BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR Ny.

E DENGAN BBLR di RUANG PERINATOLOGI RSUD 45 KUNINGAN 3.1 PENGKAJIAN Biodata Klien Nama orang tua ayah-ibu Alamat Tanggal lahir Tanggal pengkajian Jam pengkajian : Ny. E : Cigadung-Kuningan : 14 Mei 2013 : 14 Mei 2013 : 09.15 WIB

A. RIWAYAT PERSALINAN Bayi Ny.E lahir pada tanggal 14 Mei 2013 pukul 08.34 WIB dengan usia kehamilan 33-34 minggu, status gravida G1P0A0 BB ibu 52 kg dan TB 147 cm dengan jenis persalinan spontan, kondisi ketuban jernih, volume ketuban tidak diketahui. Kondisi bayi setelah lahir segera menangis. Lama kala 1 persalinan 7 jam, kala II persalinan 50 menit. Bayi Ny.E lahir dengan nilai APGAR SCORE 8 pada menit ke-1 dan 9 pada menit ke-5, bayi Ny.E lahir berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 2000 gram dan PB 48 cm, serta tidak menggunakan pernafasan cuping hidung.

Asuhan Keperawatan BBLR | 17

B. NILAI APGAR SCORE

Tanda
0
Denyut jantung Usaha nafas Tonus otot {}0 tidak ada {}0 tidak ada

Nilai 1
{}0<100 {}0 lambat

2
{}0 >100 {}0 menangis kuat {}0 gerakan aktif {}0 reaksi melawan {}0 kemerahan

Jumlah 1 menit 5 menit

2 2 2 2

{}0 lemah

Iritabilitas reflek Warna

{}0 ekstremitas sedikit fleksi {}0 tidak bereaksi {}0 gerakan sedikit {}0 biru/pucat {}0 tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru

2 1

2 1

8 Ket : {} penilaian menit ke -1 dan 0 penilaian pada menit ke-5

Kesimpulan : APGAR SCORE bayi Ny.E pada menit ke-1 dengan nilai 8 dan pada menit ke-5 dengan nilai 9. Dapat disimpulkan bahwa bayi Ny.E tidak mengalami Asfiksia.

C. KEADAAN UMUM Suhu Nadi Respirasi BB PB Lingkar Kepala Lingkar dada Lingkar perut : 36,4 0C : 148 x/mnt : 48 x/mnt : 2000 gram : 48 cm : 30 cm : 28 cm : 29 cm

Asuhan Keperawatan BBLR | 18

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala Kepala berbentuk lonjong dan terdapat ubun-ubun, Ubun-ubun besar normal dan ubun-ubun kecil normal. Tidak ditemukan adanya penumpukan sutura, cephalhematom, dan caput succaedenum. LK 30 cm.

2. Mata Posisi mata simetris antara mata kanan-kiri. Tidak ditemukan adanya secret ataupun perdarahan pada mata. Sclera tidak ada ikterik dan conjungtiva tampak merah.

3. Telinga Posisi telinga simetris antara telinga kanan-kiri, bentuk telinga normal dengan adanya lubang telinga dan elastisitas baik serta tidak ditemukan adanya secret pada lubang telinga

4. Mulut Bentuk mulut simetris, terdapat palatum mole dan palatum durum, tidak ada sianosis pada membrane mukosa dan belum terdapat gigi.

5. Hidung Bentuk hidung proporsional terdapat lubang hidung, tidak ditemukan secret yang keluar dari hidung dan tidak ada pernafasan cuping hidung.

6. Dada Bentuk dada simetris antara dada kanan-kiri. Bunyi jantung reguler S1 dan S2 dengan frekuensi 148 x/mnt, paru-paru normal dengan bunyi nafas vesikuler dengan frekuensi nafas 48 x/mnt, tidak ditemukan ronchi maupun wheezing. Tidak ditemukan retraksi dinding dada. LD 28 cm. 7. Abdomen Tidak ditemukan adanya benjolan pada perut, tali pusat masih basah dan ditemukan luka insisi terbuka pada tali pusat dan tidak terdapat perdarahan tali pusat. Bising usus 21 x/mnt. LP 29 cm. Asuhan Keperawatan BBLR | 19

8. Genetalia dan integumen Jenis kelamin perempuan labia minora tampak menonjol dan belum tertutup oleh labia mayora, terdapat lubang anus, BAB & BAK pukul 12.36 WIB. Kulit bayi seluruh tubuh berwarna merah dengan akral kaki dan tangan teraba dingin, suhu bayi 36,40C dan tidak ditemukan sianosis.

9. Ekstremitas Jari tangan dan kaki lengkap tidak ditemukan kelainan, pergerakan bayi aktif dan bebas, akral teraba dingin. Jumlah Ekstremitas jari tangan dan kaki lengkap 5 5 10. Refleks Adanya refleks menangis, menelan, menghisap kuat, graf (jari-jari bayi menggenggam jari perawat saat diletakkan ditelapak tangan), Moro (saat dikejutkan bayi bergerak dengan spontan), Rooting (saat disentuh mulut bayi mengikuti rangsangan) dan reflek Babynski (bayi bereaksi saat digoreskan benda di telapak kaki). 5 5

3.2 Analisa Data No. 1. Ds : Do : - suhu tubuh bayi 36,40C. - bayi dalam inkubator. -Tubuh bayi menggigil. -Akral tangan dan kaki teraba dingin. -Respirasi : 48 x/mnt. -Nadi : 148 x/mnt. -LD : 28 cm -LP : 29 cm Suhu tubuh menurun Proses pelepasan panas yang berlebihan Tubuh beradaptasi dengan lingkungan Data Etiologi Terpajan dengan lingkungan ekstrauteri Masalah Risiko tinggi hipotermi

Hipotermi Asuhan Keperawatan BBLR | 20

2.

Ds : Do : - BB : 2000 gram - PB : 48 cm - LK : 30 cm - LD : 28 cm - LP : 29 cm - Intake peroral (PASI) : 10-15cc/2 jam.

BBLR

Risiko gangguan

Fungsi pengaturan pencernaan belum sempurna

pemenuhan kebutuhan nutrisi :

Absorbs makanan lemah

Aktivitas otot pencernaan menurun

Merangsang produksi Hcl meningkat

Muntah

Anoreksi

Risiko gangguan nutrisi

3.3 Diagnosa Keperawatan No Tanggal Timbul 1 14 mei 2013 Diagnosa keperawatan Risiko tinggi hipotermia b.d imaturitas fungsi Tanggal Teratasi 14 Mei 2013 Paraf

termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan dan

berkurangnya lemak subkutan didalam dengan: DS : DO : - Suhu Tubuh Bayi Tidak Baik Asuhan Keperawatan BBLR | 21 tubuh ditandai

Bayi Dalam Inkubator

Akral tangan dan kaki teraba dingin. Respirasi 48x/menit Nadi 148x/menit LD= 28 cm, LP= 29 cm

14 mei 2013

Risiko

gangguan

nutrisi Pasien

pulang 17 Mei

kurang dari kebutuhan tubuh tanggal b.d mencerna nutrisi (maturitas WIB. saluran cerna) ditandai dengan : DS: DO: BB= 2000 gram PB=48 cm LK=30 cm LD=28 cm LP=29 cm Intake per oral (PASI) 10-15 cc/2 jam

ketidakmampuan 2013 pukul 10.30

Asuhan Keperawatan BBLR | 22

3.4 Intervensi Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan umum 1. Risiko tinggi Setelah hipotermia dilakukan Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan 1.Obs. TTV 2.Pertahankan suhu inkubator jam 3.Ganti 1. Penurunan suhu penyebab hipotermi Perencanaan Tujuan khusus Intervensi Rasional

b.d imaturitas tindakan fungsi termoregulasi atau perubahan suhu lingkungan dan berkurangnya lemak subkutan didalam tubuh keperawata n 1x24

dalam dan sangat berisiko terjadi popok infeksius bayi 2. menjaga suhu bayi tetap bayi menurunkan kain hipotermi 3. pakaian basah hangat resiko kondisi

selama 1x7

jam diharapkan suhu bila tubuh dan normal BAK/BAB stabil 4.Bedong

diharapkan termoregula si

suhu dengan kriteria dengan hasil : - Suhu

0

menjadi efektif.

kering. tubuh 5.Mandikan/lap

(karena BAB/BAK)

36,5- 37 C

bayi dengan air mempercepat proses hipotermi 4. menghangatkan akan

- Kulit teraba hangat hangat 6.Pemberian - sianosis tidak ASI/PASI ada - Ekstremitas hangat

tubuh mencegah kehilangan melalui

panas konveksi

dan konduksi 5. memandikan bayi menghasilkan peredaran lancar yang sehingga

meningkatkan kenyamanan menurunkan hipotermia. dan resiko

Asuhan Keperawatan BBLR | 23

No

Diagnosa Keperawatan Tujuan Umum

Perencanaan Tujuan Khusus Intervensi Rasional

2.

Risiko gangguan

Setelah dilakukan

Setelah dilaksanakan tindakan

1.Obs. intake output

1.

peningkatan dan

dan intake output menunjukan maturitas

nutrisi kurang tindakan dari kebutuhan tubuh

selama 1x24 keperawatan 4x7 2.Obs. jam b.d diharapkan nutrisi jam dapat mempertahankan diharapkan Reflek hisap

dan saluran cerna. 2. reflek hisap dan menelan

ketidakmamp

menelan.

uan mencerna kebutuhan nutrisi (maturitas saluran cerna) tubuh

pertumbuhan dan 3.timbang

bayi peningkatan berat BB badan dengan setiap

bayi menunjukan hari bayi siap

terpenuhi.

kriteria hasil : 1. Reflek dan baik 2. Tidak muntah 3. BAB dan ada

4.Berikan

mendapatkan nutrisi. 3. memberikan

hisap ASI/PASI

menelan sesuai program

ASI/PASI dapat meningkatkan BB bayi.

BAK lancar BB meningkat 15 gram/hari

3.5 Implementasi No 1 Tanggal/jam 14 Mei 2013 09.17 WIB Diagnosa Risiko hipotermia imaturitas termoregulasi 12.00 WIB perubahan lingkungan berkurangnya Imlementasi tinggi T= mengatur suhu termonal b.d 36,50C fungsi R= Suhu Bayi Ny. E 36,40 C atau T = mengobservasi TTV suhu R= N: 148x/ menit dan lemak R:43x/menit S: 36,70 C Asuhan Keperawatan BBLR | 24 Paraf

subkutan tubuh

didalam

TD: -

T= Mengganti popok bayi 12.36 WIB Ny. E R= Bayi Ny. E tampak nyaman T= Memberikan PASI bayi 14.00 WIB Ny. E 10 cc R= Bayi Ny. E menghabiskan PASI 10 cc

T= 14 Mei 2013 09.20 WIB Ny.E

Menimbang

BB

bayi

R= BB bayi Ny. E 2000 gram

2.

Risiko nutrisi 09.30 WIB

gangguan kurang dari T= Mengobservasi reflek

kebutuhan tubuh b.d hisap dan menelan ketidakmampuan mencerna (maturitas cerna) R= Reflek hisap dan menelan

nutrisi sangat baik saluran T= Mengobservasi eliminasi R= Bayi Ny.E BAB dan BAK

12.36 WIB

T= mengobservasi intake dan 14.00 WIB output R= Intake PASI peroral 15 cc

T= mengobservasi intake dan 15 Mei 2013 08.00 WIB output R= Intake: PASI peroral 10 cc Asuhan Keperawatan BBLR | 25

3.

Risiko nutrisi

gangguan Output : kurang dari

kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan 08.20 WIB mencerna (maturitas cerna) T= Memberikan PASI 15 cc 10.00 WIB R= Bayi Ny. E menghabiskan PASI 15 cc T= Menimbang BB bayi

nutrisi Ny.E saluran R= BB bayi Ny. E 2110 gram

T = mengobservasi TTV 10.15 WIB R= N: 142x/ menit R:42x/menit S: 36,90 C TD: -

T= Mengganti popok bayi 11.50 WIB Ny.E R= Bayi Ny.E BAK 20 cc

T = mengobservasi TTV 12.00 WIB R= N: 144x/ menit R:44x/menit S: 36,70 C TD: -

T= Memberikan PASI 15 cc 12.05 WIB R= Bayi Ny. E menghabiskan PASI 15 cc

T = mengobservasi TTV 16 Mei 2013 R= N: 142x/ menit Asuhan Keperawatan BBLR | 26

08.00 WIB

R:42x/menit S: 36,50 C

4.

Resiko nutrisi 08.15 WIB

gangguan kurang dari T= Menimbanag BB bayi

kebutuhan tubuh b.d Ny.E ketidakmampuan mencerna (maturitas nutrisi saluran T= Mengganti popok bayi Ny. E R= BAK 20 cc BAB 2,5 gram R= BB bayi Ny.E 2130 gram

09.00 WIB

cerna)

T= Memberikan PASI 15 cc 10.00 WIB R= Bayi Ny. E menghabiskan PASI 15 cc

3.6 Evaluasi No Tanggal 1. 14 mei 2013 Diagnosa Risiko hipotermia imaturitas termoregulasi perubahan lingkungan Catatan pekerjaan tinggi S= b.d fungsi atau suhu dan O= akral teraba hangat, tidak ada sianosis, tidak ada kebiruan pada ekstremitas suhu tubuh 36,70 C hipotermi b.d transisi Paraf

berkurangnya lemak A= subkutan tubuh

didalam lingkungan ekstrauteri. P= Asuhan Keperawatan BBLR | 27

- observasi TTV - ganti popok yang basah - pertahankan suhu lingkungan 36,5-370C (warmer) - Pemberian ASI/PASI

I= - observasi TTV P: 148x/menit, S: 36,70C R: 43x/menit - Membedong mengganti basah - Mempertahankan suhu lingkungan 340C) - Pemberian PASI 10 cc E= masalah teratasi R= S=2. 14 Mei 2013 Risiko gangguan O = Intake PASI peroral 10 cc/2jam. Asuhan Keperawatan BBLR | 28 (incubator bayi popok dan yang

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan

mencerna (maturitas cerna)

nutrisi saluran

BB bayi 2000 gram. Tidak ada muntah. BAK 20 c, BAB + Reflek hisap dan

menelan baik. A=Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi. P= I= Intake 125 ml/24 jam. Menimbang =2000gram Pemberian susu botol 10 ml/2 jam. E = masalah belum teratasi. R=BB Observasi output. Timbang BB bayi setiap hari. Kaji eliminasi. Pemberian ASI/PASI intake dan

S=Resiko 1. 15 Mei 2013 gangguan nutrisi kurang dari O = kebutuhan tubuh b.d - intake pasi peroral 15 cc/ 2 Asuhan Keperawatan BBLR | 29

ketidakmampuan mencerna (maturitas cerna) nutrisi saluran -

jam tidak ada tanda-tanda

penurunan BB - tidak ada muntah - eliminasi baik A =Resiko pemenuhan nutrisi P= - Observasi intake-output - Timbang BB bayi setiap hari - Tidak ada muntah - Eliminasi baik I= - intake peroral 10-15 cc/2 jam - Menimang BB = 2110 gram - Mengkaji eliminasi BAB dan BAK - Pemberian susu botol 15 cc gangguan kebutuhan

S= O= Resiko gangguan Asuhan Keperawatan BBLR | 30

1.

16 Mei 2013

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna (maturitas cerna) nutrisi saluran

- Intake PASI peroral 125 cc/24 jam - Tidak ada tanda-tanda

penurunan BB - Tidak ada muntah A= resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi P= - Obs. Intake-output - Timbang BB bayi - Pemberian ASI/PASI I= - Menimbang BB 2130 gram - Pemberian PASI 15 cc/ menit E= Masalah teratasi R= -

Asuhan Keperawatan BBLR | 31

Asuhan Keperawatan BBLR | 32