Case Based Discussion

LAPORAN KASUS

I. DATA DASAR

IDENTIFIKASI

Seorang anak laki-laki, etnis Sumatera Selatan (Palembang), usia 15 tahun berat badan

45 kg dengan BB ideal 45 kg , tinggi badan 155 cm, beralamat di Pemulutan Ogan

Komering Ilir Sumatera Selatan. Rujukan RS AK Gani ke IGD RSMH Palembang

tanggal 23 April 2022

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan aloanamnesis dari ibu kandung)

 Keluhan utama : kejang

 Riwayat perjalanan penyakit:

Sejak 9 hari SMRS pasien mengeluh bengkak di seluruh tubuh. Bengkak

terutama pada daerah wajah dan kaki. Bengkak pada alat kelamin tidak ada. Sesak

tidak ada. BAK ada warna seperti teh. Nyeri pinggang disangkal, nyeri saat BAK

disangkal, demam tidak ada. Pasien dibawa berobat ke bidan dan disarankan rujuk

ke rumah sakit. Namun pasien belum langsung pergi ke RS dan hanya minum

obat dari bidan (tidak tahu nama obatnya).

Tujuh hari SMRS pasien mengeluh bengkak bertambah, sesak tidak ada,

pasien mengeluh nyeri kepala dan pandangan kabur. BAK ada warna seperti teh,
1
nyeri saat BAK disangkal, demam disangkal. Pasien dibawa ke RS AK Gani,

dikatakan sakit ginjal bocor dan darah tinggi, disarankan rawat inap. Saat

perawatan hari ke 2 di RS AK Gani pasien kejang, kejang 3x lama nya setiap

kejang 5 menit, kejang seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, setelah kejang

pasien sadar, tidak ada demam. Tensi darah saat perawatan di RS AK Gani selalu

tinggi, menurut ibu pasien tensi darah pernah mencapai 180 mmHg. Keluhan

bengkak mulai berkurang. BAK masih seperti teh. Pasien dirujuk ke IGD RSMH

Palembang.

 Riwayat penyakit terdahulu:

- Pasien pernah mengalami koreng di kaki sejak 4 bulan SMRS, koreng

bernanah, gatal dan hilang timbul. Pasien hanya diberikan zalf kulit

yang dibeli sendiri di apotik (tidak tahu nama obat), koreng berkurang

namun timbul lagi.

- Riwayat nyeri tenggorokan disangkal

- Riwayat darah tinggi sebelumnya disangkal

- Riwayat kejang sebelumnya disangkal

- Riwayat BAK seperti teh sebelumnya disangkal

 Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat darah tinggi pada keluarga ada (kakek pasien )

 Riwayat nutrisi:

- Pasien sejak lahir diberi ASI sampai usia 6 bulan, kemudian

dilanjutkan pemberian susu formula dan makanan pendamping ASI.

2
 Saat ini anak makan besar/utama sebanyak tiga kali sehari, makan lauk

rumahan.

- Satu bulan terakhir pasien sering minum minuman dengan merk

‘panther’ yang termasuk dalam minuman penambah energi karena

pasien bekerja membantu proses pembuatan kerupuk, pasien bisa

minum 6-8 gelas (kemasan 175 ml) dalam sehari.

 Riwayat Imunisasi:

- Pasien tidak rutin imunisasi, ibu pasien lupa riwayat imunisasi

- Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:

Kesadaran : Kompos mentis, Tekanan darah : 180/100 mmHg, Frekuensi nadi 102

kali/menit (reguler, isi dan tegangan cukup), frekuensi pernafasan 22 kali/menit, suhu

36,8oC.

Berat badan 45 kg, tinggi badan 155 cm.

BB/U: P10

TB/U: P5

BB/TB: 45/46X100% = 97 %

Kesan: gizi baik perawakan normal

Sys Dia
P5 91 43
P50 109 62
P90 122 77
P95 126 81
3
P99 134 89
P99+5 139 94
 Keadaan Spesifik:

Kepala : pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, edema palpebra -/-, refleks cahaya

+/+ normal, konjungtiva anemis -/-,sklera ikterik tidak ada, nafas

cuping hidung (-), faring hiperemis (-), tidak ada sekret dari hidung, tidak

ada sekret yang keluar dari telinga, sianosis (-).

Toraks : Simetris, retraksi (-)

Paru : Vesikuler kanan dan kiri normal, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar lemas, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien tak teraba,

nyeri ketok CVA tidak ada

Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT< 3 detik, edema pretibial (-/-)

Genitalia : bengkak pada skrotum tidak ada

Status Neurologi:

Lengan Tungkai
Motorik
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Refleks fisiologis N N N N

4
 Refleks patologis - - - -

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

26/04/2022

Hb 10.4 Eri 4.81 Lek 9.79 Ht 34 Trom 367 MCV 70.9 MCH 22 MCHC 31 LED

67 DC 0/7/48/33/12 ureum 30 kreatinin 0.71 Ca 8.7/9.5 Mg 1.90 Na 144 K 4.7 CI

104 LFG 124,43

23/04/2022

Hb 10.1 Eri 4.64 Lek 20.34 Ht 33 Trom 302 MCV 70.3 MCH 22 MCHC DC

0/0/84/11/5 SGOT 46 SGPT 28 Albumin 3.0 kolestrol total 175 ureum 39 kreatinin

0.67 Ca 8.1/8.9 Na 144 K 4.1 CI 111 hsCRP 4.3 ASTO Reaktif LFG 161,94

Urin: Kuning agak keruh, BJ 1.005, pH 5.5, protein + ascorbic acid – glukosa –

keton – darah+++ bilirubin – urobilinogen 1, nitrit – lekosit esterase - epitel -

lekosit 0-2 eritrosit sedimen 100-110 silinder -kristal – bakteri -, Mukus – jamur -

21/04/2022 RS AK Gani

Hb 8.9 Eri 3.32 Lek 9.70 Ht 26 Trom 476 MCV 79.5 MCH 27 MCHC 34 LED 48

DC 0/2/43/47/8 Retikulosit 1.40

IV. MASALAH AWAL

Edema

Hipertensi

5
 Hematuria

Kejang

V. DIAGNOSIS KERJA

Hipertensi emergensi ec GNAPS

V. RENCANA AWAL

Tata Laksana

1. Farmakologis

- Nifedipin 3x10 mg SL

- Inj furosemide 2x40 mg

- Captopril 2x25 mg po

- Ceftriaxon 2gr drip dalam D5 100 cc per 24 jam iv

- Fenitoin 2x150 mg po

2 . Non farmakologis : diet rendah garam

VI. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

6
 ANALISIS KASUS

Dari data dasar di dapatkan seorang anak laki-laki, usia 15 tahun dengan status

gizi baik perawakan normal datang dengan keluhan kejang. Selain itu pasien juga

mengeluh nyeri kepala dan pandangan kabur. Sebelumnya pasien mengeluh bengkak

hampir di seluruh tubuh dan BAK berwarna seperti teh. Terdapat riwayat mengalami

sakit kulit berupa koreng di kaki kanan dan kiri. Dari anamnesis ditemukan kecurigaan

mengarah ke suatu keadaan hipertensi emergensi dan sindrom nefritik.

Pada pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa tensi darah pada pasien

termasuk dalam kategori hipertensi. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium

didapatkan ASTO reaktif. Urinalisa didapatkan proteinuria dan hematuria.

Hipertensi emergensi merupakan suatu peningkatan tekanan darah sistolik atau

diastolik yang telah atau dalam proses mengalami kerusakan organ target seperti otak,

jantung, ginjal atau mata. Pada pemeriksaan urinalisa didapatkan hematuria yang

merupakan suatu keadaan didapatkan nya sel darah merah dalam urin yang melebihi nilai

normal nya. Sementara itu dikatakan proteinuria jika ditemukan protein dalam urin >100

mg/m2 / hari. Pemeriksaan ASTO reaktif merupakan suatu penanda bahwa terdapat

antibodi anti streptolysin O, atau disebut juga ASTO. Produksi antibodi ini akan mulai

meningkat pada 1-3 minggu awal setelah infeksi, mencapai puncaknya 3-5 minggu

kemudian, lalu kembali normal setelah 6-12 bulan kemudian.

7
 Pada pasien terdapat gejala kejang, nyeri kepala, pandangan kabur, bengkak serta

ditemukan proteinuria dan hematuria yang menunjukkan kemungkinan adanya kerusakan

target organ di otak , ginjal dan juga mata.

Sebagian besar hipertensi pada remaja merupakan hipertensi sekunder yang

penyebab terseringnya adalah penyakit parenkim ginjal (60-70%) dan penyakit

renovaskular. Hipertensi dapat berkembang menjadi hipertensi emergensi yang

merupakan bagian dari krisis hipertensi yang harus segera ditatalaksana. Di negera maju

kejadian krisis hipertensi berkisar 2-7% dari populasi hipertensi. Di Indonesia, khususnya

pada anak belum ada laporan tentang angka kejadian krisis hipertensi. Pada kasus ini

pasien merupakan seorang anak laki-laki remaja yang secara epidemiologi penyebab

hipertensi nya adalah hipertensi sekunder dari kelainan parenkim ginjal. Pada anamnesis

dan pemeriksaan fisik serta penunjang didapatkan penyebab hipertensi pada pasien ini

adalah adanya glomerulonephritis akut pasca streptococcus yang memang sering terjadi

pada anak – anak kelompok umur 5-15 tahun dan sering terjadi pada laki-laki yaitu 2 kali

lebih sering daripada perempuan.

Pengobatan ditujukan terhadap penyakit yang mendasarinya dan komplikasi yang

ditimbulkannya. Tatalaksana pada pasien ini adalah pemberian nifedipin dosis 10 mg

sublingual dikombinasikan dengan antidiuretic (furosemide 40 mg) intravena sebagai lini

pertama. Pasien dipantau TTV nya terutama TD setiap 15 menit. Pada pasien diberikan

kombinasi 2 obat antihipetensi namun TD masih tinggi sehingga diberikan captopril 25

mg. untuk penyakit ynag mendasarinya yaitu GNAPS diberikan antibiotik berupa

ceftriaxone 2gr drip dalam D5 100 cc per 24 jam iv untuk eradikasi kuman . Untuk diet

8
diberikan makanan rendah garam. Indikasi pulang pada pasien adalah keadaan umum

pasien sudah membaik, tidak ada keluhan lagi seperti kejang, nyeri kepala dan pandnagan

kabur. Pada pemeriksaan fisik tensi darah sudah <p90, edema tidak ada, BAK sudah

berwarna kuning jernih.

Peran orang tua dan keluarga sangat diperlukan. Dilakukan edukasi kepada pasien

dan keluarga untuk pengamatan lebih lanjut agar tetap kontrol ke Poli Nefrologi anak

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Kunjungan minimal 1 kali yakni 1 minggu

setelah pulang rawat jalan.