CASE REPORT SESSION Asma Bronkial

DISUSUN OLEH :

Nurfikha Handayani C 11.05.0014 Nia Yuniawati Dinda Andini C11.05.0019 1301-1206-0092

Richard SHL Tobing 1301-1206-0095

Preceptor : Riardi Pramudiyo, dr., Sp.PD-KR

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung 2007

Keterangan Umum : Nama Usia Alamat Pekerjaan Agama Status Tgl masuk RS Tgl Pemeriksaan Keluhan Utama Anamnesis Khusus Sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan sesak nafas. Sesak nafas disertai dengan bunyi mengi dan dirasakan semakin lama semakin berat sehingga penderita tidak dapat melakukan aktifitas dan sulit untuk bicara. Sesak dirasakan bertambah dengan aktivitas dan berkurang bila penderita duduk. Keluhan sesak disertai dengan rasa dada seperti ditekan benda berat. Keluhan demam, nyeri dada, terbangun pada malam hari karena sesak dan bengkak-bengkak pada tubuh disangkal penderita. Penderita mengobati keluhannya dengan menggunakan obat semprot (Berotec), Amoxicyllin, Erythromicin, Salbutamol dan OBH (penderita menunjukkan obatnya). Keluhan dirasakan sedikit berkurang, namun segera timbul kembali. Atas keluhannya penderita berobat ke RSHS. Penderita mengaku menderita batuk sejak 1 bulan SMRS, batuk disertai dengan demam yang hilang timbul, dahak berwarna putih, nyeri menelan dan penurunan berat badan (2 kg dalam 1 bulan terakhir). Penderita mengaku sudah pernah melakukan tes tiup dan di foto dada. Penderita diketahui menderita asma sejak bulan Juli 2006. Penderita berobat rutin ke poli asma RSHS sejak 2 bulan terakhir (2 minggu sekali). Penderita diberi obat Amoxycillin, Eritromisin, Salbutamol, Methyl Prednisolon dan Berotec. Keluhan sesak dirasakan penderita timbul jika penderita menghirup asap, kelelahan dan udara dingin. Serangan sesak dirasakan penderita 2-3 kali/minggu, dan timbul terutama pada malam menjelang dini hari. Karena penyakitnya, penderita telah dirawat di RSHS sebanyak dua kali pada bulan Maret 2007 dan dua kali pada bulan April 2007. Riwayat sering bersin-bersin, hidung berair pada pagi hari dan menghilang pada siang hari diakui penderita. Riwayat kaligata disangkal penderita. Penderita mengakui : Ny.E : 46 th : Padalarang : IRT : Islam : Menikah : 30 April 2007 : 02 Mei 2007 : Sesak Nafas

memiliki alergi makanan (udang, ikan asin, ikan tongkol). Riwayat keluhan serupa pada keluarga diakui yaitu nenek penderita. Penderita tidak merokok dan tidak ada yang merokok di lingkungan sekitar penderita. Penderita tinggal di daerah pegunungan kapur, di tepi jalan yang sering dilewati truk. Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama diakui yaitu suami penderita dikatakan menderita paruparu basah dan telah menjalani pengobatan selama 1 tahun, pengobatan selesai pada tahun 1997. Riwayat menderita penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal penderita. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : compos mentis N : 96x/menit S : 36.30 C

Tanda Vital : T : 120/780 mmHg R : 20x/menit Kepala : Simetris

Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Konjungtiva anemis Sklera tidak ikterik PCH (-) POC (-) Leher : KGB tidak teraba membesar JVP 5 + 2 cm H2O Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak tampak dan tidak teraba membesar retraksi suprasternal (-) Dada : Bentuk dan gerak simetris, ICS tidak melebar ictus tak tampak teraba di ICS V LMCS sudut epigastrium 90o Paru : sonor, VF kiri = kanan, VR kiri = kanan VBS kiri=kanan, ronchi (-), wheezing (+), slem (+) Jantung : ictus, S1 = S2 Normal S3 S4 (-), murmur (-)

Abdomen

: datar, lembut Hepar / Lien tidak teraba BU (+) Normal

Ekstremitas

: hangat, edema -/-, clubbing finger (-) Cappilary refill <2

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : Tanggal 30 April 2007 Hematologi Darah rutin : Hb = 13.3 gr% Ht = 42 % Leukosit = 13.300 sel/mm3 Trombosit = 289.000 sel/mm3 Thoraks foto Tidak tampak TB paru aktif. Tidak tampak pembesaran jantung. EKG Tidak ada kelainan. Diagnosis Kerja :

Asthma Bronchiale partly controlled ISPA (Bronkitis akut)

Usulan Pemeriksaan : - Spirometri Tatalaksana : Bed rest O2 2lt/menit Infus Jaga D5% Diet lunak 1500 kkal/hari

Nebulisasi dengan combivent 1 ampul + NaCl 2cc tiap 6 jam Injeksi Ranitidin 3x1 ampul i.v Erithromisin 4x500 mg Drip aminofillin 2 ampul dalam D5% 500 cc, 10-15 gtt/menit GG 3x1 OBH 3x1 C

PEMBAHASAN Penderita didiagnosa sebagai penderita asthma bronchiale partly controlled dalam serangan sedang atas dasar : Anamnesis Penderita datang dengan keluhan utama sesak nafas. Sesak nafas disertai dengan bunyi mengi dan dirasakan semakin berat sehingga penderita tidak dapat melakukan aktivitas dan sulit untuk berbicara. Sesak dirasakan bertambah dengan aktivitas dan berkurang bila penderita duduk. Keluhan sesak disertai dengan rasa dada seperti ditekan benda berat. Penderita diketahui menderita asma sejak bulan Juli 2006. Penderita berobat rutin ke poli asma RSHS sejak 2 bulan terakhir (2 minggu sekali). Penderita diberi obat Amoxycillin, Eritromisin, Salbutamol, Methyl Prednisolon dan Berotec. Keluhan sesak dirasakan penderita timbul jika penderita menghirup asap, kelelahan dan udara dingin. Serangan sesak dirasakan penderita 2-3 kali/minggu, dan timbul terutama pada malam menjelang dini hari. Riwayat sering bersin-bersin, hidung berair pada pagi hari dan menghilang pada siang hari diakui penderita. Penderita mengakui memiliki alergi makanan (udang, ikan asin, ikan tongkol). Riwayat keluhan serupa pada keluarga diakui yaitu nenek penderita. Wheezing (+) Slem (+)

Pemeriksaan Fisik

Beberapa diagnosa banding dapat disingkirkan atas dasar : PPOK Penderita tidak merokok dan tidak ada yang merokok di lingkungan sekitar penderita. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan hipersonor dan pada inspeksi tidak ditemukan bentuk dada khas PPOK (barrel chest). Pemeriksaan penunjang yang dilakukan, yaitu : Laboratorium darah rutin Terdapat peningkatan leukosit. EKG Tidak ada kelainan. Thoraks foto Tidak tampak TB paru aktif. Tidak tampak pembesaran jantung. Usulan pemeriksaan yang diajukan, yaitu : Spirometri