2.1 Anatomi 2.1.

1 Vesica fellea Vesica fellea merupakan sebuah kantung berbentuk seperti buah alpukat, panjangnya 7-10 cm dengan kapasitas 30-60 ml. Ketika terjadi obstruksi, vesica fellea dapat terdistesi dan isinya dapat mencapai 300 ml. Vesica fellea berlokasi di sebuah fossa pada permukaaan inferior hepar yang secara anatomi membagi hepar menjadi lobus kanan dan lobus kiri. Vesica fellea dibagi menjadi 4 area secara anatomi: fundus, corpus, infundibulum dan collum. Fundus berbentuk bulat, dan ujungnya 1-2 cm melebihi batas hepar, strukturnya kebanyakan berupa otot polos, kontras dengan corpus yang kebanyakan terdiri dari jaringan elastis. Collum biasanya membentuk sebuah lengkungan, yang mencembung dan membesar membentuk Hartmans pouch.(Brunicardi, 2007). Peritoneum yang sama menutupi hepar meliputi fundus dan permukaan inferior dari vesica fellea. Kadang-kadang vesica fellea ditutupi seluruhnya oleh peritoneum (Brunicardi, 2007). Vesica fellea terdiri dari epitel columnar tinggi yang mengandung kolesterol dan lemak. Mukus disekresi ke dalam vesica fellea dalam kelenjar tubuloalveolar yang ditemukan dalam mukosa infundibulum dan collum vesica fellea, tetapi tidak pada fundus dan corpus. Epitel yang berada sepanjang vesica fellea ditunjang oleh lamina propria. Lapisan ototnya adalah serat longitudinal sirkuler dan oblik, tetapi tanpa lapisan yang berkembang sempurna. Perimuskular subserosa mengandung jaringan penyambung, syaraf, pembuluh darah, limfe dan adiposa. Vesica fellea ditutupi oleh lapisan serosa kecuali bagian vesica fellea yang menempel pada hepar. Vesica fellea dibedakan secara histologis dari organ-organ gastrointestinal lainnya dari lapisan muskularis mukosa dan submukosa yang sedikit (Brunicardi, 2007). Arteri cystica yang menyuplai vesica fellea biasanya berasal dari cabang arteri hepatika kanan. Lokasi arteri cystica dapat bervariasi tetapi hampir selalu di temukan di segitiga hepatocystica, yaitu area yang di batasi oleh Ductus cysticus, Ductus hepaticus communis dan batas hepar (segitiga Calot). Ketika arteri cystica mencapai bagian collum dari vesica fellea, akan terbagi menjadi anterior dan posterior. Aliran vena akan melalui vena kecil dan akan langsung memasuki hepar, atau lebih jarang akan menuju vena besar cystica menuju vena porta. Aliran limfe vesica fellea akan menuju kelenjar limfe pada bagian collum (Brunicardi, 2007).

Gambar 2.1Vesica fellea

Persyarafan vesica fellea berasal dari nervus vagus dan dari cabang simpatis melewati pleksus celiaca. Tingkat preganglionik simpatisnya adalah T8 dan T9. Rangsang dari hepar, vesica fellea, dan ductus biliaris akan menuju serat aferen simpatis melewati nervus splanchnic memediasi nyeri kolik bilier. Cabang hepatik dari nervus vagus memberikan serat kolinergik pada vesica fellea, ductus biliaris dan hepar (Brunicardi, 2007).

2.1.2 Ductus Biliaris Ductus biliaris extrahepatik terdiri dari ductus hepaticus kanan dan kiri, ductus hepaticus communis, ductus cysticus dan ductus choledochus. Ductus choledochus memasuki bagian kedua dari duodenum lewat suatu struktur muskularis yang disebut Sphincter Oddi (Brunicardi, 2007). Ductus hepaticus kiri lebih panjang dari yang kanan dan memiliki kecenderungan lebih besar untuk berdilatasi sebagai akibat dari obstruksi pada bagian distal. Kedua Ductus tersebut bersatu membentuk Ductus hepaticus communis. Panjang Ductus hepaticus communis umumnya 1-4cm dengan diameter mendekati 4 mm. Berada di depan vena porta dan di kanan Arteri hepatica. Ductus hepaticus communis dihubungkan dengan Ductus cysticus membentuk Ductus choledochus (Brunicardi, 2007).

Gambar 2.2 Sistem Biliaris

Panjang Ductus cysticus bervariasi. Dapat pendek atau tidak ada karena memiliki penyatuan yang erat dengan Ductus hepaticus. Atau dapat panjang, di belakang, atau spiral sebelum bersatu dengan Ductus hapaticus communis. Variasi pada Ductus cysticus dan titik penyatuannya dengan Ductus hepaticus communis penting secara bedah. Bagian dari Ductus cysticus yang berdekatan dengan bagian collum vesica fellea terdiri dari lipatan-lipatan mulkosa yang disebut Valvula Heister. Valvula ini tidak memiliki fungsi valvula, tetapi dapat membuat pemasukan cannul ke Ductus cysticus menjadi sulit (Brunicardi, 2007). Panjang Ductus choledochus kira-kira 7-11 cm dengan diameter 5-10 mm. Bagian supraduodenal melewati bagian bawah dari tepi bebas dari ligamen hepatoduodenal, disebelah kanan Arteri hepatica dan di anterior Vena porta. Bagian retroduodenal berada di belakang bagian pertama duodenum, di lateral Vena porta dan Arteri hepatica. Bagian terbawah dari Ductus choledochus (bagian pankreatika) berada di belakang caput pankreas dalam suatu lekukan atau melewatinya secara transversa kemudian memasuki bagian kedua dari duodenum.

Ductus choledochus bergabung dengan Ductus pancreaticus masuk ke dinding duodenum (Ampulla Vateri) kira-kira 10cm distal dari pylorus. Kira-kira 70% dari Ductus ini menyatu di luar dinding duodenum dan memasuki dinding duodenum sebagaisingle ductus. Sphincter Oddi, yang merupakan lapisan tebal dari otot polos sirkuler, mengelilingi Ductus choledochus pada Ampulla Vateri. Sphincter ini mengontrol aliran empedu, dan pada beberapa kasus mengontrol pancreatic juice ke dalam duodenum (Brunicardi, 2007). Suplai arteri untuk Ductus biliaris berasal dari Arteri gastroduodenal dan Arteri hepatika kanan, dengan jalur utama sepanjang dinding lateral dan medial dari Ductus choledochus (kadang-kadang pada posisi jam 3 dan jam 9). Densitas serat syaraf dan ganglia meningkat di dekat Sphincter Oddi tetapi persyarafan dari Ductus choledochus dan Sphinchter Oddi sama dengan persyarafan pada vesica fellea (Brunicardi, 2007).

Figure 52-1 Anatomy of the biliary system and its relationship to surrounding structures. Gambar 2.3 Anatomi sistem bilier Gambar 2.4 Anatomi sistem bilier

2.2 Fisiologi 2.2.1 Pembentukan dan komposisi empedu Hepar memproduksi empedu secara terus menerus dan mengekskresikannya pada kanalikuli empedu. Orang dewasa normal memproduksi 500-1000 ml empedu per hari. Sekresi empedu bergantung pada neurogenik, humoral, dan rangsangan chemical. Stimulasi vagal meningkatkan sekresi empedu, sebaliknya rangsangan nervus splanchnic menyebabkan penurunan aliran empedu. Asam hydrochloric, sebagian protein pencernaaan dan asam lemak pada duodenum menstimulasi pelepasan sekretin dari duodenum yang akan meningkatkan produksi dan aliran empedu. Aliran empedu dari hepar melewati Ductus hepaticus, menuju CBD dan berakhir di duodenum. Dengan sphincter Oddi yang intak, aliran empedu secara langsung masuk ke dalam vesica fellea (Brunicardi, 2007). Empedu terutama terdiri dari air, elektrolit, garam empedu, protein, lemak, dan pigmen empedu. Natrium, kalium, kalsium, dan klorin memiliki konsentrasi yang sama baik di dalam empedu, plasma atau cairan ekstraseluler. pH dari empedu yang di sekresikan dari hepar biasanya netral atau sedikit alkalis, tetapi bervariasi sesuai dengan diet. Peningkatan asupan protein menyebabkan empedu lebih asam. Garam empedu, cholate dan chenodeoxycholate, di sintesis di hepar dari kolesterol. Mereka berkonjugasi dengan taurine dan glycine dan bersifat sebagai anion (asam empedu) yang di seimbangkan dengan natrium (Brunicardi, 2007).

Garam empedu di ekskresikan ke dalam vesica fellea oleh hepatosit dan di tambah dari hasil pencernaan dan penyerapan dari lemak pada usus. Pada usus sekitar 80% dari asam empedu di serap pada ileum terminal. Sisanya didekonjugasi oleh bakteri usus membentuk asam empedu sekunder deoxycholate dan lithocholate. Ini di serap di usus besar ditransportasikan ke hepar, dikonjugasi dan disekresikan ke dalam empedu. Sekitar 95% dari pool asam empedu direabsorpsi dan kembali lewat vena porta ke hepar sehingga disebut sirkulasi enterohepatik. 5% diekskresikan di feses (Brunicardi, 2007).

Gambar 2.5 Gambar aliran empedu

Kolesterol dan fosfolipid di sintesis di hepar sebagai lipid utama yang ditemukan di empedu. Proses sintesis ini di atur oleh asam empedu (Brunicardi, 2007). Warna dari empedu tergantung dari pigmen bilirubin diglucuronide yang merupakan produk metabolik dari pemecahan hemoglobin, dan keberadaan pada empedu 100 kali lebih besar daripada di plasma. Pada usus oleh bakteri diubah menjadi urubilinogen, yang merupakan fraksi kecil dimana akan diserap dan diekskresikan ke dalam empedu (Brunicardi, 2007). 2.2.2 Fisiologi ductus biliaris Vesica fellea, Ductus biliaris dan Sphincter Oddi bekerja bersama-sama dalam menyimpan dan meregulasi aliran empedu. Pengaliran cairan empedu di atur oleh 3 faktor yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi vesica fellea, dan tahanan sfingter choledocus. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam vesica fellea. Setelah makan, vesica fellea berkontraksi, sfingter relaksasi, dan empedu mengalir ke dalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti di semprotkan karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan sfingter (Syamsuhidajat & Wim de Jong, 2005) . Kolesistokinin (CCK) hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus di keluarkan atas rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen usus. Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi vesica fellea. Dengan demikian CCK berperan besar terhadap terjadinya kontraksi vesica fellea setelah makan (Syamsuhidajat & Wim de Jong, 2005). Absorpsi dan Sekresi Pada keadaan puasa, hampir 80% empedu disekresikan oleh hepar disimpan dalam vesica fellea. Mukosa vesica fellea secara cepat menyerap natrium, clorida, dan air dengan melawan gradien konsentrasi, memekatkan empedu hingga 10 kali sehingga merubah komposisi empedu. Penyerapan yang cepat ini adalah salah satu mekanisme untuk mencegah peningkatan tekanan ketika ada gangguan dalam aliran empedu pada sistem bilier (Brunicardi, 2007).

Sel epitel pada vesica fellea mensekresi 2 produk penting kedalam lumen kandung mepedu : glikoprotein dan ion hidrogen. Kelenjar pada mukosa infundibulum dan collum mensekresi glikoprotein yang dapat memproteksi mukosa vesica fellea dari proses litik empedu dan juga untuk memfasilitasi aliran empedu untuk melewati Ductus cysticus. Transpor ion hidrogen juga akan menurunkan pH empedu. Proses pengasaman ini akan menyebabkan kelarutan kalsium sehingga akan mencegah presipitasi menjadi garam kalsium (Brunicardi, 2007). Aktivitas motorik Pengisian vesica fellea difasilitasi oleh kontraksi tonik dari Sphincter Oddi. Sebagai respon terhadap makanan, pengosongan vesica fellea terjadi karena respon motorik yang terkoordinasi dari kontraksi vesica fellea dan relaksasi Sphincter Oddi. Stimuli utama dari pengosongan vesica fellea adalah hormon cholecystokinin (CCK). CCK dilepaskan secara endogen oleh mukosa duodenum sebagai respon terhadap makanan. Pengosongan vesica fellea mencapai 50-70% dalam 30-40 menit. 60-90 menit kemudian vesica fellea secara gradual terisi kembali. Hal ini berhubungan dengan pengurangan kadar CCK (Brunicardi, 2007).

Gambar 2.6 Aliran empedu

Regulasi Neurohormonal Nervus vagus dan obat-obat parasimpatomimetik menstimulasi kontraksi vesica fellea, dan rangsangan simpatis splanchnic dan atropin akan menghambat aktivitas motorik. Reflek yang dimediasi oleh sistem syaraf akan menghubungkan Sphincter Oddi dengan vesica fellea, gaster dan duodenum untuk mengkoordinasi aliran empedu. Distensi bagian antral dari gaster akan menyebabkan kontraksi vesica fellea dan relaksasi dari Sphincter Oddi. Reseptor hormonal terdapat pada oto polos, pembuluh darah, syaraf, dan epitel dari vesica fellea. CCK adalah peptida yang dilepaskan ke dalam aliran darah oleh karena adanya asam, lemak, dan asam amino di dalam duodenum. CCK bekerja secara langsung pada reseptor di otot polos vesica fellea sehingga akan menstimulasi kontraksi vesica fellea juga akan menyebabkan Stimulasi vesica fellea dan sistem bilier oleh CCK juga di mediasi oleh syaraf vagal kolinergik. Pada pasien yang telah menjalani vagotomy, respon terhadap CCK berkurang dan ukuran serta volume vesica fellea akan meningkat (Brunicardi, 2007).