Laporan Kasus

I. IDENTIFIKASI Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Bangsa Alamat No. Med. Rec : Ny. M : 55 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Indonesia : Kenten Azhar Blok C no. 5, Kenten laut : 676630

Kunjungan pertama ke Poli IKKK RSMH, tanggal 19 November 2012

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 19 November 2012 pukul 10.30 WIB) Keluhan Utama : Bercak kehitaman menebal pada kulit tungkai kiri bawah bagian depan, kisaran 6 bulan yang lalu. Keluhan tambahan : Gatal , lecet dan koreng.

Riwayat Perjalanan Penyakit : Kisaran 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh timbul bercak kehitaman yang terasa gatal pada tungkai kiri bawah bagian depan sebesar uang logam 100 rupiah yang tidak diketahui pencetusnya. Gatal dirasakan hilang timbul namun lebih terasa hebat pada malam hari saat pasien sedang bersantai dan tidak beraktivitas sehingga pasien sering menggaruk daerah tersebut hingga lecet. Pasien belum berobat untuk keluhan ini. Kisaran 6 bulan yang lalu, bercak kehitaman di tungkai bawah kiri bagian depan bertambah luas sebesar tatakan gelas, menebal, bersisik sedang disertai rasa gatal yang semakin hebat terutama malam hari saat pasien sedang bersantai dan tidak beraktivitas. Rasa gatal tersebut membuat pasien sering menggaruknya

hingga timbul luka yang nyeri dan kemudian menjadi lecet serta koreng. Pasien lalu memakan obat CTM sekali sehari dan menaburi bercak kehitaman tersebut dengan bedak salisil dua kali sehari yang dibelinya sendiri di apotek tanpa resep dokter. Keluhan dirasakan berkurang, namun tidak hilang sepenuhnya. Pasien kemudian berobat ke poliklinik IKKK RSMH Palembang.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit kulit dengan keluhan yang sama tidak ada Riwayat penyakit asma dan bersin-bersin pada pagi hari tidak ada Riwayat gigitan serangga pada kaki tidak ada Riwayat kencing manis tidak ada

Riwayat penyakit dalam keluarga: Riwayat penyakit kulit dalam keluarga dengan keluhan yang sama dengan pasien tidak ada Riwayat Higiene : - Penderita mandi dua kali sehari dengan air sumur dan memakai sabun. - Penderita tidak memakai handuk yang dipakai bersama-sama. - Penderita mengganti pakaian setiap dua hari sekali. - Penderita mengganti seprai tiap 3 minggu sekali. Riwayat sosial ekonomi: Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal dengan suami dan dua orang anak.

III.

Pemeriksaan fisik Status Generalis Keadan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi : tampak sakit ringan : compos mentis : 130/80 mmHg : 86 x/menit

Pernapasan Tinggi Badan Berat Badan IMT Status Gizi Status internus Kepala

: 22 x/menit : 158 cm : 65 kg : 26 : obes I

: konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulangtulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal. Telinga : nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan,

pendengaran baik. Mulut : tonsil tidak ada pembesaran, lidah tidak pucat, papil eutrofi, gusi tidak berdarah, tidak ada stomatitis, tidak ada rhagaden. Tenggorokan : mukosa faring tidak hiperemis Leher Thoraks : tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O : bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding dada tidak ada. Jantung : HR = 86 x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada. Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak teraba, bising usus dalam batas normal. Ekstremitas atas : eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada, pitting edema tidak ada, varises tidak ada, refleks fisiologis normal, turgor normal.

Ekstremitas bawah

: eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada, pitting edema tidak ada, varises tidak ada, refleks fisiologis normal, turgor normal. Lihat status dermatologikus

KGB

: tidak ada pembesaran dan nyeri tekan KGB.

Status dermatologikus Regio Talocruris sinistra :

Regio Talocruris sinistra : Patch sampai plak hiperpigmentasi, batas tegas, soliter, irregular, ukuran 7 cm x 5cm, likenifikasi, permukaan tampak erosi, multipel, bulat sampai tidak teratur, sebagian ditutupi krusta tipis, coklat kehitaman, sebagian ditutupi skuama sedang selapis berwarna putih.

IV.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan mikroskopik preparat kerokan kulit pada lesi regio talocruris

dengan KOH 10% : Hasil:

Kesan: tidak ditemukan hifa, spora, dan pseudohifa. V. Resume Seorang wanita, ibu rumah tangga, berusia 55 tahun, datang pertama kalinya ke poli IKKK RSMH, dengan keluhan bercak kehitaman menebal yang disertai gatal, lecet dan koreng, pada kulit tungkai kiri bawah bagian depan, kisaran 6 bulan yang lalu. Kisaran 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh timbul patch hiperpigmentasi disertai pruritus pada regio talocruris, berukuran numular, yang tidak diketahui pencetusnya. Pruritus dirasakan hilang timbul namun lebih terasa hebat pada malam hari saat pasien sedang bersantai dan tidak beraktivitas sehingga pasien sering menggaruk daerah tersebut hingga erosi. 5 Pasien belum berobat untuk

keluhan ini. Kisaran 6 bulan yang lalu, patch hiperpigmentasi di regio talocruris bertambah luas menjadi berukuran plakat, menebal, berskuama sedang disertai pruritus yang semakin hebat terutama malam hari saat pasien sedang bersantai dan tidak beraktivitas. Pruritus tersebut membuat pasien sering menggaruknya hingga timbul luka yang nyeri dan kemudian menjadi erosi serta krusta. Pasien lalu memakan obat CTM sekali sehari dan menaburi bercak kehitaman tersebut dengan bedak salisil dua kali sehari yang dibelinya sendiri di apotek tanpa resep dokter. Keluhan dirasakan berkurang, namun tidak hilang sepenuhnya. Pasien kemudian berobat ke poliklinik IKKK RSMH Palembang. Dari hasil pemeriksaan fisik, status dermatologikus regio talocruris didapatkan: Patch sampai plak hiperpigmentasi, batas tegas, soliter, irregular, ukuran 7 cm x 5 cm, likenifikasi, permukaan tampak erosi, multipel, bulat sampai tidak teratur, sebagian ditutupi krusta tipis, coklat kehitaman, sebagian ditutupi skuama sedang selapis berwarna putih. Dari hasil pemeriksaan kerokan kulit ditambah larutan KOH 10%, tidak ditemukan elemen jamur ( hifa(-), spora(-)).

VI.

Diagnosis Banding Liken simplek kronik (LSK) Tinea corporis

VII.

Diagnosis Kerja Liken simplek kronik (LSK)

VIII. Penatalaksanaan Umum: Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan pengobatannya. Menjelaskan pada pasien bahwa garukan akan memperburuk keadaan penyakit, oleh karena itu harus dihindari. Kuku harus dipotong supaya tetap pendek. 6

Menjelaskan kepada pasien agar menghindari faktor yang dapat menimbulkan stress karena akan memperburuk penyakitnya Menyarankan pasien untuk menggunakan obat sesuai aturan dan melakukan kunjungan lagi ke dokter untuk mengevaluasi hasil terapi.

Khusus: Sistemik: Cetirizine tablet 1x10 mg perhari peroral Topikal: Clobetasol propionate 0,05% (dioleskan 2 kali sehari, pagi dan sore hari pada bercak)

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam Quo ad sanationam : dubia