LAPORAN JAGA

Koass Interna Jumat, 15 Februari 2013 dr. Eddy Supriadi , Sp.PD

IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. A Tempat&Tanggal Lahir : Bogor, 1 Februari 1953 Umur : 59 tahun Alamat : Jl. Veteran Gg. Kepatihan 8, Bogor Agama : Islam Pekerjaan : Pedagang Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SLTA No Med Record : 0-24-16-24 Tgl Pemeriksaan : 12 Februari 2013 Dokter yang memeriksa : dr. Eddy Supriadi , Sp.PD

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Februari 2013 pukul 14.30 WIB di UGD RSMM

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Lemas sejak 8 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Lemas sejak 8 hari SMRS. Os datang ke UGD dalam keadaan tidak bisa jalan sendiri, kalau berjalan serasa mau jatuh. Nafsu makan , Os mengeluh pusing, seluruh badan terasa sakit, mual, 5 hari SMRS pasien muntah setiap hari 3-4x/hari terutama sehabis makan. Muntah cairan+makanan, darah (-) BAB jarang. Os mengeluh sering buang air kecil terutama pada malam hari bisa 4-5x bangun untuk BAK. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sudah sejak lama.

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam (-), Batuk (-), sesak (-) Os mengeluh badannya mengurus dalam 3 tahun terakhir. Badan/mata kuning (-) disangkal Os. Polidipsi (-) polifagia (-) Gatal (-), kesemutan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Os sedang dalam pengobatan TB Paru bulan ke V, minum obat tidak pernah putus dan kontrol ke dokter setiap bulan. Riwayat DM (+) diketahui pasien 3 tahun yang lalu. Pengobatan tidak teratur, kontrol hanya kadang-kadang. Riwayat HT (-) Riwayat Maag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

DM (-) HT (-)

Riwayat Kebiasaan
Os mengaku dulu sewaktu sehat hobi makan apa saja, makannya banyak. Merokok (-) Jarang olahraga

Riwayat Pengobatan
Os sedang dalam pengobatan TB Paru bulan ke 5 (RH) tidak pernah putus minum obat dan kontrol setiap bulan Sudah 4 bulan (putus-putus) minum metformin 2x sehari.

ANAMNESIS SISTEM
Menurut susunan (sistem)
Kulit Bisul(-) Kuku (-) Trauma(-) Sinkop(-) Gangguan tajam penglihatan(+) Lapang pandang baik Penglihatan ganda (-) Mata merah(-) Sekret(-) Telinga Rambut : distribusi merata Lain-lain(-) Kepala Sakit kepala (+) Nyeri pada sinus(-)

Mata
Rasa sakit(-) Lakrimasi(-) Fotofobia(-) Trauma(-)

Nyeri(-)
Sekret(-)

Tinnitus(-)
Gangg pendengaran & keseimbangan(-)

ANAMNESIS SISTEM
Menurut susunan (sistem) Hidung Trauma(-) Nyeri(-) Gejala sumbatan(-) Post nasal drip(-)

Sekret(-)
Bibir lembab Gusi tidak berdarah Selaput lendir(-) Lidah tidak kotor Nyeri menelan(-) Sukar menelan(-) Tiroid : tidak ada benjolan

Gangguan penghidu(-)
Mulut Gangguan pengecap (-) Gangguan pengunyah(-) Sekrei lidah: tidak ada kelainan Stomatitis(-) Tenggorok Suara serak(-) Batuk(-) Leher Adenitis(-)

ANAMNESIS SISTEM
Menurut susunan (sistem) Jantung/paru Nyeri dada seperti ditekan (-) Berdebar(-) Edema (tempat)(-) Sesak nafas(-) Sianosis(-) Lambung/usus Rasa kembung(-) Mual (+) Muntah (+) Nyeri ulu hati (-) Sukar menelan(-) Tinja warna ter(-) Ikterus(-) Wasir(-) Mencret(-) Tinja berdarah(-) Tinja warna dempul(-) Lain-lain(-) Serangan asma(-) Batuk darah(-) Keringat malam(-) Batuk (-) Ortopnea(-)

ANAMNESIS SISTEM
Menurut susunan (sistem) Saluran kemih/alat kelamin Disuri(-) Stranguri(-) Poliuri(+) Oliguri(-) Anuri(-) Retensi(-)

Polakisuri(-)
Hematuri(-) Kencing batu(-) Kencing nanah(-) Kolik ginjal/ureter (-)

Kencing menetes(-)
Inkontinensia(-) Penyakit prostat(-) Ngompol(-) Lain-lain(-)

ANAMNESIS SISTEM
Menurut susunan (sistem) Saraf/otot Anestesi(-) Parestesi(-) Gangguan bicara(-) Sukar mengingat(-)

Otot lemah/lumpuh(-)
Pingsan(-) Tidak sadar(-) Kedutan(tik,fasikulasi)(-) Kejang(-)

Amnesia(-)
Ataksia(-) Pusing(vertigo) Afasia(-) Berat badan (kg)

Berat badan rata-rata 68 kg

Berat tertinggi 70 kg

Berat badan menurun

Berat sekarang 49 kg

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum

TD : 130/80
Nadi : 80 x/m Suhu : 36,5 Pernafasan : 18 x/menit

Tinggi badan : 155cm

Berat badan : 49kg

Keadaan umum : baik

Keadaan sakit : tampak sakit sedang Keadaan gizi : baik Kesadaran : CM Sianosis(-) Edema umum (-) Dispnu(-) Umur menurut taksiran pemeriksa : 60 tahun Bentuk badan : normal dapat berbaring Cara berjalan (sulit dinilai) Habitus baik

PEMERIKSAAN JASMANI
Aspek kejiwaan Tingkah laku wajar Alam perasaan biasa Cara proses berpikir wajar

Kulit
Warna coklat Efloresensi (-) Jaringan Parut(-) Pigmentasi(-) Pertumbuhan rambut merata Tampak vena di bagian dorsum tangan melebaar Suhu raba hangat KGB Submandibula,leher,supraklavikula,ketiak,lipat paha tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah baik,muka simetris Deformitas (-) Keringat umum/setempat (-) Ikterus(-) Lapisan lemak(-) Edema(-) Lain-lain(-)

Rambut distribusi merata

Pembuluh darah temporal teraba

Nyeri tekan(sinus)(-)
Noktah nyeri(-)

PEMERIKSAAN JASMANI
Mata Eksoftalmus/enoftalmus(-) Gerakan baik Deformitas(-) Tekanan bola mata normal Kelopak tidak ada kelainan Konjungtiva anemis -/Daun telinga : deformitas(-),tanda radang (-),tofi(-) Liang telinga : sekret -/- , serumen +/+ Gendang telinga intak Hidung Bentuk luar simetris Abses/trauma/deformitas (-) Vestibulum nasi tidak ada kelainan Sklera tidak ikterik Kornea tidak ada kelainan Pupil isokor, RCL+/+, RCTL+/+ Lensa jernih Visus tidak dilakukan Lapang pandang baik Telinga Daerah retriaurikuler : tanda radang (),fistel(-) Uji Penela tidak dilakukan

PEMERIKSAAN JASMANI
Mulut & tenggorok Bibir coklat, lembab Selaput lendir mulut normal Faring tidak hiperemis Tonsil T1-T1 tenang Lidah tidak kotor, normoglossia Gigi geligi utuh, tidak ada karies

Arkus faring tidak hiperemis

Kelenjar gondok tidak teraba membesar Trakea di tengah Tekanan vena jugularis normal

Bau pernafasan normal Leher

Kaku kuduk (-) Lain-lain(-)

Dada Bentuk simetris Buah dada simetris

Pembuluh darah(-)
Depan Palpasi kiri & kanan : vocal fremitus simetris di kedua lapang paru

Lain-lain(-) Paru
Belakang Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN JASMANI
Perkusi kiri & kanan : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi kiri & kanan : SN vesikuler, Rh-/-, wh-/Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak teraba

Jantung Perkusi : tidak ada kelainan Auskultasi (telentang) : BJ I,II reguler, Murmur-, Gallop Pembuluh darah A.Femoralis A.Poplitea

A.Temporalis teraba pulsasi A.Karotis teraba pulsasi

A.Brakialis teraba pulsasi

A.Radialis teraba pulsasi

A.Tibialis posterior
A.Dorsalis pedis teraba pulsasi

PEMERIKSAAN JASMANI
Perut

Inspeksi : datar, pembuluh darah (-),spider navi(-)

Palpasi : supel, NT (-), defans muskular(-), undulasi (-), hepar & lien tidak teraba membesar, ballotement ginjal(-)

Perkusi : timpani, shifting dullness (-),

Auskultasi : Bisung usus(+) Refleks kulit dinding perut baik

Anggota gerak
Lengan kiri & kanan : Otot normotonus, massa eutrofi Sendi normal Gerakan aktif Kekuatan +5/+5 Tangan kiri & kanan : Warna sawo matang Tremor(-) Kelenjar jari tidak ada kelainan Kuku tidak pucat

PEMERIKSAAN JASMANI
Tungkai & kaki kanan & kiri Luka(-) Varises(-) Parut(-) Otot normotonus, massa eutrofi Sendi normal Gerakan aktif Kekuatan +5/+5 Edema -/Refleks tendon kiri & kanan Biseps( ) Triseps( ) Patela( ) Achilles( )

PEMERIKSAAN LAB(14/3/2012)
Hematologi darah Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDS Hasil 13,3 g/dl 6.010/mm3 214.000 mm3 37% Kimia Darah 395 U/I 320 U/I 152,7 mg/dl 3,05 mg/dl 460 mg/dl <43 <47 10-50 mg/dl 0,67-1,36 mg/dl <140 mg/dl Nilai normal 13-18 g/dl 4000-10000/mm3 150000-400000 mm3 40-45%

EKG
Normal EKG

RESUME
Seorang laki-laki datang ke UGD RSMM diantar keluarganya dengan keluhan lemas sejak 8 hari SMRS. Os tidak kuat berjalan sendiri. Nafsu makan , Os mengeluh pusing, seluruh badan terasa sakit, mual, 5 hari SMRS pasien muntah setiap hari 34x/hari terutama sehabis makan. Muntah cairan+makanan, darah (-)

Resume
BAB jarang. Os mengeluh sering buang air kecil terutama pada malam hari bisa 45x bangun untuk BAK. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sudah sejak lama Os mengeluh badannya mengurus dalam 3 tahun terakhir

RESUME
Riw TB Paru (+) DM (+) Os sedang dalam pengobatan TB paru bulan ke 5. DM tidak terkontrol PF DBN

RESUME
KIMIA DARAH : SGOT : 395 U/l SGPT : 320 U/l Ureum : 152,7 mg/dl Creatinin : 3,05 mg/dl Glukosa Sewaktu : 460 mg/dl

Pengkajian
Working Diagnosis: 1. DM Tipe II Dasar: - Glukosa darah sewaktu 460 mg/dl (200 mg/dl) - riwayat DM (+) - pengobatan DM (Metformin) putus-putus - poliuria (+) lemes (+) 2. Drug Induce Hepatitis ec OAT Dasar : - OAT bulan ke V (RH) - mual (+) muntah (+)

MASALAH
1. 2. 3. 4. 5. Lemas GDS 406 mg/dl Hiperglikemia SGOT & SGPT Ureum & Kreatinin Mual, muntah, nafsu makan

 Rencana pemeriksaan: 1. HbA1C

PENGOBATAN
Dari IGD diberikan : - RL 8 jam/kolf - inj ondancetron 3x1 amp - inj ranitidin 2x1 amp - Oral : hp pro 3x2 tab - OAT stop Co dr. Eddy : - sleeding scale - Kidmin/12 jam - Oral : pro renal 3x2 tab

PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam