Epidemiologi Batas dari penyebaran malaria adalah 64LU (RuBia) dan 32LS (Argentina).

Ketinggian yang dimungkinkan adalah 400 meter dibawah permukaan laut (Laut mati dan Kenya) dan 2600 meter di atas permukaan laut (Bolivia). Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang paling luas, mulai dari daerah beriklim dingin, subtropik sampai kedaerah tropik. Plasmodium Falciparum jarang sekali terdapat didaerah yang beriklim dingin Penyakit Malaria hampir sama dengan penyakit Falciparum, meskipun jauh lebih jarang terjadinya. Plasmodium ovale pada umumnya dijumpai di Afrika dibagian yang beriklim tropik, kadang-kadang dijumpai di Pasifik Barat.1 Di Indonesia Penyakit malaria tersebar diseluruh pulau dengan derajat endemisitas yang berbeda-beda dan dapat berjangkit didaerah dengan ketinggian sampai 1800 meter diatas permukaan laut. Angka kesakitan malaria di pulau Jawa dan Bali dewasa ini (1983) berkisar antara 1-2 per 1000 penduduk, sedangkan di luar Jawa-Bali sepuluh kali lebih besar. Sepcies yang terbanyak dijumpai adalah Plasmodium Falciparum dan Plasmodium vivax Plasmodium malaria banyak dijumpai di Indonesia bagian Timur. Plasmodium ovale pernah ditemukan di Irian dan Nusa Tenggara Timur.1 Patofisiologi Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan halhal sebagai berikut:2 1. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena: Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung parasit Akibatnya terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis intravaskuler 2. Pelepasan mediator endotoksin-makrofag Pada proses skizogoni yang melepaskan endotoksin, makrofag melepaskan berbagai mediator endotoksin. 3. Pelepasan TNF Merupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria. TNF ini bertanggung jawab terhadap demam, hipoglikemia, ARDS.

4. Sekuesterasi Eritrosit Eritrosit yang terinfeksi dapat membentuk knob di permukaannya. Knob ini mengandung antigen malaria yang kemudian akan bereaksi dengan antibodi. Eritrosit yang terinfeksi akan menempel pada endotel kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi bendungan. Manifestasi Klinis Untuk memudahkan penatalaksanaan penanganan kasus malaria, manifestasi klinis dikelompokkan menjadi :3 1. Malaria Tertiana/ M.Vivax Inkubasi 12-17 hari, kadang-kadang lebih panjang 12-20 hari. Pada harihari pertama panas ireguler, kadang-kadang remiten atau intermiten, pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermiten dan periodik setiap 48 jam dengan gejala klasik trias malaria. Serangan paroksismal, biasanya terjadi waktu sore hari. Kepadatan parasit mencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari. Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih membesar dan panas masih berlangsung, pada akhir minggu ke lima panas mulai turun secara krisis. Pada malaria vivaks manifestasi klinik dapat berlangsung secara berat tapi kurang membahayakan, limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5. Malaria serebral jarang terjadi. Edema tungkai terjadi karena hipoalbuminemia. Mortalitas malaria vivax rendah tetapi morbiditas tinggi karena sering terjadi relaps. 2. Malaria Malariae/ M. Quartana Inkubasi 18-40 hari. Manifestasi klinik seperti malaria vivaks hanya berlangsung lebih ringan, anemia jarang terjadi, splenomegali sering dijumpai walaupun pembesaran ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 3-4 hari. Biasanya pada waktu sore dan parasitemia sangat rendah < 1%. Pada pemeriksaan dapat dijumpai edema, asites, proteinuria yang banyak, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.

3. Malaria Ovale Merupakan bentuk yang paling ringan dari semua jenis malaria. Masa inkubasi 11-16 hari, serangan paroksismal 3-4 hari terjadi malam hari dan jarang lebih dari 10 kali walaupun tanpa terapi.Apabila terjadi infeksi campuran dengan plasmodium lain, maka P.ovale tidak akan tampak didarah tepi, tetapi plasmodium yang lain yang akan ditemukan. Gejala klinis hampir sama dengan malaria vivaks, lebih ringan, puncak panas lebih rendah dan berlangsung lebih pendek, dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai dapat diraba. 4. Malaria Tropika/ M. Falsiparum Malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai, dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika mempunyai perlangsungan yang cepat dan parasitemia yang tinggi, serta menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal yang sering dijumpai yaitu sakit kepala, nyeri belakang/ tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah dan diare. Panas biasanya ireguler dan tidak periodik, sering terjadi hiperpireksia dengan temperatur diatas 400 C. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan banyak keringat walaupun temperatur normal. Splenomegali dijumpai lebih sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaaan; hati membesar dapat disertai dengan timbulnya ikterus. Kelainan urin berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis.

Upaya Pengendalian Malaria Terdapat beberapa upaya yang dilakukan dalam program pencegahan malaria seperti pemakaian kelambu, pengendalian vektor.4 a) Pemakaian Kelambu Pemakaian kelambu adalah salah satu dari upaya pencegahan penularan penyakit malaria. Kelambu yang digunakan adalah kelambu yang berinsektisida. b) Pengendalian Vektor Untuk meminimalkan penularan malaria maka dilakukan upaya pengendalian terhadap Anopheles sp sebagai nyamuk penular malaria. Beberapa upaya pengendalian vektor yang dilakukan misalnya terhadap jentik dilakukan larviciding (tindakan pengendalian larva Anopheles sp secara kimiawi, menggunakan insektisida), biological control ( menggunakan ikan pemakan jentik), manajemen lingkungan, dan lain-lain. Pengendalian terhadap nyamuk dewasa dilakukan dengan penyemprotan dinding rumah dengan insektisida (IRS/ indoors residual spraying) atau menggunakan kelambu berinsektisida. Namun perlu ditekankan bahwa pengendalian vektor harus dilakukan secara REESAA (rational, effective, efisien, suntainable, affective dan affordable) mengingat kondisi geografis Indonesia yang luas dan bionomik vektor yang beraneka ragam sehingga pemetaan breeding places dan perilaku nyamuk menjadi sangat penting. Untuk itu diperlukan peran pemerintah daerah, seluruh stakeholders dan masyarakat dalam pengendalian vektor malaria. Kemoprofilaksis Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian

kelambu, kawat kassa, dan lain-lain. Oleh karena P. Falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. Falciparum terhadap klorokuin,maka doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis untuk P. Vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.5 Tabel 1. Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin Golongan umur (thn) Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu) <1 1-4 5-9 1 10-14 1 >14 2

Pengobatan Malaria Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria Falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria Falciparum tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.6 Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di Rumah Sakit, obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria lain, untuk mengobati penderita resisten multidrugs. Obat antibiotika yang sudah diuji coba sebagai profilaksis dan pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sulfametoksazol-trimetoprim

dansiprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina.6 A. Pengobatan malaria Falciparum Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosistunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal). Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal penderita dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masingmasing 4 tablet, 3 tablet untuk primakuin. Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur.7

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria Falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuhgametosit yang berada di dalam darah.7 Pengobatan lini kedua malaria Falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif. Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari),tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).

Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falciparum.

*: dosis diberikan per kgBB **: 2x50 mg doksisiklin ***: 2x100 mg doksisiklin B. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale Lini pertama : Klorokuin + Primakuin Kombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan malariavivax dan ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadiumaseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuhhipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit.7 Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25mg/kgBB/hr (selama 14 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel. Tabel 4. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale Hari Jenis Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur Obat 0-1 bln 2-11 1-4 th 5-9 th 10-14 15 th bln th 1 Klorokuin 1 2 3 3-4 Primakui 1 n II Klorokuin 1 2 3 3-4 Primakui 1 n 1 III Klorokuin /8 1 1 2 Primakui 1

IV-XIV

n Primakui 1 n Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberianobat,

ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dantidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh. Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat: 7 Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atautimbul kembali setelah hari ke-14. Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara harike-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru). Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin. Lini kedua: Kina+PrimakuinDosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB(selama 14 hari). Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur sebagai berikut: Tabel 5. Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuin.

*: dosis diberikan per kgBB Pengobatan malaria vivax yang relaps Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosistotal 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur.7

Tabel 6. Pengobatan Malaria vivax yang Relaps Hari Jenis Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur Obat 0-1 bln 2-11 1-4 th 5-9 th 10-14 15 th bln th 1 Klorokuin 1 2 3 3-4 Primakui 1 1 2 n 2 Klorokuin 2 3 3-4 Primakui 1 1 2 n 1 3 Klorokuin /8 1 1 2 Primakui 1 1 2 n 4 Primakui 1 1 2 n C. Pengobatan malaria malariae Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB.Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P. Malariae. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita.7 Tabel 7. Pengobatan Maria Malariae

DAFTAR PUSTAKA 1. Hiswani. Gambaran dan Vektor Malaria di Indonesia. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.www.fkm.usu.ac.id[serial online].2004.[diakses 28 Juni 2012] 2. http://medicafarma.blogspot.com/2008/05/malaria.html 3. Harijanto, P.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007.p 1732-1744 4. Soepardi J dr. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan Epidemiologi Malaria di Indonesia. Kemenkes RI. 2011 : ISSN 2088-270X 5. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria diIndonesia. Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68 6. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000; Hal: 194-204.14 7. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta, 2006 ; Hal : 1-12, 15-23, 67-68.