BORANG SOAL SELIDIK KAJIAN MASALAH PELAJAR

Kes 1 : MEROKOK 1. adakah anda merokok? 2. jika ya, nyatakan sejak bila. 3. jika tidak nyatakan sebab Ya tidak ________________ tida ________________ k Ya tidak tida __________________ k __________________

1. adakah anda suka kepada perokok? 2. jika ya, nyatakan sebab. 3. jika tidak, nyatakan sebab.

1. jika anda merokok, nyatakan sebab.

Pengaruh rakan

Tekanan perasaan

Ingin mencuba

Lain lain. Nyatakan.. _______________ 2. adakah anda merokok di asrama? 2. jika ya, nyatakan berapa kerap kali anda merokok dalam masa seminggu? Ya tida Lebih 10 k x tidak
Lebih 5 x Tak ingat

1. di manakah lokasi anda merokok?

tandas

Di dalam bilik

Belakang blok

Lain lain. Nyatakan.. _____________ 2. bilakah anda merokok? 3. nyatakan masa anda merokok 4. adakah anda seronok merokok? 5. pernahkah anda berniat untuk berhenti merokok?
Pagi petang malam

_________________
Ya Ya Tidak Tidak Tak pasti