Anda di halaman 1dari 1

SULIT BORANG PERISTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN (diisi dalam 2 salinan)

1. (i) (ii) (iii) 3. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI Nama No. K/P Jawatan / Gred : : : 2.

LAMPIRAN A BORANG JPA(T)1/03

JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN BULANAN Tanggungan : RM : RM (II) TAMBAHAN RM RM (Tandakan / )

Pendapatan Pegawai Suami / isteri (I) KALI PERTAMA Nilai Perolehan / Simpanan

KETERANGAN MENGENAI PERISTIHARAN HARTA: Pemilik Harta Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil dan Sebagainya

Jenis Harta

Punca Kewangan (Pinjaman, simpanan, emolumen atau hasil pelupusan harta)

Disemak oleh: ............................................ Tandatangan Pegawai Tarikh : JPAT103 ..................................... Tandatangan Urus Setia Nama : Tarikh :

Diambil maklum oleh ............................................ Tandatangan Ketua Jabatan Nama : Jawatan: Tarikh :

Anda mungkin juga menyukai