Lampiran 4. (Lanjutan) Keterangan : No No MR JK L P TH RPS LAB TD I. II. III.

: : : : : : : : : : : Nomor Nomor Rekam Medis Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tahun Riwayat Penyakit Sebelumnya Laboratorium Tekanan Darah GDS GDP GD2JPP HbA1c Tgl D F R DRPs : : : : : : : : : Gula Darah Sewaktu Gula Darah Puasa Gula Darah 2 Jam Post Prandial Hemoglobin Glikosilasi Tanggal Dosis Frekuensi (kali) Rute Drug Related Problems

Pasien mempunyai kondisi medis baru yang membutuhkan terapi awal pada obat. Pasien mempunyai penyakit kronik yang membutuhkan terapi obat berkesinambungan. : Pasien mempunyai kondisi kesehatan yang membutuhkan farmakoterapi kombinasi untuk mencapai efek sinergis atau potensiasi. 120

Lampiran 4. (Lanjutan) IV : Pasien dengan risiko perkembangan dalam kondisi kesehatan baru yang dapat dicegah dengan penggunaan alat pencegah penyakit pada terapi obat dan/atau tindakan pra medis

121