Learning Issues BST Ca Colorectal By : Reni Junita Ald Rinaldi Kemala I.M Manifestasi Klinis : A.

Insidious Onset of Chronic Symptoms : 1. Tumor pada kolon kanan (kolon asendens & caecum) : lesi berupa polipoid & memanjang pada satu dinding 2. nyeri (vague/tidak jelas) teraba massa pada lower right kuadran anemia o.k occult bleeding feses berwarna merah gelap atau mahogany tercampur dengan feses (dark, tarry stool) obstruksi jarang tumor pada kolon kiri (kolon desendens) : lesi tumbuh sirkumferensial dan menyebar mengelilingi semua dinding nyeri : kram perut, berkurang setelah BAB muntah pasase darah berwarna merah cerah pada permukaan feses obstruksi ( kolon lebih kecil dari kolon asendens), tapi berjalan lambat konstipasi 3. distensi abdomen yang progresif Tumor pada rektal (menyebar ke prostat pada lakilaki, vagina pada wanita) : - tenesmus (keinginan untuk C11040262 C11040266 C11050161

defekasi dengan mengejan yang tidak efektif, sering disertai sakit saat mengejan) rektal tidak nyaman darah merah cerah pada permukaan feses

B. Pasien datang dengan presentasi akut a. Obstruksi Akut : pada kolon curiga keganasan, terutama pada pasien tua. Obstruksi total : tdk dapat BAB, flatus (-), kram perut, distensi abdomen, massa dapat teraba b. Perforasi : bila obstruksi total tidak ditangani distensi kolon berlanjut vaskularisasi terganggu ischemia&nekrosis (severe abdominal pain, nyeri lepas, BU <<) perforasi fecal peritonitis sepsis Usulan Pemeriksaan : Laboratorium : - CBC (complete blood count) LFT (liver function test) untuk evaluasi metastasis hepar pada post-op CEA (Carcinomic Embryonic Antigen) : -tumor yang belum penetrasi seluruh dinding : CEA rendah - CEA pre-op : rekurensi>> - post op : menandakan reseksi komplit atau metastasis yang tidak terdeteksi Kolonoskopi& barium enema : diagnosis pasti Radiografi : foto thorax : menyingkirkan metastasis paru

CT abdomen/pelvis terpilih : melihat kedalaman invasi tumor primer dan metastasis intraabdominal Ultrasonografi transkutaneus Intrarektal/transrektal Stadium Karsinoma Kolorektal Tujuan : 1. prediksi prognosis 2. seleksi pasien untuk variasi terapi I. TNM (AJCC/UICC) staging system : Tumor Primer (T) Tx T0 T1 T2 T3 T4 Nx No N1 N2 N3 : tumor primer belum dapat dipastikan : belum ada bukti tumor primer : terbatas pada mukosa/submukosa : invasi ke tunika muskularis propia : invasi ke viscera peritoneum : invasi ke organ terdekat : prostate, vagina, sacrum : KGB belum dapat dipastikan : tidak terdapat metastase ke KGB : metastase ke 1-3 KGB perikolik dan perirektal : metastase ke 4 KGB perikolik dan perirektal : metastase ke KGB manapun yang berada sepanjang

Regional Lymph Nodes (N) KGB regional

pembuluh darah besar Distant metastase (M) metastase jauh Mx M0 M1 : metastase belum dapat dipastikan : tidak terdapat metastase : metastase jauh

Karsinoma rektal (DUKES 1932) menilai : 1. 2. ekstensi langsung metastase limpatik regional

DukesA : Tumor primer pada dinding usus DukesB : Penetrasi sampai lapisan serosa/ lemak DukesC : C1 : keterlibatan nodul lokal C2 : keterlibatan nodal regional DukesD : metastase jauh Prognosis (kelangsungan hidup 5 tahun) sehubungan dengan stadium Stadium I ( T1/T2, N0, M0) = DukesA 76% Stadium II ( T3/T4, N0, M0) = DukesB 65% Stadium III ( Any T, N1/N2/N3, M0) = DukesC 42% Stadium IV (Any T, Any N, M1) = DukesD 16% Penatalaksanaan - Terapi utama : Pembedahan (kuratif/paliatif) - Terapi kasus rekuren/metastasis : terapi bedah diindikasikan pada kasus dengan rekurensi terbatas (hepar, paru, ovarium) pada kasus yang menyebarluas pertimbagkan kemoterapi paliatif bila belum diberikan kemoterapi, pertimbangkan pemberian 5-FU plus leucovorin

bila ada progresivitas setelah ajuvan atau bolus 5-FU-based therapy, pertimbangkan infusional 5-FU/leucovorin atau irinorectan

kasus obstruksi, pertimbangkan percutaneous gastrotomy atau bypass surgery kasus dengan meta tulang, pertimbangkan radiotherapy paliatif kasus unresectable, hanya observasi atau hospice care

- Peranan terapi ajuvan : - preoperative radiasi - menambah resektabilitas - menambah efek karena jaringan lebih vascularized dan oxygenated - menurunkan toksisitas karena usus halus mobile - teoritis : mengurangi implantasi sel-sel tumor selama manipulasi bedah a. RADIOTHERAPY : external beam radiotherapy ( 92% mengurangi sakit, 80% mengecilnya besar tumor) b. CHEMOTHERAPY : tidak ada efek samping sistemik yang dramatik, melalui intraarterial 5 FU & mitomycin Kanker colon a. Indikasi operasi : harus operable & resectable Reseksi segmental colon : - Karsinoma caecum, kolon ascending, fleksur heptica Hemikolektomi kanan - Karsinoma kolon tranversum Kolektomi tranversal

- Karsinoma fleksur splenikus Membuang 1/2 distal kolon tranversum dan kolon desendens - Karsinoma kolon sigmoid Kolostomi sigmoid b. Terapi ajuvan : - kemoterapi dengan NIH (5 FU & levamisole) untuk stadium III - radioterapi : tidak terlalu berguna untuk kanker kolon Kanker Rektal a. Operasi Gold standard : TME (Total Mesorectal Excision), menurunkan angka kegagalan lokal b. Indikasi pengobatan neoadjuvant : melihat stadium klinis; lebih pada mid-low kanker rektal, dibandingkan untuk high-kanker rektal. Std.klinis : -T3 T4 - batas sirkumferensial terancam - N (+) Pada locally-advanced non-resectable rectal cancer : kemoradioterapi Referensi 1. 2. Schwartz, et al. Principles of Surgery. 7th ed. p1328-1371. McGraw-Hill. International Edition : 1999. Vol 2 Kathryn L. McCance. Pathophysiology : The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 5th ed. St.Louis : Elsevier Mosby. 2006