TUMOR BULI Tumor Buli-Buli atau juga bisa disebut tumor vesika urinaria (kandung kemih)merupakan keganasan kedua

setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebihbanyak mengenai laki laki daripada wanita. Terdapat kasus yang melaporkan,pernah mengeluhkan kencing yang berwarna merah dan bercampur darah. Tetapikarena pernah mendengar bahwa itu adalah tanda adanya infeksi di saluran kemihdan bisa sembuh atau hilang dengan minum obat tertentu, pasien kemudian menjaditenang. Tapi ketahuilah jangan pernah meremehkan kencing berdarah karena itubukan hanya berarti infeksi, tapi bisa juga berarti tanda adanya batu saluran

kencingbahkan keganasan atau kanker di saluran kemih. Bila Anda menemui keluhankencing darah yang berulang atau menetap dengan atau tanpa rasa sakit, sebelumdipastikan oleh seorang dokter maka itu harus dianggap sebagai sebuah masalahyang serius dan bukan sekedar infeksi biasa. Buli-buli Kandung kemih adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuahkantung dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan kekandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kemih dibagimenjadi beberapa lapisan, yaitu : Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnyasel kanker. Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium. Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-

lapisan otot halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding ototkantung kemih. Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan-jaringan, dan pembuluh

darah.Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Dibagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti padamukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan

uretra posterior. Pada dasar buli-bulikedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yangdisebut trigonum buli-buli.Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang

berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, danpermukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerahterlemah) dinding buli-buliBuli-

buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudianmengeluarkannya melalui uretra dalam mekani sme miksi (berkemih). Dalammenampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untukorang dewasa kurang lebih 300-450 ml. Sedangkan kapasitas buli pada anakmenurut

Koff adalah: (Umur + 2) x 30 ml.Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saatpenuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yangterisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan

aktivasipusat miksi di medula spinalis segmen sakral S24. Hal ini akan menyebabkankontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli buli, dan relaksasi sfingter uretrasehingga terjadilah proses miksi.

Perjalanan Penyakit Karsinoma buli merupakan 2% dari seluruh keganasan, danmerupakan keganasan kedua

terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinomaprostat. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pria daripada wanita. Di daerahindustri kejadian tumor ini meningkat tajam.Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor yang

inilama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot, dan lemakperivesika

kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya.Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen.Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna,dan iliaka komunis. Penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dantulang. Etiologi dan faktor resiko Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapasubstansi-

substansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik (Hueper,1942). Salah satunya adalah sifat karsinogenisitas dari -naphthylamine yang telahditemukan. Substansi ini diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam kaitannya dengan kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktulama. Substansi kimia lainnya yang diwaspadai bersifat karsinogenik adalahbenzidine.Keganasan b uli-buli tejadi karena induksi bahan karsinogen yang banyakterdapat di sekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorangmenderita karsinoma buli-buli adalah:1.PekerjaanPekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik

korekapi, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut seringterpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan 4-aminobifamil).2.PerokokResiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebihbesar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahankarsinogen amin aromatik dan nitrosamin.

karsinoma buli-buli terdiri atas bebrapa tipe yaitu: (11) 1. Karsinoma sel transisional

Karsinoma sel transisional merupakan karsinoma terbanyak dengan presentasi mencapai 90% dari semua kasus karsinoma buli-buli. Karsinoma ini terdiri dari: Karsinoma sel transisional tipe papilar merupakan tipe yang berbentuk frondular eksofitik. Ukuran dan jumlahnya bervariasi. Tipe ini merupakan bentuk yang paling umum pada karsinoma sel transisional pada buli-buli. Sebagian besar tumor kecil dan non-invasif. Karsinoma sel transisional tipe sesile muncul dengan bentuk yang kurang frondular, lebih solid dan dengan dasar yang lebih luas. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk menjadi lebih invasif. Karsinoma in situ ditandai dengan empat ciri karakteristik yaitu berbentuk datar, eritema, multifokal dan tingkat keganasan tinggi. Adanya karsinoma in situ dapat dijadikan indikator peningkatan agresifitas biologis. Tumor papiler atau sesile lebih mudah mengalami rekurensi dan invasi dibandingkan dengan karsinoma insitu. 2. Karsinoma sel skuamosa

Jumlah tipe ini sekitar 7-8% dari karsinoma buli-buli yang biasanya dikaitkan dengan adanya iritasi kronis pada urotelium ( misalnya schistosomiasis, batu buli-buli atau adanya benda asing pada buli-buli) 3. Adenomaksinoma

Karsinoma ini menyumbang1% sampai 2% dari kasusdan berhubungan denganinfeksi kronis, ekstrofi buli-buli, atau sisa-sisa urachal dalam kubah buli-buli. Adenokarsinoma

cenderung merupakan tumorpenghasil mukus. 4. Karsinoma tipe lain

Yang termasuk jenis

ini

adalah jenis small

cell

carcinoma, sarkoma,melanoma, dan

tumor

karsinoid.Kanker pada saluran urotelium ditandai dengan kecenderungan untuk mengalami kekambuhan, baik di tempat yang sama ataupun di tempat yang jauh dari saluran urotelial. Hal ini mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa adanya defek pada urotelium dapat berkembang dan memiliki kecenderungan untuk membentuk suatu tumor yang baru. Meskipun pendapat bahwa tumor yang tumbuh pada tempat yang berbeda pada saluran urotelial berasal dari klon yang sama masih kontroversial, namun beberapa penelitian mendukung hal ini. (10) Serangkaian peristiwa genetik cenderung mengarahkan ke perkembangan (peristiwa primer) dan progresi (peristiwa sekunder) dari karsinoma buli-buli. Hal ini diyakini mengakibatkan aktivasi protoonkogen dan/atau inaktivasi gen supresor tumor. Beberapa studi menayatakan bahwa hal yang berperan penting yakni perubahan jalur gen p53 dan kerentanan gen retinoblastoma (RB). Perubahan ekspresi pada produk retinoblastoma (RB) pada tumor buli-buli dapat diperoleh melaui spesimen sistektomi atau reseksi transuretral dimana hal ini dikaitkan dengan perlangsungan yang lebih buruk. Akumulasi protein nuklear p53 yang diperoleh dari analisis imunohistokimia dikaitkan dengan kemungkinan perkembangan tumor superfisial dan kekambuhan pada tumor yang invasif. Pengaruh dari perubahan gen lain seperti p21 dan p16 saat ini menjadi sorotan terbaru. ETIOLOGI Etiologi karsinoma buli-buli kebanyakan belum jelas. Saat ini faktor terkait yang umum diakui adalah: Non Genetik 1. Merokok

Sekitar 50% laki-laki dan 31% perempuan yang menderita karsinoma buli-buli memiliki riwayat merokok. Risiko terkena karsinoma buli-buli meningkat dua kali lipat pada perokok dibandingkan dengan

yang bukan perokok.Diduga agen penyebabnya adalah alfa dan beta-naftilamin yang ditemukan pada urine perokok. (9) 2. Lingkungan dan pekerjaan

Beta-naftilamin, benzidin, 4-aminobifenil merupakan zat karsinogen kandung kemih, kontak jangka panjang dengan zat tersebut dapat menimbulkan kanker kandung kemih. Zat pewarna, produk karetplastik, cat, zat pencuci,dll juga mungkin menjadi faktor karsinogen. (2) 3. Metabolisme triptofan dan asam nikotinat abnormal

Kelainan metabolisme triptofan dapat menghasilkan beberapa metabolit yang setelah melalui proses dalam hati lalu dieksresikan ke buli-buli bersifat karsinogenik. (2) 4. Diet

Beberapa peneliti menghubungkan faktor diet dengan risiko terjadinya karsinoma buli-buli. Sebuah penelitian case-control menemukan bahwa risiko meningkat dengan mengonsumsi makanan berminyak atau berlemak dan risiko menurun dengan mengonsumsi vitamin A. Kualitas air minum dimana melalui proses klorinisasi dan adanya kandungan arsen dalam air minum meningkatkan risiko terjadinya karsinoma buli-buli. Konsumsi kopi dan pemanis buatan belum sepenuhnya diyakini sebagai faktor risiko terjadinya karsinoma buli-buli. (10) 5. Obat-obatan dan penyakit

Penggunaan analgetik fenasetin berhubungan dengan penyakit ginjal kronik dan dapat berkembang menjadi kanker pada buli-buli, ureter dan pelvis ginjal. Penggunaan agen sitotoksik/imunosupresif seperti siklofosfamid meningkatkan risiko terjadinya kanker buli-buli hingga 9 kali dengan periode laten kurang dari 10 tahun. Iradiasi daerah pelvis pada kanker prostat, kanker serviks atau kanker ovarium dapat meningkatkan risiko terjadinya karsinoma buli-buli sekunder. (10)

Schistosomiasis yang disebabkan oleh trematoda Schistosoma hematobium, yang endemik di daerah Asia Tengah, Asia Tenggara, dan Afrika, dihubungkan dengan berkembangnya karsinoma buli-buli. Pada daerah endemik, karsinoma buli-buli yang sering ditemukan berbentuk tumor solid.Sebagian besar dari kasus merupakan squamous cell carcinoma.Pasien dengan paraplegia, risiko meningkat untuk terjadinyasquamous cell carcinoma. (10) 6. Faktor lainnya

Iritasi kronis mukosa buli-buli, seperti infeksi kronis, batu buli-buli serta obtruksi uretral.Leukoplakia mukosa, sistisis adenomatosa dianggap sebagai lesi prekanker, dapat menginduksi perubahan ke ganas.Adanya parasit dalam buli-buli dapat menjadi faktor prediposisi karsinoma buli-buli. (2) Genetik (3)

1. 2.

Telah dilaporkan adanya abnormalitas pada kromosom 3,5,7,9, dan 11 Abnormalitas utama pada kromosom 9p dan 11p. Kelainan pada kromosom 9p paling sering

ditemukan pada karsinoma superfisial dan kelainan pada kromosom 11p terjadi pada karsinoma invasif. Anamnesis Sekitar 85% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria yang bersifat total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersifat kambuhan (intermitten). Pada sebagian kecil kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti frekuensi, urgensi dan disuria.Gejala ini sering ditemukan pada pasien dengan karsinoma insitu atau karsinoma yang telah mengadakan infiltrasi luas yang menurunkan kapasitas bulibuli atau juga disebabkan oleh overaktivitas dari buli-buli. (5) (9) (10) Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang dengan keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjutberupa obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema

tungkai. Edema tungkai disebabkan karena penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar pada daerah pelvis. (5) Nyeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin berkembang atau karena telah bermetastasis.Nyeri pada daerah panggul dapat mengindikasikan adanya obstruksi uretra.Nyeri pada daerah suprapubik dapat disebabkan karena invasi tumor ke jaringan lunak perivesika, obstruksi pada muara buli-buli dan adanya retensi urin.Nyeri pada tulang mengindikasikan bahwa tumor telah bermetastasis ke tulang. (10) Pemeriksaan fisis Palpasi bimanual dapat dilakukan dengan narkose umum (agar otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor TUR buli-buli.Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau colok vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada daerah suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi tumor. (5). Selain itu pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya, ukuran, mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain. (3) Jika buli-buli tidak mobile, hal ini menunjukkan fiksasi tumor pada struktur didekatnya melalui invasi langsung. (5) (9) Ditemukannya massa saat palpasi di flank area menunjukkan terjadinya hidronefrosis. (3) Ditemukannya hepatomegali atau limfadenopati supraklavikuler merupakan tanda dari metastasis.Pada kasus yang jarang, metastasis dapat terjadi pada organ yang tidak biasa seperti pada kulit yang menunjukkan nodul yang nyeri yang disertai dengan ulkus. (9) Pemeriksaan laboratorium Tes laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien dengan karsinoma buli-buli yakni: 1. Tes laboratorium rutin

Pada tes ini yang paling sering ditemukan adalah hematuria.Hematuria kadang disertai dengan pyuria yang disebabkan oleh adanya infeksi traktus urinarius secara bersamaan. Azotemia terjadi pada pasien dengan oklusi ureter akibat tumor primer pada buli-buli atau adanya limfadenopati.Anemia ditemukan pada pasien yang kehilangan darah kronik atau perubahan pada sumsum tulang akibat metastasis. (9) 2. Sitologi urin

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk menevaluasi pengobatan (9). Kira-kira 82-90% menunjukkan hasil positif, 20% memberikan hasil negatif palsu dan 112% positif palsu. (3) 3. Antigen permukaan sel

Pemeriksaan BTA (Bladder Tumor Antigen) merupakan pemeriksaan yang menggunakan partikel IgG untuk mendeteksi adanya tumor superfisial pada buli-buli. Pemeriksaan lain berupa nuclear matrix protein (NMP22 test), fibrin degradation product (FDP assay), telomerase activity dan hyaluronidase leveldapat digunakan untuk skrining sitologi. (12) 4. Flow cytometry

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi adanya kelainan kromosom pada sel-sel urotelium. (5) Pemeriksaan radiologi 1. Pielografi eksretorik

Pemeriksaan ini dapat melihat pelvis renis, ureter apakah terdapat tumor dan pengaruh tumor terhadap fungsi ginjal. Pencitraan buli-buli dapat melihat defek pengisian, infiltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan. (2) 2. USG

USG dapat menemukan tumor di atas 0,5 cm, jika dilakukan scanning transuretral, akurasi dapat mencapai 94%, dapat secara lebih tepat mengetahui lingkup invasi dan stadium tumor. Akhir-akhir ini penggunaan pencitraan ultrasonik 3 dimensi dapat menunjukkkan bentuk dan lokasi tumor secara stereoskopik. (2) 3. CT

Akurasi stadium lebih tinggi dibandingkan dengan USG, dapat mencapai 90%.Peemriksaan ini dapat memahami secara tepat hubungan tumor dan sekitarnya maupun ada tidaknya metastasis kelenjar limfe regional. (2) Sistoskopi Sistoskopi merupakan metode paling utama dalam diagnosis, dapat langsung melihat lokasi, ukuran, jumlah, bentuk, situasi tangkai dan derajat infiltrasi di basis tumor. Karsinoma in situ selain mukosa setempat yang mengalami eritema, tidak ada kelainan lain. Pada waktu sistoskopi, harus diperhatikan hubungan tumor dengan ostium ureter dan leher buli-buli dan dilakukan biopsi. Belakangan ini terutama diperhatikan lesi patologis mukosa buli-buli, dilakukan biopsi random, jika secara visual ditemukan karsinoma in situ pada mukosa normal, hiperplasia atipikal, pertanda prognosis tidak baik. (2) Diagnosis fotodinamik Merupakan metode diagnosis tumor yang baru-baru ini digunakan secara klinis, kedalam buli-buli dialirkan zat fotosensitasi, lalu disinari dengan cahaya khusus dari sistoskop fluoroskopi, secara makroskopik tampak sel tumor berwarna merah, sedangkan sel normal berwarna biru, mudah dibedakan. Kepekaan tinggi dan dapat menemukan mikrolesi sekitar 1 mm. (2)

STADIUM Klasifikasi stadium TNM karsinoma buli-buli menurut UICC: (2) Tis TA T1 T2 T3a T3b T4a T4b N+ M+ Intraepitelial (karsinoma insitu) Papillar, terbatas pada mukosa Submukosa Lapisan otot superficial Lapisan otot dalam Lemak sekitar buli-buli Ekstensi ke utertra pars prostatika Organ sekitar Metastasis ke kelenjar limfe regional Metastasis organ ekstra pelvis

Klasifikasi gradasi menunjukkan tingkat keganasan tumor: (2) Grade 1 : diferensiasi baik, epitel transisional lebih dari 7 lapis, displasia inti ringan, mitosis jarang ditemukan. Grade 2 : epitel menebal, polarisasi sel menghilang, mitosis sering ditemukan, displasia inti derajat sedang. Grade 3 : tergolong tidak berdiferensiasi, tidak ada persamaan dengan epitel normal, mitosis banyak.

Gambar 6. Dikutip dari kepustakaan (9) PROGNOSIS Faktor yang menentukan prognosis karsinoma buli-buli tergantung pada stadium saat didiagnosis dan derajat diferensiasi tumor. Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan tumor superfisial, invasi ke otot, dan tumor yang telah metastasis yakni berturut-turut 95%, 50%, dan 6%. Usia tua, ekspresi p53, aneuploid, tomor multifokal dan massa yang teraba merupakan faktor lain yang dapat memperburuk prognosis penyakit. (13) Secara klinis dapat ditemukan dua jenis gambaran, yaitu gambaran superfisial dan yang bertumbuh invasif. Pada karsinoma buli-buli superfisisal, penderita berulang-ulang ditangani dengan sistoskopi untuk mengontrol reseksi lokal dan instilasi kemoterapi. Kebanyakan tidak mengalami metastasis sehingga prognosis ketahanan hidup agak baik walaupun morbiditasnya cukup berat. Pada penderita karsinoma buli-buli invasif mengalami riwayat penyakit yang sangat berbeda dengan karsinoma buli-buli superfisial. Sekitar 90% tidak pernah mengalami gambaran klinis karsinoma superfisial dan kurang lebih setengahnya telah bermetastasis jauh samar (occult) yang kebanyakan menjadi jelas dalan waktu satu tahun. Prognosisnya buruk dalam waktu satu-dua tahun. (14) PENATALAKSANAAN KARSINOMA BULI-BULI Metode terapi pada pasien dengan karsinoma buli-buli meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi dan imunoterapi, namun yang utama adalah operasi. Penentuan jenis operasi didasarkan atas patologi tumor dan kondisi umum pasien. (2) Pasien dengan karsinoma buli-buli superfisial dapat ditangani dengan TUR yang diikuti dengan kemoterapi atau imunoterapi. Pasien dengan tumor yang kecil dan stadium rendah memiliki resiko rendah untuk mengalami progresi sehingga dapat ditangani dengan TUR saja disertai dengan pengawasan ketat

atau diberikan kemoterapi intravesika. Pasien dengan T1, stadium tinggi, multipel, besar, tumor rekuren atau disertai dengan adanya CIS pada biopsi merupakan tumor yang berisiko tinggi untuk mengalami progresi dan rekuren sehingga harus dipertimbangkan pemberian kemoterapi atau imunoterapi intravesika setelah dilakukan TUR komplit. Reseksi yang kedua pada daerah yang sama dilakukan untuk menentukan stadium tumor yang lebih akurat dan untuk mementukan terapi. Reseksi ulangan dapat meningkatkan respon terhadap terapi intavesika. Penanganan pada pasien dengan T1 hingga saat ini masih kontroversial.Beberapa klinisi menyarankan untuk dilakukan radikal sistektomi khususnya pada grade III atau adanya lesi yang beresiko tinggi untuk mengalami progresi.Namun progresifitas dapat diturunkan dengan pemberian imunoterapi intravesika. (9) Pasien dengan tumor yang lebih invasif namun masih terlokalisir (T2,T3) memerlukan tindakan lokal yang lebih agresif berupa parsial atau radikal sistektomi atau kombinasi antara radiasi dan kemoterapi sistemik. Tumor yang lebih cepat perluasannya perlu dilakukan terapi yang lebih agresif. Pasien dengan tumar yang tidak dapat direseksi T4b dapat diberikan kemoterapi sistemik yang diikuti oleh operasi. Pasien dengan metastasis jauh diberikan kemoterapi sistemik dan diikuti pemberian terapi selektif seperti radiasi atau operasi tergantung pada respon pasien. (9) Berikut merupakan pilihan terapi inisial pada pasien dengan karsinoma buli-buli: (9)

Tabel 1. Dikutip dari kepustakaan (9)

TUR buli-buli TUR merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma buli-buli.TUR ini memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma buli-buli. Pasien dengan tumor tunggal, stadium dini dan tumor yang bersifat non invasif dapat diterapi dengan TUR saja namun tumor yang superfisial dengan stadium lanjut harus diterapi dengan TUR yang disertai dengan terapi intravesika selektif. TUR tunggal jarang dilakukan dalam menangani pasien dengan karsinoma yang invasif karena memiliki tingkat progresifitas dan kekambuhan tinggi. (9) Operasi Operasi/pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah mencapai otot buli-buli. Jenis operasi yang dapat digunakan dalam menangani karsinoma buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi radikal. Sistektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan batas tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitif untuk karsinoma superfisialis yang mengalami kekambuhan. Sistektomi radikal merupakan suatu tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan. (4)

1.

Sistektomi Parsial

Sistektomi parsial dapat memberikan kemampuan dan fungsi buli-buli yang normal setelah dilakukan operasi. Jenis operasi ini memiliki angka morbiditas dibanding jenis sistektomi lain (3). Pasien dengan

tumor yang soliter, tumor yang menginfiltrasi lokal (T1-T3) di sepanjang dinding posterior lateral atau di kubah buli-buli merupakan indikasi untuk dilakukan sistektomi parsial, begitu juga pada karsinoma yang berada pada divertikulum. (9) selain itu indikasi dilakukan sistektomi parsial adalah jika tidak ditemukan CIS, letak tumor tidak berada pada leher buli-buli, dasar ataupun pada prostat, tidak ada riwayat penyakit yang sama sebelumnya ataupun riwayat keganasan urotelial. (3). Setelah dilakukan operasi maka untuk meminimalkan inplantasi tumor pada daerah luka maka pada saat dilakukan operasi dapat diberikan iradiasi dosis terbatas (1000-1600 cGy) dan dapat diberikan agen kemoterapi intravesika sebelum dilakukan operasi. (9) 2. Sistektomi Total

Sistektomi total pada laki-laki dilakukan dengan cara mengangkat buli-buli, prostat, vesika seminalis, lemak perivesika pelvis peritonium, urakus remnant, uretra dan 1/3-1/4 bawah ureter. Pada perempuan dilakukan dengan cara mengangkat buli-buli, uretra, dinidng anterior vagina, ovarium, tuba fallopi, uterus, pelvis peritonium, urakus remnnant dan 1/3-1/4 bawah ureter. (3) 3. Sistektomi radikal

Sistektomi radikal memiliki prosedur yang hampir sama dengan sistektomi total dengan tambahan dilakukan diseksi pada limfatik disepanjang bifurkasio aorta. Indikasi dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya pada dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa dan sarkoma yang radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah keganasan. (3) 4. Diatermi Terbuka

Diatermi terbuka dilakukan jika ditemukan tumor dengan ukuran yang sangat besar dan pada pemeriksaan histologi ditemukan tumor berdiferensiasi baik tanpa adanya infiltrasi ke lapisan otot. Cara ini memungkinkan untuk membuka buli-buli melalui rute suprapubik dan kemudian meresesksi tumor hingga

ke dasarnya. Jika ukuran tumor lebih dari 5 cm dan memunjukkan infiltrasi pada lapisan otot maka yang dilakukan adalah mengangkat bagian superfisial kemudian diberikan material radioaktif misalnya emas radioaktif. Hal ini dapat mengeradikasi tumor yang berada di bawah yang tidak terangkat pada eksisi preeliminasi. (3) Kemoterapi intravesika Agen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli via kateter untuk menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.Terapi intravesika dapat menjadi propilaksis maupun terapi objektif dimana dapat menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan TUR komplit. Kemoterapi intravesika digunakan pada dua keadaaan. Diberikan saat setelah dilakukan TUR yang bertindak sebagai profilaktik untuk mengurangi terjadinya implantasi sel tumor. Hal ini juga dapat digunakan sebagai terapi untuk mengurangi resiko terjadinya kekambuhan dan progresifitas tumor superfisisal dengan resiko rendah.Oleh karena itu kemoterapi atau imunoterapi intravesika dapat diberikan dalam 3 bentuk yakni adjuvan, profilaksis, maupun terapi. (9) Tabel 2 dikutip dari kepustakaan (9) Di Amerika Serikat agen pengobatan yang biasa digunakan adalah Mitomisin, Thiotepa, dan BCG (Bacillus Calmette-Guerin). 1. Mitomisin

Mitomycin-C adalah antitumor, antibiotik, alkylating agen yangmenghambat sintesis DNA. Dengan berat molekul 329, penyerapan sistemik minimal. Dosis umum adalah 40 mg dalam 40 cc cairan steril atau larutan garam diberikan sekali seminggu selama 6 minggu. Dosis yang sama digunakansecara berangsurangsur sebagai profilaksis tunggal. Antara 39% dan78% dari pasien dengan riwayat

rekurensi, memberikan respon terhadap pemberian mitomisin-C secara intravesika dan angka

kekambuhan berkurang setelah dilakukan TUR lengkap. Efek samping yang dicatat dalam 10-43% dari pasien dan sebagian besar terdiri dari gejala iritasi berkemih termasuk frekuensi, urgensi, dan disuria. Keunikan obat ini adalah menyebabkan munculnya ruam pada telapak tangan dan alat kelamin kira-kira 6% dari pasien, tetapi efek ini bisa dikurangi jika pasien mencuci tangan dan alat kelamin setelah pemberian intravesika. (9) 2. Thiotepa

Thiotepa adalah agen alkilasi denganberat molekul dari 189. Meskipun berbagai dosis telahdigunakan, 30 mg per minggu tampaknya setelah cukup.Hingga pemberian, 55% dari tetapi pasien merespon sepenuhnya. Cystitis

tidakjarang terjadi

biasanya

ringan

dan self-limited.

Myelosupresi merupakan leukopenia dan trombositopenia terjadi sampai dengan 9% dari pasien karena penyerapan sistemik. Hitung darah lengkap harus diperiksa pada semua pasien sebelum instilasi berikutnya. (9) 3. BCG BCG adalah strain Mycobacteriumbovis yang dilemahkan.Mekanisme yang tepat dimana

BCGmemberikan efek antitumor tidak diketahui, tetapi tampaknya dimediasi imunologi. BCG telah terbukti sangat efektif baik terapi dan profilaksis dan menjadi agen intravesika paling baik untuk pengelolaan CIS. (9)

Radioterapi Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan selama 5-8 minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal dimana karsinoma sangat

berinfiltrasi. Pengobatan pada umumnya ditoleransi dengan baik. Namun kira-kira 15% pasien

memberikan komplikasi usus, buli-buli atau rektal yang signifikan. Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan T2-T3 berada pada rentang 18-41%. Namun sayangnya kekambuhan lokal sering terjadi sekitar 33-68% dari pasien. Oleh karena itu pemberian radiasi sebagai monoterapi biasanya diberikan hanya pada pasien yang memberikan respon yang tidak baik jika dilakukan operasi akibat lanjut usia ataupun ada penyakit penyerta. (9) Kemoterapi Sekitar 15% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya metastasis regional maupun metastasis jauh dan 30-40% pasien dengan penyakit yang invasif dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan sistektomi radikal. Tanpa adanya pengobatan, kelangsungan hidup pasien akan terbatas. Pemberian agen kemoterapi tunggal dan yang paling sering kombinasi beberapa obat menunjukkan respon terapi parsial ataupun komplit yang signifikan terhadap sejumlah pasien karsinoma buli-buli dengan metastasis. Cisplatin merupakan agen tunggal yang paling aktif yang jika digunakan secara tunggal, memberikan respon terapi sekitar 30%. Agen efektif lainnya yakni methotrexate, doxorubicin, vinblastin, siklofosfamid, gemcitabin, dan 5-fluorouracil. Tingkat respon meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan aktif. Regimen methotrexate, vinblastin, doksorubicin (adriamicin) dan cisplatin (MVAC) merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli-buli tahap lanjut dan sekitar 13-15% pasien yang menerima regimen ini memberikan respon komplit. Namun demikian angka harapan hidup sekitar 20-25%.Pengobatan dengan MVAC kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi kematian akibat keracunan sekitar 3-4%.