1. (i) (ii) (iii) 3. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI Nama No. K/P Jawatan / Gred : : : 2.
Pendapatan Pegawai Suami / isteri (I) KALI PERTAMA Nilai Perolehan / Simpanan
KETERANGAN MENGENAI PERISTIHARAN HARTA: Pemilik Harta Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil dan Sebagainya
Jenis Harta
Disemak oleh: ............................................ Tandatangan Pegawai Tarikh : JPAT103 ..................................... Tandatangan Urus Setia Nama : Tarikh :
Diambil maklum oleh ............................................ Tandatangan Ketua Jabatan Nama : Jawatan: Tarikh :