Persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaian perjalanan akreditasi.

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt. Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-Hipertensi Organisasi: Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05 KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Khusus, 2009-2012 Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009, 2010, 2012 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, 2010-2011 Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM Lain-lain : Sekretaris Jendral PERSI Pusat 19881990, 19901993, 19931996 Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993 Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

Nama Lahir Status Alamat

CURRICULUM VITAE : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM : Magelang, 5 Nov 1943 : Menikah, 1 anak : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur

Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit

Standar

Memenuhi / Menerapkan / Comply

Rumah Sakit

Survei Akreditasi RS

(Standar : suatu pernyataan yg mendefinisikan harapan terhadap kinerja, struktur, proses di RS untuk memberikan pelayanan & asuhan yg bermutu dan aman) (Standard : a statement that defines the performance expectations, sructures, or processes that must be in place for an organization to provide safe and high-quality care, treatment, and service. JCI, 2008)

PCC : Yan Fokus pd Pasien PS : Keselamatan Pasien Manajemen MDGs

Terdiri dari 3 kelompok

Standar Spesifik Rumah Sakit

Standar Akreditasi RS

Standar Prosedur Operasional

Jumlah Bab
1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5. Sasaran MDGs 6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7. Asesmen Pasien (AP) 8. Pelayanan Pasien (PP) 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10.Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) 11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12.Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14.Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) 15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)

I. FONDASI AWAL a. Evaluasi komitmen dari pimpinan (Pemilik, Dir RS, dan Pimpinan klinis) thd perjalanan yg tak pernah berakhir b. Asesmen thd kemurnian tujuan : menjadi suatu RS yg aman, bermutu tinggi c. Perlu suatu pemahaman yg jelas bhw proses akan membutuhkan kepemimpinan yg signifikan. Penugasan akreditasi hanya kepada suatu Komite Mutu tidaklah akan berhasil d. Buat daftar semua (a) kendala, halangan/barier dan (b) kekuatan, menuju keberhasilan e. Tentukan strategi utk (a) & (b) masing-masing f. Pahami implikasi sumber daya dana & manusia, termasuk peningkatan fasilitas, pelatihan, rekrutmen staf baru, dan redesain sistem.Siapkan Champions g. Susun jadwal/ kerangka wkt yang realistis utk 6 persiapan.

II. SUMBER & REFERENSI

Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012

Panduan Penilaian Survei Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

.....Materi-materi KARS berbasis web.....

UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012

Bimbingan Akreditasi
Simulasi Survei Referensi lain : JCI, JCR, ISQua Lain-lain
7

III. EDUKASI Lakukan edukasi/pendidikan bagi pimpinan dan manajer RS dan kemudian untuk semua staf. Perlu re-edukasi, dan berulang. Perkenalan kepada falsafah dan pendekatan akreditasi Diskusi tentang akreditasi sebagai suatu peningkatan mutu berfokus-pasien dan strategi pengurangan risiko Review standar dan elemen penilaian Diskusi tentang proses survei dan apa yg diharapkan Buat rencana kegiatan dan langkah-langkah selanjutnya

IV. ASESMEN AWAL / BASELINE Ukur kepatuhan RS thd standar & elemen penilaian. Tugaskan Pokja atau Konsultan Jabarkan temuan dan rekomendasi spesifik Ikut-sertakan / masukkan semua unit/pelayanan dalam asesmen Pertimbangkan melaksanakan asesmen terhadap budaya RS terkait mutu dan keselamatan pasien Buat analisis dan kumpulkan data mutu yang disyaratkan dalam PMKP (Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien) Mulailah mengkombinasikan aktivitas manajemen risiko, manajemen mutu, keamanan/ safety fasilitas, dsb ke dalam suatu perangkat data yang komprehensif. Contoh: medication errors, tingkat infeksi nosokomial (hospital associated), penggunaan antibiotik, pasien jatuh, tumpahnya bahan berbahaya, komplikasi bedah, dst 9

V. PERENCANAAN KEGIATAN Gunakan temuan asesmen awal utk menyusun suatu rencana kegiatan rinci, dgn kejelasan penangungg-jawab, materi yg akan dihasilkan, dan kerangka waktu. Contoh : Revisi kebijakan informed consent, kembangkan suatu pernyataan informed consent baru, edukasi staf selesai pd tgl xx bulan yy, Penanggung jwb : cukup satu orang Para pimpinan& staf dijaga akuntabilitas nya thd rencana TIP PERENCANAAN AKSI Gunakan struktur-proses-outcome dlm urutan implementasi, karenanya kembangkan lbh dulu kebijakan Mulai suatu implementasi yg butuh waktu terlama agar dapat berfungsi penuh seperti sistem monitoring mutu pd indikator PMKP Perhatikan rekam jejak, persyaratan sistem sudah harus 10 berjalan 4 bulan pada saat survei pertama

VII. POKJA
Bentuk 15 pokja sesuai Bab, para Champions menjadi motor Pokja, jumlah anggota sesuai dgn kebijakan RS. Bila perlu bentuk Pokja khusus utk Dokumen (Regulasi, Bukti dsb). NB. Bila perlu SKP bisa dg 6 subpokja, juga MDGs. Tempatkan para Champion /Penggerak/Motor, mereka yg berketrampilan baik, ketrampilan manajemen waktu, ketrampilan membentuk konsensus. Tip: Libatkan mereka yg mungkin skeptis thd proses Angkat Koordinator, mis. 4 koordinator, sesuai kelompok standar, utk koordinasi-monev. Agar ada kepemimpinan yg signifikan, misalnya para Wakil Direktur Masing2 Pokja melakukan pendalaman, penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012 secara intensif & rinci 11 Fungsi Pokja ........

VII. POKJA........

Fungsi Pokja adalah sbg Konsultan/Edukator bagi unit/ komite/ panitia, dan sbg Penilai melakukan Telusur (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap Strk-Pro-Outc thd standar, melakukan edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi. Pokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan. Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan, melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg diperlukan sesuai standar2 tsb.

Bersiap terhadap perubahan penugasan saat timbul Champion baru dan beberapa staf/anggota drop out
12

VIII. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Pimpinan/Manajemen bersama seluruh Pokja mereview Kebijakan, Pedoman, SPO, Program. Melengkap, merevisi, mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi. Buat kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan prosedur yg dipersyaratkan yg butuh pengembangan atau revisi. Mungkin perlu lebih banyak waktu untuk menyusun, melakukan review organisasi, dan mendapatkan persetujuan atas kebijakan Kebijakan RS harus mencerminkan proses aktual RS. Dmk pula yg akan dilakukan Surveior dlm mengevaluasi RS Rencanakan waktu untuk edukasi bagi kebijakan baru. Ujilah pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya Ciptakan, sempurnakan dan atau ujilah sistem pengelolaan dokumen (Kebijakan atas kebijakan-kebijakan)
13

IX.

STRATEGI MID POINT

Lanjutkan monitoring kemajuan dalam memenuhi standar; lakukan evaluasi-kecil untuk setiap bab dengan interval secara teratur

Bila perlu lakukan penyesuaian dalam rencana kegiatan. Perubahan-perubahan dalam proses seringkali perlu lebih banyak waktu Lanjutkan melibatkan sebanyak mungkin staf dalam proses. Buatlah akreditasi suatu tujuan mutu RS yg diperjuangkan pencapaiannya secara bersama-sama
Pertahankan agar staf tetap termotivasi

14

X. PERSPEKTIF/SUDUT PANDANG DOKTER Komitmen Dokter terhadap proses akreditasi adalah penting bagi keberhasilan. Para Dokter harus memandang standar akreditasi sebagai kerangka kerja dimana proses organisasi akan ditingkatkan agar mendukung pelayanan medis yang baik, melalui Good Clinical Governance & Patient Centred Care Akreditasi bukan suatu proses peer review sebagaimana dicurigai kebanyakan dokter Akreditasi mendukung penggunaan good clinical science dan best practice

15

XI. STRATEGI Edukasi reedukasi Implementasi implementasi implementasi Kembangkan/revisi kebijakan dan prosedur serta formatformat yg didasarkan atas standar dan elemen penilaian Libatkan semua staf termasuk para pimpinan dalam kegiatan rutin Laksanakan periodik (bulanan) Telusur Pasien dan Telusur Sistem : o Fokus penelusuran pada edukasi standar dan kembangkan ketrampilan wawancara o Latihlah pertanyaan-pertanyaan kpd staf dlm cara yg beragam dan bervariasi utk mendapatkan bukti kepatuhan o Praktekkan penelusuran dengan staf, bukan praktek manajemen Buat review rekam medis terbuka ......... 16

XI. STRATEGI.......... Buat review rekam medis terbuka / open medical record o Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsb o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusur o Gunakan data audit internal utk menunjukkan perkembangan / progres atau area fokus Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan prosedur, dan kelengkapan dokumentasi Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda

17

XII. POTENSI HAMBATAN Ada pemimpin yg basa-basi /memberikan lip service thd proses, tetapi tidak realistis dlm hal apakah yg diperlukan utk memenuhi akreditasi, baik dari segi waktu maupun sumber daya Staf merasa bahwa akreditasi adalah kerja tambahan, serta tidak akan mendapatkan penghargaan atau pengakuan Ada manajer yg terlalu bersemangat, namun membuat seluruh proses akreditasi sebagai beban atau hukuman, bukannya sebagai alat untuk memotivasi

18

XIII. BIMBINGAN

Bimbingan Akreditasi
Simulasi Survei

XIV. SURVEI AKREDITASI Aplikasi Survei Kategori dan cakupan Surveior

19

Surveior
Surveior Administrasi : HPK MPO PMKP TKP
APK AP PP PPK PPI SKP
9. 10. 11. 12. 13. 14.

MFK *KPS *MKI

PAB *KPS *MKI MDGs *KPS *MKI
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
20

Surveior Medis :

Surveior Perawat :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Sasaran MDGs Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan Pasien (PP)

XV. PENUTUP
Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir !!

Dengan berfokus pada pasien

Dengan budaya dan semangat Continuous improvement Sehingga membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu dan aman (Quality & Safety) Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaian perjalanan ini.

Diagram Persiapan .....

21

PROSES PERSIAPAN AKREDITASI

Tambah Proses
Kembangkan-implementasi kebijakan, SPO, program baru

Monitor Evaluasi Perbaiki

Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila perlu

6 - 24 Bulan

Terima kasih atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM KARS