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas
Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
dehidrasi pakaian yang tidak tepat
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah Monitor kualitas dari nadi
aktivitas
Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Diare b/d efek fototerapi
NOC: NIC : Bowel elimination Diarhea Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap Fluid Balance gastrointestinal Hydration Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Electrolyte and Acid base Balance Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, Kriteria Hasil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Feses berbentuk, BAB sehari sekali Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare iritasi Observasi turgor kulit secara rutin Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi Mempertahankan turgor kulit
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman
Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil :
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
tertekan sekali
PK : Asidosis
Asidosis Metabolik 1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik a. pernafasan cepat danlambat b. sakit kepala c. mual dan muntah d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah
rendah e. perubahan tingkah laku, mengantuk f. kalsium serum meningkat g. klorida serum meningkat h. penurunan HCO3 2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan

ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. Untuk asidosis Respiratorik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a. takikardi b. disritmia c. berkeringat d. mual/muntah e. gelisah f. dyspneu g. peningkatan usaha nafas h. penurunan frekuensi pernafasan i. peningkatan PCO2 j. peningkatan kalsium serum k. penurunan natrium klorida 2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas dalam b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
BAB II Asfiksia Neonatorum
i.
Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan 5. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
N o
Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring
Intervensi
NOC : Airway Management Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Vital sign Status thrust bila perlu Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan
tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau Auskultasi TD
berdiri pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer
Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency
Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
NOC : Nutrition Management Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Nutritional Status : nutrient Intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Kriteria Hasil : vitamin C Adanya peningkatan berat badan Berikan substansi gula sesuai dengan tujuan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi untuk mencegah konstipasi badan Berikan makanan yang terpilih ( sudah Mampumengidentifikasi kebutuhan dikonsultasikan dengan ahli gizi) nutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan Tidk ada tanda tanda malnutrisi makanan harian. Menunjukkan peningkatan fungsi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori pengecapan dari menelan Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang berarti
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
dilakukan
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC : Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu kemungkinan efek negatif dari kedinginan panas
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
BAB II AIDS
Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi 3. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan 5. Diare b/d proses pemyakit
Discharge Planning 6. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi 7. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping 8. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
N o
Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
Intervensi
NOC : Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energy Kriteria Hasil : Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan
NIC : Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
secara berlebihan keterbatasan aktivitas
Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien NOC : Pain Management Pain Level, Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi Mampu mengontrol nyeri (tahu Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan penyebab nyeri, mampu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk menggunakan tehnik nonfarmakologi mengetahui pengalaman nyeri pasien untuk mengurangi nyeri, mencari Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri bantuan) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri menemukan dukungan Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri nyeri berkurang Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non Tanda vital dalam rentang normal
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
analgesik ketika pemberian lebih dari satu beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
frekuensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut
NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan
Diare b/d proses pemyakit
NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance
NIC : Diarhea Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil : Feses berbentuk, BAB sehari sekalitiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman
BAB II Diare
i. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 3. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 5. Cemas b/d perubahan status kesehatan
i.
Discharge Planning
6. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit). 7. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering 8. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
N o
Diagnosa keperawatan
Intervensi
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
NOC: NIC : Fluid balance Fluid management Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Timbang popok/pembalut jika diperlukan Intake Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Mempertahankan urine output sesuai nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vital sign HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake Tekanan darah, nadi, suhu tubuh kalori harian dalam batas normal Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Monitor status nutrisi
Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal
Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) untuk mencegah konstipasi vitamin C kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan harian.
Cemas b/d perubahan status kesehatan

Definisi :
NOC : Anxiety control Coping
NIC :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Impulse control ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Klien mampu mengidentifikasi dan diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Mengidentifikasi, mengungkapkan ini merupakan peringatan adanya ancaman yang dan menunjukkan tehnik untuk akan datang dan memungkinkan individu untuk mengontol cemas mengambil langkah untuk menyetujui terhadap Vital sign dalam batas normal tindakan Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas Gelisah menunjukkan berkurangnya Insomnia kecemasan Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II Febris/demam
i. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Hipertemia b/d proses penyakit 3. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme 4. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
i.
Discharge Planning 5. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat 6. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu 7. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi 8. Instruksikan untuk kontrol ulang 9. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
N o
Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
Intervensi
NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR
serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil demam
Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah 2
Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) Klien Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai terbebas dari cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan Klien riwayat penyakit terdahulu pasien mampu menjelaskan cara/metode Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya untukmencegah injury/cedera memindahkan perabotan) Klien mampu menjelaskan factor resiko dari Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih lingkungan/perilaku personal Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah Mampume dijangkau pasien. modifikasi gaya hidup untukmencegah Membatasi pengunjung injury Menggunak Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. an fasilitas kesehatan yang ada Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Memindahkan
barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid management Fluid balance Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake HT normal kalori harian Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Lakukan terapi IV dalam batas normal Monitor status nutrisi Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan cairan IV pada suhu ruangan mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong masukan oral yang berlebihan Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
meburuk
BAB II Vomitus
i. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 3. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi 4. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia 5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic 6. Cemas b/d perubahan status kesehatan
N o
Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus
Intervensi
NOC: Fluid management Fluid balance Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake HT normal kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil :
NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka Monitor adanya paretese
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 4
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan :
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika

ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Membranes longgar Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Menunjukkan pemahaman dalam
Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
tertekan
Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur pasien
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II CytoMegaloVirus
Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit 3. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan
nafsu makan.
5. Nyeri akut b/d proses penyakit 6. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit
Discharge Planning 7. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak) Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat 8. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang Kuatkan informasi tentang virus Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
N o
Intervensi
Resiko penyebaran infeksi NOC : NIC : b/d penurunan system imun, Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) aspek kronis penyakit. Knowledge : Infection Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi control Definisi : Peningkatan resiko Batasi pengunjung bila perlu Risk control masuknya organisme patogen Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung Kriteria Hasil : meninggalkan pasien Klien bebas dari tanda Faktor-faktor resiko : Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan dan gejala infeksi - Prosedur Infasif Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Mendeskripsikan - Ketidakcukupan pengetahuan proses penularan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung untuk menghindari paparan penyakit, factor yang Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat patogen
Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum mempengaruhi penularan serta Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi penatalaksanaannya, Berikan terapi antibiotik bila perlu Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal infeksi Jumlah leukosit dalam Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi batas normal Menunjukkan perilaku Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular hidup sehat Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NOC : Respiratory status : Respiratory status : Airway Kriteria Hasil :
patency Vital sign Status Ventilation
Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik :
NIC : Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anteriorposterior Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vital
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding 3

dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
berat badan yang berarti
Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : Pain Management Pain Level, Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Definisi : Comfort level kualitas dan faktor presipitasi Sensori yang tidak menyenangkan Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan dan pengalaman emosional yang Mampu mengontrol Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien muncul secara aktual atau potensial nyeri (tahu penyebab Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri kerusakan jaringan atau nyeri, mampu Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau menggambarkan adanya kerusakan menggunakan tehnik Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): nonfarmakologi untuk lampau serangan mendadak atau pelan mengurangi nyeri, Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi mencari bantuan) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan dengan akhir yang dapat diprediksi Melaporkan bahwa kebisingan dan dengan durasi kurang dari 6 nyeri berkurang Kurangi faktor presipitasi nyeri bulan. dengan menggunakan Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) manajemen nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Batasan karakteristik : Mampu mengenali Ajarkan tentang teknik non farmakologi - Laporan secara verbal atau nyeri (skala, Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri non verbal intensitas, frekuensi Evaluasi keefektifan kontrol nyeri - Fakta dari observasi dan tanda nyeri) Tingkatkan istirahat - Posisi antalgic untuk Menyatakan rasa Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil menghindari nyeri nyaman setelah nyeri Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri - Gerakan melindungi berkurang - Tingkah laku berhati-hati Tanda vital dalam Analgesic Administration - Muka topeng rentang normal Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat - Gangguan tidur (mata sayu, Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Nyeri akut b/d proses penyakit
tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Kurang pengetahuan NOC : mengenai penularan, Kowlwdge : disease penanganan dan perjalanan process penyakit. Kowledge : health
NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II Thypoid
1. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa 3. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh 4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang
berlebihan akibat diare.
5. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus 6. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus, 7. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
i.
Discharge Planning 8. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak 9. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping 10. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut 11. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
N o
Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme
Intervensi
NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasi pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
cairan intravena sesuai program demam
aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
panas kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan tubuh
Berikan anti piretik jika perlu
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif
NOC: Fluid management Fluid balance Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake HT normal kalori harian Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Lakukan terapi IV dalam batas normal Monitor status nutrisi Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan cairan IV pada suhu ruangan mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong masukan oral yang berlebihan Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
- Kegagalan mekanisme pengaturan 3

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang Nutritional Status : food and Fluid akibat mual, muntah, anoreksia, atau Intake output yang berlebihan akibat diare. Kriteria Hasil : Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
makan
Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
NOC: NIC : Bowel elimination Diarhea Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap Fluid Balance gastrointestinal Hydration Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Electrolyte and Acid base Balance Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, Kriteria Hasil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Feses berbentuk, BAB sehari sekali Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare iritasi Observasi turgor kulit secara rutin Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi Mempertahankan turgor kulit Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
NOC: Knowlwdge : personel safety Safety behavior : falls Prevention
NIC : Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior : Falls Occurance Safety behavior : Physical injury
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: proses peradangan pada dinding usus Bowel elimination halus, Hydration
NIC: Constipation/ Impaction Management Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Kriteria Hasil : Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume Mempertahankan bentuk feses lunak Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap konstipasi pasien Mengidentifikasi indicator untuk Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi mencegah konstipasi
Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif
BAB II Pneumonia
i.
Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas 3. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam 4. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory 5. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
i.
Discharge Planning 6. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya b. efek samping c. respon anak 7. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya a. hindari pemajanan kontak infeksius b. ikuti jadwal imunisasi
N o
Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency
Intervensi
NIC : Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning suctioning.
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 thrust bila perlu
Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
NOC: Fluid balance Hydration
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC : Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
dalammerencanakan progran terapi yang tepat. mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitas o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan :
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
luang kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
kursi roda, krek
Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Gaya hidup yang dipertahankan.
dengan kebutuhan
Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien aktivitas
Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan

kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
secara benar
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
kemajuan pasien dengan cara yang tepat diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat dengan cara yang tepat tepat penyakit, dengan cara yang tepat
BAB II Idiopatik Trombo Purpura (ITP)
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder 2. Resiko infeksi b/d imunosupresi 3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan. 4. PK : Anemia
a. Discharge Planning 3. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat a. waktu dan rute pemberian b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 4. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia,
ekimosis, darah dalam urine atau feses dan sakit kepala
5. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA
N o
Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
Intervensi
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) Klien terbebas dari cedera Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Klien mampu menjelaskan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan cara/metode untukmencegah riwayat penyakit terdahulu pasien injury/cedera Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya Klien mampu menjelaskan factor memindahkan perabotan) resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. yang ada Membatasi pengunjung Mampu mengenali perubahan status Memberikan penerangan yang cukup kesehatan Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik
NOC : NIC : Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Jumlah leukosit dalam batas normal alat Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan untuk mencegah konstipasi vitamin C kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. kemerahan, panas, drainase
Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Nutrition Monitoring
4
PK : Anemia
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan
1. Pantau tanda dan gejala anemia Adanya letargi Adanya kelemahan Keletihan Peningkatan pucat Dyspneu saat melakukan aktivitas 2. Monitor kadar Hb 3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
BAB II Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret 3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat 5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi 6. Nyeri akut b/d agen injury
B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping. 2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap 3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
N o
Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
Intervensi
NOC : NIC : Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien infeksi Mendeskripsikan proses Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan penyakit, factor yang Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan mempengaruhi penularan serta Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
dengan petunjuk umum
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency
NIC : Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Batasan Karakteristik :
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. kateter dikeluarkan dari nasotrakeal suksion nasotrakeal
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam elastisitas, temperatur, hidrasi, sekali pigmentasi) Monitor kulit akan adanya kemerahan Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Perfusi jaringan baik tertekan Menunjukkan pemahaman Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien dalam proses perbaikan kulit Monitor status nutrisi pasien dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NOC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Nutritional Status : food and Fluid Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori Intake dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C sesuai dengan tujuan Berikan substansi gula Berat badan ideal sesuai dengan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk tinggi badan mencegah konstipasi Mampu mengidentifikasi kebutuhan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan nutrisi dengan ahli gizi) Tidak ada tanda tanda malnutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan Tidak terjadi penurunan berat harian. badan yang berarti Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal
makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
tentang proses penyakit yang spesifik berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
kemajuan pasien dengan cara yang tepat untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat cara yang tepat
Nyeri akut b/d agen injury Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
NOC : Pain Management Pain Level, Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Comfort level lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor Kriteria Hasil : presipitasi Mampu mengontrol nyeri (tahu Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan penyebab nyeri, mampu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
sebelum pemberian obat
analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping) analgesik pertama kali
BAB II Atresia Anii
i.
Masalah yang lazim muncul pada klien
2. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna 3. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit 4. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi 5. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan 6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan 7. Resiko infeksi b/d pembedahan 8. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
B. Discharge Planning Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas) Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang
N o
Intervensi
Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : anak yang tidak sempurna Anxiety control Definisi : Impulse control Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Klien mampu mengidentifikasi dan respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak mengungkapkan gejala cemas diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Mengidentifikasi, mengungkapkan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal dan menunjukkan tehnik untuk ini merupakan peringatan adanya ancaman yang mengontol cemas akan datang dan memungkinkan individu untuk Vital sign dalam batas normal mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas Gelisah menunjukkan berkurangnya Insomnia kecemasan Resah Ketakutan
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan mengurangi takut selama prosedur pasien
Coping
Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan NOC: NIC : Bowel Continence Bowel Inkontinence care Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari Bowel Elimination inkontimemsia fekal Kriteria Hasil : Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan BAB teratur, mulai dari setiap hari Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada sampai 3-5 hari pasien/keluarga Defekasi lunak, feses berbentuk Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan Penurunan insiden inkontinensia usus Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
bersama pasien feses Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan. ketakutan, persepsi kecemasan
Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
Bowel Training Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien

yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan 3
Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi, elastisitas, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua temperatur, hidrasi, pigmentasi) jam sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah Menunjukkan pemahaman dalam yang tertekan proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien berulang pasien dengan sabun dan air hangat Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : rumah dan pembedahan. Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
tentang proses penyakit yang spesifik ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk

melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan Nutritional Status : food and Fluid mencerna makanan Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
makan
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder
NOC : NIC : Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Jumlah leukosit dalam batas normal alat Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus
NOC: Fluid balance Fluid management Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Timbang popok/pembalut jika diperlukan Intake Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Mempertahankan urine output sesuai nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vital sign HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
BAB II Megakolon Kongenital

A. Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah 1. Cemas b/d krisis situasional 2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus Pasca Bedah 1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif
i. Discharge Planning
5. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini: Stenosis dan konstriksi Inkontinensia Pengosongan usus yang tidak adekuat 6. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak Persiapan kulit Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita)
Irigasi kolostomi 7. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet Makanan rendah sisa Masukan cairan tanpa batas Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi 8. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi Tampilan Bau Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal 9. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas 10. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah
N o Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pra Bedah 1
Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah
NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak
Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
kecemasan
Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) Klien terbebas Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dari cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan Klien mampu riwayat penyakit terdahulu pasien menjelaskan cara/metode Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya untukmencegah injury/cedera memindahkan perabotan) Klien mampu menjelaskan factor resiko dari Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih lingkungan/perilaku personal Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah Mampumemodifi dijangkau pasien. kasi gaya hidup untukmencegah injury Membatasi pengunjung Menggunakan Memberikan penerangan yang cukup fasilitas kesehatan yang ada Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mampu mengenali perubahan status kesehatan Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
membahayakan pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Pasca Bedah
NOC :
NIC :
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Jumlah leukosit dalam batas normal alat Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu sesuai dengan petunjuk umum
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup
4
Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
NOC : Pain Management Pain Level, Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi Mampu mengontrol nyeri (tahu Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan penyebab nyeri, mampu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk menggunakan tehnik nonfarmakologi mengetahui pengalaman nyeri pasien untuk mengurangi nyeri, mencari Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri bantuan) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri menemukan dukungan Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri nyeri berkurang Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non Tanda vital dalam rentang normal
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
tindakan nyeri tidak berhasil
sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Defisit Volume cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus
NOC: Fluid management Fluid balance Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC : prognosis,kebutuhan pengobatan b/d Kowlwdge : disease process keterbatasan kognitif. Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
BAB II Meningitis
A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri 4. Hipertermi b/d proses penyakit 5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan 6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional 7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia 9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan 10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi 11. Cemas b/d perubahan status kesehatan 12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial 13. PK : Hipertermia B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping 2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya
N o
Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
Intervensi
NIC : Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah

factor yang dapat menghambat jalan nafas
Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 thrust bila perlu
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
NOC : NIC : Respiratory status : Ventilation Airway Management Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Kriteria Hasil : thrust bila perlu Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Pasang mayo bila perlu
nafas buatan
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien
oksigenasi
terhadap
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit berdiri
Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Ketidakefektifan perfusi jaringan penurunan aliran darah vena arteri
b/d NOC :
Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat
NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan

penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Berikan anti piretik jika perlu
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
NOC: Fluid management Fluid balance Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
NOC : NIC : Electrolit and acid base balance Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) tekanan kapiler paru, output jantung Kaji lokasi dan luas edema dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
eliminaSi seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil : terbebas dari cedera
Klien
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampume modifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunak an fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, Nutritional Status : food and Fluid anoreksia Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
untuk mencegah konstipasi dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. vitamin C kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
NOC : Kowlwdge : disease process
NIC :
Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
tentang proses penyakit yang spesifik ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
1 0
Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa
Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
1 1
Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi :
NOC : Anxiety control Coping
NIC :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Impulse control ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Klien mampu mengidentifikasi dan diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Mengidentifikasi, mengungkapkan ini merupakan peringatan adanya ancaman yang dan menunjukkan tehnik untuk akan datang dan memungkinkan individu untuk mengontol cemas mengambil langkah untuk menyetujui terhadap Vital sign dalam batas normal tindakan Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas Gelisah menunjukkan berkurangnya Insomnia kecemasan Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II Nefrotik Syndrome

A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Kelebihan volume cairan 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Resiko infeksi 4. Kerusakan integritas kulit 5. Nyeri 6. PK : Hipoalbuminemi 7. PK : sepsis 8. PK : Efusi Pleura 9. PK : Asites B. Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : 1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan 2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi) 3. perawatan kulit
4. nutrisi 5. pencegahan infeksi 6. penatalaksanaan nyeri 7. pembatasan aktivitas 8. pemeriksaan lebih lanjut
N o
Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan
Intervensi
NOC : NIC : Electrolit and acid base balance Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake Monitor status nutrisi Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l kalori harian
, edema, distensi vena leher, asites)
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
untuk mencegah konstipasi dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan vitamin C
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik
NOC : NIC : Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan penularan serta penatalaksanaannya, kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Jumlah leukosit dalam batas normal alat Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap 4
Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien berulang Mampu melindungi kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng
NOC : Pain Management Pain Level, Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi Mampu mengontrol nyeri (tahu Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan penyebab nyeri, mampu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk menggunakan tehnik nonfarmakologi mengetahui pengalaman nyeri pasien untuk mengurangi nyeri, mencari Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri bantuan) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri menemukan dukungan Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri nyeri berkurang Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non Tanda vital dalam rentang normal
farmakologi dan inter personal)
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
nyeri sebelum pemberian obat frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
PK : sepsis
Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi
1.
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). 2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia. 3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi. 4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
BAB II Heart disease

A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal 2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) 3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan B. Discharge Planning 1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya 3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi 4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua
N o
Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
Intervensi
NOC : NIC : Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care Circulatory status Tissue perfusion : peripheral Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung Kriteria Hasil : Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac Menunjukkan keadekuatan output putput jantung ditunjukkan dengan tekanan Monitor status kardiovaskuler darah dan nadi normal, nadi perifer Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu, sinkope dan nyeri dada Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung
jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi
Kolaborasikanpemberian cairan IV Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
eliminaSi seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
NOC : Electrolit and acid base balance
NIC : Fluid management
Fluid balance Hydration Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
eliminaSi seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan Monitor tanda dan gejala dari odema 3
Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan penambahan BB
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC : Energy Management Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
mampu dilakukan dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
BAB II Varicella
A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Kerusakan integritas kulit 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Nyeri akut 4. Hipertermi 5. Resiko infeksi
N o
Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal :
Intervensi
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
dengan ahli gizi)
Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
menemukan dukungan seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau mengetahui pengalaman nyeri pasien
dan faktor presipitasi
sebelum pemberian obat frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) nyeri secara teratur optimal
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan
i akut NIC : Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi
metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/ana stesi ketidakmamp uan/penurun an kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation Monitor suhu

minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tandatanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan
intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu Vital sign
Monitoring Monitor
TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan
Monitor sianosis
kelembaban kulit
perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder
NOC : NIC : Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Jumlah leukosit dalam batas normal alat Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi sesuai dengan petunjuk umum
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nanda, Noc, Nic Lengkap Bos

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II Bronkopneumonia

b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang

Tujuan dan criteria Hasil

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

memfa Gunak Anjurk setelah Monito Ajarka Hentik menun

Faktor-faktor yang berhubungan:

nafas Pasan Lakuka Keluar Ausku Lakuka Berika Berika Atur

Terapi Ok Bersih Pertah Atur pe Monito Pertah Onser Monito

ini ber cara y 3. Gamb

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan

Monito Gunak Hentik

Mechanica Monitr Pastik

dilepas Monito Suktio Konsu Gunak

nafas Pasan Lakuka Keluar Ausku Lakuka Berika Berika

Atur keseim Monito

intrave kultur/ tes ser

Selim Laku Beri Kom Ting Beri

Temperatu Mon Ren Mon Mon Mon Ting Selim

NIC : Nutrition M Kaji ad Kolabo

harian Monito Berika Kaji k yang d

Nutrition M BB pa Monito Monito Monito Monito Jadwa

BAB II Dengue Syok Syndrome

Tujuan dan Kriteria Hasil

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

NIC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

analgesik ketika pemberian lebih dari satu

terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat

11. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua

Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan b/d perubahan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs Kriteria Hasil :

NIC : Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

NIC : Nutrition Management

BAB II Diabetes Mellitus

Itujuan Dan Kriteria Hasil

- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat

dengan cara yang tepat

BAB II Gagal Jantung

a. Discharge Planning 9. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

Tujuan dan Kriteria Hasil

Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia

NOC : Circulation status

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen

sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi

Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,

(BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor tanda dan gejala dari odema

NIC : Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal

Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

NOC : Immune Status Risk control

N Diagnosa keperawatan o 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d

Tujuan Dan Krietria Hasil

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara