Anda di halaman 1dari 9

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin No.CM / Reg. Alamat Suku Agama Nama ayah Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Nama Ibu Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama TB LK BB Tanggal Masuk : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Aulia Kurniawan 8 tahun 1 bulan 16 hari Laki-laki 885119 Desa Dayah Menara, Kecamatan Titue, Kabupaten Aceh Islam Alamsyah Sudah Almarhum D2 Matematika Pengajar Pegawai Negeri Sipil Islam Rosmiati 47 tahun S1 Fisika Pengajar Pegawai Negeri Sipil Islam 128 cm 53 cm 30 kg 12 Februari 2012 23 Februari 2012

Sigli. Nomer handphone: 085297935756

Tanggal Pemeriksaan :

2. Anamnesis Penyakit (Auto anamnesa) Keluhan Utama Keluhan Tambahan RPS: : Kelamahan Anggota gerak bawah : Tidak bisa buang air.

Pasien datang dengan keluhan kelemahan atau tidak bisa digerakkan anggota gerak bawah yang dialami sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini diawali dengan rasa lemas pada kedua kaki. Keluhan ini menjadi berat sejak pasien jatuh di kamar mandi setelah buang air. Selanjutnya pasien mengeluhkan tidak bisa buang air, baik buang air kecil maupun buang air besar sejak 2 hari SMRS. Sejak saat itu, pasien mengeluhkan perut kembung atau membesar. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri perut yang dialami sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada seluruh perut yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Adanya penjalaran nyeri disangkal. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang yang dialami sejak 4 hari SMRS. Nyeri pinggang ini dirasakan seperti tertusuk-tusuk pada bagian tengah. Adanya penjalaran nyeri ke bawah disangkal. Keluhan mual muntah disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam yang dialami sejak 10 hari SMRS. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Demam dapat turun dengan pemberian obat parasetamol. Demam muncul lagi pada 6 hari SMRS yang dirasakan tidak terlalu tinggi. Selanjutnya pasien mengalami demam tinggi pada 3 hari SMRS. Demam tinggi ini dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan sering pusing yang dialami sejak 11 hari SMRS. Pusing seperti berputar-putar disangkal. Keluhan batuk, pilek, sesak nafas, kulit kebiru-biruan, dan nyeri dada disangkal. RPO: Pasien sempat berobat ke mantri dan diberi obat penurun panas paracetamol. Pasien juga sempat berobat ke dokter ahli ilmu kesehatan anak, namun pasien dan keluarga pasien lupa mengenai jenis-jenis obat yang pernah didapatkan. RPD: Pasien menyangkal pernah menderita penyakit seperti yang dirasakan sekarang ini. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi.

RPK: Pasien menyangkal adanya salah satu anggota keluarga yang pernah menderita penyakit seperti yang dirasakan pasien sekarang. Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang memiliki riwayat alergi. RKS: Pasien menyangkal adanya riwayat jatuh yang mengenai bagian tubuh yang dikeluhkan pasien. 3. Status Present Keadaan umum GCS Kesadaran Tekanan darah Frekuensi jantung Frekuensi nafas Temperatur Refleks Fisiologis Refleks Patologis TB BB LK BB/U TB/U BB/TB 4. Pemeriksaan Fisik Status general pasien adalah sebagai berikut: 1. Kulit Warna Turgor Ikterus Anemi : Sawo matang : kembali cepat : (-) : (+) 3 : Pasien tampak lemah : E4M6V5 = 15 : Kompos mentis : 110 /90 mmHg : 76 x / menit : 20 x / menit : 36,7oC : (+) : (-) : 128 cm : 30 kg : 53 cm : 30/25 x 100% = 120% : 128/128 x 100% = 100% : 30/25 x 100% = 120%

Sianosis Udema 2. Kepala Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Mulut

: (-) : (-) : Kesan Normocephali : Berwarna hitam, sukar dicabut : Cekung (-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+) Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : Serumen (-) : Sekret (-), mimisan (-) : Gigi geligi Bibir Mukosa Lidah : Karies (-) : sianosis (-) : kering (+) : Beslag (-), tremor (-) : Kesan simetris : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-) : (-) : (-) : Kesan simetris : Thorako Abdominal : (-)

3. Leher Bentuk Kelenjar Getah Bening Brudzinski sign Kaku kuduk


4. Torak

Bentuk dan Gerak Tipe Pernafasan Retraksi


5. Paru-Paru

Torak Depan
a. Inspeksi : Simetris(+), Retraksi (-)

Mammae: Dextra Sinistra

: Papilla mammae rata tidak membesar : Papilla mammae rata tidak membesar

b. Palpasi Stem Fremitus Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah c. Perkusi Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah d. Auskultasi Suara nafas pokok Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Paru Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru Kiri Veskuler Veskuler Veskuler Paru Kanan Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Sonor Sonor Sonor Paru Kanan Normal Normal Normal Paru Kiri Normal Normal Normal

e. Auskultasi suara tambahan Suara Tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah 6. Thoraks Belakang a. Inspeksi: Simetris (+), Retraksi (-) b. Palpasi Stem Fremitus Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah c. perkusi 5 Paru Kanan Normal Normal Normal Paru Kiri Normal Normal Normal Paru kanan Rh basah(-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-) Paru kiri Rh basah (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-)

Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah d. Auskultasi Suara nafas pokok Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lep. Paru Bawah

Paru Kanan Sonor Sonor Sonor

Paru Kiri Sonor Sonor Sonor

Paru Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Paru Kiri Veskuler Veskuler Veskuler

e. Auskultasi suara tambahan Suara Tambahan Paru kanan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah 7. Jantung Inspeksi Perkusi : Iktus kordis tidak terlihat : Batas-batas jantung Atas Kiri Kanan Auskultasi 8. Abdomen Inspeksi : Kesan simetris : ICS III sinistra : Linea midklavikula sinistra : Linea parasternalis dekstra Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V sinistra Rh basah (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-)

Paru kiri Rh basah (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-)

: HR 76x/menit, regular. bising (-), BJ1 > BJ2

Palpasi : Distensi abdomen (+), Nyeri tekan (+) di abdomen atas kanan, Lien tidak teraba, Hepar teraba pada 1 jari di bawah arkus kostae, balotemen (-), undulasi (-) Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-), tapping pain (-/-) 6

Auskultasi 9. Genetalia 10. Anus

: Peristaltik usus (+), kesan normal : laki-laki, kelainan kongenital (-). : (+), tidak ada kelainan. : Sup : Pucat (-/-), sianosis (-/-), petechie (-/-) Inf : Pucat (-/-), sianosis (-/-), petechie (-/-) Motorik atas (5555/5555) bawah (0000/0000) Sensorik atas (+/+) bawah (-/-) Refleks fisiologis atas (+/+) bawah (-/-) Refleks patologis (-/-)

11. Ekstremitas

5. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium (Tanggal 19 Nov 2011) Hematologi Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit SGOT KGDS Diftell Kreatinin Cl K Na 6. Assesement Paraplegia e.c susp Sindroma guillain barre : 9,9 gr/dl : 19,6 x 103/ul : 447 103/ul : 33 % : 73 U/l : 93 mg/dl : 3/0/2/76/10/9 : 0,7 mg/dl : 100 MeqL : 4,1 MeqL : 134 meqL

7. Terapi 7

Supportif - Bed rest - Diet MB 3 x 1 IVFD 2:1 24 gtt/menit makro atau 74 gtt/menit mikro Kebutuhan cairan: 1500 + (20 x 10) =1700 cc/24 jam = 70,8 cc/jam = 1,18 cc/menit Pasang kateter (pantau jumlah urin) untuk balance cairan Pasang pampers Memakai stocking Pasang alat monitor jantung, hemodinamik, dan pernafasan Rehabilitasi seperti latihan isometrik, isotonik, atau isokinetik

Medikamentosa : - Inj. Gamma globulin (IV) 12 gr/24 jam 8. Planning Laboratorium - Darah rutin - Liver function test - Renal function test - Elektrolit - Kultur darah - Analisis cairan otak Radiologi - Foto thoraks AP 8 Inj Azathioprine (IV) 60 mg/24 jam Gabapentin 300 mg (oral) jika nyeri neuropatik Neostigmine 1,5 mg Plasmapheresis Inj. Ampicilin 750 mg/12 jam Inj. Kloramfenikol 1200 mg/12 jam

Lain-lain - Pasang monitor jantung, hemodinamik, dan pernafasan - Konsul Mata - Konsul Neurologi - EMG (Electromyography) 2.9. Prognosa Quo ad Vitam Quo ad Sanam : Dubia : Dubia