aPENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I.

IDENTITAS KLIEN Nama Umur Pendidikan Agama Status Alamat Pekerjaan Jenis Kel. No RM : Tuan Suki (L/P) : 30 tahun : SD : Islam : Belum menikah : Bandungrejo, Bantur :::Tanggal Dirawat :-

Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2014 Ruang Rawat Sumber Informasi :: 1. Tn. Suki 2. Ibu klien 3. Ayah klien 4. Kakak klien

ALASAN MASUK Tuan Suki tidak dirawat di rumah sakit. Namun menurut Ibu dan kakak Tuan Suki dahulu pernah membanting-banting barang-barang di rumah dan sering mengamuk marahmarah. II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI Menurut Ibu klien, klien yang sebelumnya tidak mau berinteraksi dengan tetangga atau teman sebaya, sekarang sudah lumayan mau berinteraksi. Akan tetapi klien masih malas untuk mandi dan bekerja. Dahulu, menurut Ibu klien, klien pernah membanting handphonenya lantaran arah karena pernah di bohongi oleh temannya. Menurut kakak klien, dahulu klien juga pernah membanting-banting barang-barang di rumahnya, mengamuk, dan juga marah-marah. Ibu klien mengatakan membawa klien ke Pak Bagio (Perawat di desa tersebut) untuk mendapat obat penenang. Ibu klien juga mengatakan bahwa klien ingin sekali segera menikah, akan tetapi belum juga ketemu dengan jodohnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak Jika ya, jelaskan: Kakak klien mengatakan bahwa klien dahulunya sering membanting-banting barang-barang di rumah, serta marah-marah mengamuk. Ibu klien mengatakan dulu klien pernah membanting handphone miliknya sendiri lantaran dibohongi oleh teman sebayanya. Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Perilaku Kekerasan 2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

Jelaskan: Klien mengkonsumsi obat haloperidol (HLP) dan chlorpromazine (CPZ). Ibu klien mengatakan bahwa obat selalu diminum dan habis. Kemudian gejala perilaku klien yang membanting-banting dan mengamuk marah-marah juga berangsur-angsur membaik (berkurang). Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: 3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Ya Tidak Bila Ya, jelaskan : Ibu klien mengatakan pada saat kecil dulu, klien pernah kejangkejang, muntah dan lemas. Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

RIWAYAT TRAUMA

Trauma 1. Aniaya fisik 2. Aniaya seksual 3. Penolakan

Usia -

Pelaku -

Korban -

Saksi -

4. Kekerasan dalam keluarga 5. Tindakan kriminal Jelaskan: -

Kakak klien mengatakan bahwa klien pada usia kurang lebih 27-29 tahun pernah membanting-banting barang-barang di rumah, marah-marah dan mengamuk di dalam rumah. Ibu klien mengatakan klien pernah membanting handphonenya lantaran marah karena ditipu atau dibohongi oleh teman sebayanya. 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan Spiritual) Ibu mengatakan bahwa klien ingin sekali menikah akantetapi belum bertemu dengan jodohnya. Beberapa waktu yang lalu, teman laki-laki klien menghubungi klien (SMS) mengaku sebagai seorang perempuan yang ingin berkenalan dengan klien. Lambat laun, klien tahu bahwa yang menghubunginya bukan seorang perempuan, melainkan teman laki-laki sebayanya. Klien merasa dibohongi dan sangat kecewa, kemudian klien membanting handphonenya. Handphonenya rusak, dan saat ini klien ingin sekali mempunyai lagi sebuah handphone, tetapi tidak mempunyai uang untuk membelinya. Diagnosa Keperawatan :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Ada Tidak

Kalau ada Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan

: : . : .. : .

Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________ IV. PEMERIKSAAAN FISIK Tanggal : 24 Maret 2014 1. Keadaan umum : Rambut kusam dan tidak terawatt, baju kusut, kotor dan tidak rapi. Badan tampak tidak pernah mandi. Wajah kusam tampak seperti kebanyakan tidur. 2. Tanda vital: TD: 110/70 mm/Hg N: 70 x/m S: belum terkaji P: 25 x/m 3. Ukur: BB: belum terkaji Turun Naik 4. Keluhan fisik: Tidak Ya, TB: belum terkaji

Jelaskan : saat dikaji oleh perawat, Tuan Suki tidak mempunyai keluhan, hanya saja klien mengatakan sering merasa mengantuk dikesehariannya.

Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

Jelaskan : klien tidak mempunyai masalah kesehatan, hanya saja mengeluh merasa sering mengantuk. Diagnosa Keperawatan : -

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit) 1. Genogram:

Keterangan Gambar

: perempuan

: laki-laki

Jelaskan: Tuan Suki adalah anak ke lima dari tujuh bersaudara. Saudaranya sudah menikah semua, kecuali anak nomer tiga dan Tuan suki sendiri belum menikah.

2. Konsep Diri a. Citra tubuh : Belum terkaji b. Identitas : Ibu klien mengatakan klien belum tamat SD, hanya sampai kelas 3

SD saja karena tidak mempunyai biaya untuk meneruskan sekolahnya. Ibu klien juga mengatakan bahwa klien malas pergi bekerja untuk mencangkul di sawah atau menebang tebu padahal sudah banyak temannya yang mengajak untuk bekerja. Saat klien ditanya tentang cita-citanya oleh perawat, klien tidak menjawab hanya diam saja sambil merokok. c. Peran : Peran yang diemban oleh klien di keluarga adalah klien seorang

anak di keluarga. Klien mampu mencuci baju di rumah, membantu mengelola sapinya di rumah. d. Ideal diri : Saat ditanya harapan oleh perawat, klien hanya diam dan

tersenyum. Tiidak menjawab apapun. Kemudian ibu klien mengatakan bahwa klien ingin mempunyai handphone lagi tetapi tidak punya uang, klien juga ingin sekali menikah. e. Harga diri : klien merasa malu berinteraksi dengan tetangga dan teman sebaya.

Kakak klien mengatakan bahwa klien senang/hobi bermain gending dan lihai untuk bermain alat music tersebut, klien juga pandai sholawatan. Namn akhir-akhir ini hamper tidak pernah lagi melakukan hobinya. Diagnosa Keperawatan : harga diri rendah

3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti/terdekat: Orang terdekat klien adalah orang tuanya sendiri. Dekat dalam kehidupan, tempat mengadu dan tempat bicara adalah orang tuanya, terutama dengan ibunya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Klien kurang bersosial dengan kelompok atau masyarakat. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu klien mengatakan klien malas untuk berinteraksi dengan tetangga, tidak melibatkan diri ke dalam kegiatan masyakat. Diagnosa Keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien beragama islam, pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan agala islam, aama yang dianut belum terkaji. b. Kegiatan ibadah Klien tidak menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Diagnosa Keperawatan: distres spiritual

VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan: Klien tidak rapi dalam berpakaian, tampak kotor dan tidak/jarang sekali mandi. Rambut acak-acakan, baju tidak ganti-ganti. Diagnosa Keperawatan: defisit perawatan diri mandi dan berpakaian.

2. Kesadaran Menurun: Compos mentis Sopor Apatis/sedasi Subkoma Somnolensia Koma Meninggi Hipnosa Gangguan Tidur: tidak Disosiasi: . Berubah Gangguan perhatian

Jelaskan: saat diajak berbicara oleh perawat, klien sering memalingkan perhatian terhadap hal lain, dan jarang sekali ada kontak mata dengan perawat yang mengajak berbicara. Diagnosa Keperawatan: 3. Orientasi Waktu Tempat Orang Jelaskan: Saat mengobrol dengan perawat, pasien dapat menunjukkan nama-nama tempat disekitar desanya, menyebutkan nama desa sebelah, desa tempat tinggal kakaknya, menyebutkan wilayah pasar di desa Bandungrejo secara tepat. Klien juga bisa menyebutkan nama-nama orang atau perawat yang dulu pernah berkunjung ke rumah klien, beberapa minggu-bulan yang lalu. Diagnosa Keperawatan: -

4. Pembicaraan Cepat Keras Gagap Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan Lain-lain.. Jelaskan: Klien kurang aktif dala pembicaraan, jika perawat bertanya klien baru memulai pembicaraan. Kebanyakan pertanyaan yang perawat ajukan dijawab oleh ibu klien, bukan klien yang menjawabnya. Diagnosa Keperawatan: 5. Aktifitas motorik/Psikomotor Kelambatan : Hipokinesia,hipoaktifitas Katalepsi Sub stupor katatonik Fleksibilitas serea Jelaskan: Klien tidak ada masalah dalam sub ini. Klien normal seperti orang biasa. Peningkatan : Hiperkinesia,hiperaktifitas Gagap Stereotipi Gaduh Gelisah Katatonik Mannarism Katapleksi Tik Ekhopraxia Command automatism Grimace Otomatisma Negativisme Reaksi konversi Tremor Verbigerasi Berjalan kaku/rigid Kompulsif : sebutkan . Jelaskan : Klien tidak ada masalah dalam sub ini. Klien normal seperti orang biasa. Diagnosa Keperawatan : -

6. Afek dan Emosi Adekuat Tumpul Merasa Kesepian Apatis Marah Dangkal/datar Inadekuat Labil Anhedonia Eforia Ambivalensi Depresi/sedih Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik) Jelaskan: klien bereaksi biasa-biasa saja, klien erasa kesepian dan sedih karena tidak mempunyai handphone. Diagnosa Keperawatan: 7. Persepsi Sensorik Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman ..

Ilusi

Ada Tidak ada

Depersonalisasi

Ada Tidak ada

Derealisasi

Ada Tidak ada

Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi

Ada Tidak ada

Jelaskan: tidak ada masalah. Diagnosa Keperawatan : -

8. Proses Pikir a. Arus Pikir Koheren Inkoheren Sirkumstansial Neologisme Tangensial Logorea Kehilangan asosiasi Bicara lambat Flight of idea Bicara cepat Irrelevansi Main kata-kata Blocking Pengulangan Pembicaraan/perseverasi Afasia Asosiasi bunyi Lain-lain Jelaskan: Klien bisa diajak berinteraksi, namun jawaban pasien hanya singkat-singkat. Jawaban pasien selalu di imbangi dengan senyum-senyum agak kurang jelas. Diagnosa Keperawatan: -

b. Isi Pikir Obsesif Ekstasi Fantasi Alienasi Pikiran Bunuh Diri Preokupasi Pikiran Isolasi sosial Ide yang terkait Pikiran Rendah diri Pesimisme Pikiran magis Pikiran curiga Fobia,sebutkan..

Waham:

Agama Somatik/hipokondria Kebesaran Kejar / curiga

Nihilistik Dosa

Sisip pikir Siar piker Kontrol pikir

Lain lain.

c. Bentuk Pikir

Realistik Non Realistik Dereistik Otistik

Jelaskan: jawaban dari klien semuanya masuk di akal, namun jawabannya hanya singkat-singkat tidak ada narasinya. Tampak klien malu dan mempunyai pikiran isolasi sosial. Diagnosa Keperawatan : -

9. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan: klien jarang menunjukkan kontak mata dengan perawat. Kebanyakan saat wawancara dengan perawat, klien lebih sering melihat ke oerhatian lain dari pada melihat perawat. Diagnosa Keperawatan : -

10. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan) Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari 1 bulan) Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam) Amnesia Paramnesia:

Konfabulasi Dejavu Jamaisvu Fause reconnaissance

hiperamnesia

Jelaskan: Belum terkaji Diagnosa Keperawatan : _-

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: Belum terkaji Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________

12. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan: Gangguan ringan. Klien masih bisa memiliki keputusan saat ditanya mandi atau ke sawah dulu, atau ke sawah dulu terus mandi. Klien menjawab ke sawah dulu terus pulangnya mandi. Padahal dari pagi klien belum mandi. Diagnosa Keperawatan : _________________________________________

13. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan: Belum terkaji Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan Minimal Bantuan total Jelaskan: klien dapat makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain. 2. BAB/BAK Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan: Klien bisa secara mandiri melakukan BAK/BAB tanpa bantuan orang lain.. 3. Mandi Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan: klien malas mandi. Mandi hanya 1x/hari pada sore hari saja.

4. Berpakaian/berhias Bantuan Minimal Bantuan total Jelaskan: klien dapat berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain, namun baju klien Nampak lusuh, tidak pernah ganti. Klien membutuhkan orang yang menginbgatkan agar ganti pakaian. 5. Istirahat dan tidur Tidur Siang, Lama : tidak pernah tidur siang Tidur Malam, Lama : 05.00 s/d 14.00 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : minum obat HLP/CPZ Jelaskan: aktivitas keseharian klien dihabiskan banyak tidur.

6. Penggunaan obat Bantuan Minimal Bantuan total Jelaskan: obat diminum secara mandiri oelh klien, namun perlu diingatkan oleh ibunya agar tidak lupa. 7. Pemeliharaan kesehatan : minimal/ ringan, hanya butuh diingatkan oleh keluarga Ya Perawatan Lanjutan Sistem pendukung Tidak Tidak Tidak

8. Aktifitas dalam rumah Ya Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci Pakaian Pengaturan keuangan Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

9. Aktifitas di luar rumah Ya Belanja Transportasi Lain-lain Jelaskan : Keluar rumah saat ada pentas wayang, klien menonton sampai larut malam. Keluar rumah saat ke sawah, tapi jarang sekali melakukannya. Aktivitas keseharian yang rutin dilakukan adalah hanya tidur dan jarang keluar rumah. Diagnosa Keperawatan : defisit perawatan diri. Tidak Tidak Tidak

VIII. MEKANISME KOPING Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktifitas konstruktif Olah raga Lain-lain

Minum alkhohol Reaksi lambat/berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Menciderai diri Lain-lain..

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya Klien kurang berinteraksi dengan orang lian.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya Klien kurang memelihara lingkungannya

Masalah dengan pendidikan, spesifiknya Klien bersekolah sampai elas 3 SD saja.

Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya Malas bekerja meskipun sudah diajak oleh teman sebayanya.

Masalah dengan perumahan, spesifiknya Lingkungan rumah kurang bersih, lantai masih terbuat dari tanah, ayam sering masuk rumah dan keadaan di dalam ruma kadang kotor akibat kotoran ayam tesebut.

Masalah dengan ekonomi, spesifiknya Kurang mampu, karena hanya mengandalkan uang dari orang tuanya.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya Tidak ada masalah, hanya saja dulu waktu klien sakit, orang tua pernah membawanya ke dukun, bukan ke petugas kesehatan.

Masalah lainnya, spesifiknya -

Diagnosa Keperawatan :______________________________________________ X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal?

Penyakit/gangguan jiwa Sistem pendukung Faktor presipitasi Mekanisme koping Penyakit fisik Obat-obatan Lain-lain, jelaskan

Jelaskan: Klien kurang menyadari bahaya merokok. Diagnosa Keperawatan: _______________________________________________ XI. ASPEK MEDIS Diagnosis medik: Terapi medik: Obat HLP dan CPZ untuk menenangkan pikiran, agar rileks. Diminum 3x sehari, jam 7 pagi pil yang berwarna putih 1 butir, jam 1 siang minum pil berwarna putih 1 butir, dan 7 malam minum pil yang berwarna merah jambu 1 butir.