Case Based Discussion

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : MBA
Usia : 9 tahun 5 bulan
No MR : 1209313
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 23 kg
Panjang Badan : 122 cm
Alamat : Bengkulu
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
MRS : 23 Juni 2021

B. ANAMNESA
Pasien dibawa ke IGD RSMH tanggal 23 Juni 2021 pukul 01.00 WIB, kemudian pasien
dipindahkan ke Selincah Lt.1 pada pukul 03.40 WIB.

(Alloanamnesis dengan ibu kandung pada tanggal 23 Juni 2021)

Keluhan Utama : Kejang
Keluhan Tambahan : Muntah, sakit kepala

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 12 jam SMRS, anak mengalami kejang, kejang sekitar 5 kali, kejang fokal pada
tangan dan kaki kanan, kejang bersifat kaku, lama kejang 5-10 menit, anak sadar setelah
kejang. Interval antar kejang sekitar 5 menit sampai dengan 4 jam.
Pada hari yang sama, anak sering mengeluh sakit kepala, terutama saat bangun tidur.
Ada muntah 2 kali, menyemprot, isi apa yang diminum (susu dan air putih).

1
 Pada awalnya anak sering mengeluh sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu, keluhan
dirasakan hilang timbul. Terdapat keluhan sulit tidur, namun saat itu anak belum dibawa
berobat.
Pada akhir bulan Mei 2021 anak mengalami kejang lama sampai tak sadarkan diri.
Anak dibawa ke RSMH , dan setelah dilakukan pemeriksaan, anak memiliki tumor
yang besar di sekitar batang otak dan tidak dapat diangkat. Anak dilakukan
pemasangan VP Shunt pada tanggal 2/6/2021. Setelah perawatan vp shunt, pasien
pulang kontrol. Saat kontrol pasien disarankan untuk dilakukan radioterapi, dari
bagian radioterapi memerlukan MRI kepala. Anak terjadwal untuk MRI kepala
tanggal 28/6/2021.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : Cukup bulan dari Ibu G3P2A0
Partus : Spontan pervaginam
Ditolong oleh : Bidan
Berat badan lahir : 3000gr
Panjang badan lahir : 50 cm
Keadaan saat lahir : Lahir langsung menangis

Riwayat Makan
ASI : 9 bulan
Bubur bayi : Ya
Nasi tim : Ya
Nasi : Ya

Riwayat Perkembangan
Tengkurap : Usia 4 bln
Duduk : Usia 6 bln
2
 Kesan : Perkembangan sampai saat ini dalam batas normal

Riwayat Imunisasi
BCG : Ya (1bln)
DPT : Ya (2,3,4bln)
Polio : Ya (1,2,3,4bln)
Hepatitis B : Ya (lahir, 2,3,4)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3M4V3
Nadi : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36.6°C
SpO2 : 99 % dengan O2 nasal 2 lpm
Berat Badan : 23 kg
Panjang Badan : 122 cm
Status Gizi: BB/U : 23/35 (< p5) (underweight)
TB/U : 122/135 (<p5) (short stature)
BB/PB : 23/23 =100% (normal)
Kesan : Gizi Baik Perawakan Pendek

Keadaan Spesifik
 Kepala
Bentuk : Normosefali, LK 54 cm
Rambut : Hitam, ikal , tidak mudah dicabut.
Mata : Cekung tidak ada, Pupil bulat isokor ø 3mm, reflek cahaya +/+,
konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada.
Hidung : Sekret tidak ada, napas cuping hidung tidak ada.
Telinga : Sekret tidak ada.
Leher : Pembesaran KGB tidak ada, JVP tidak meningkat, GRM tidak ada.
 Thorak
3
 Paru-paru : Vesikuler normal, ronki tidak ada, wheezing tidak ada.
Jantung : BJ I-II normal, Murmur tidak ada, gallop tidak ada
 Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus normal
 Ekstremitas : Akral dingin tidak ada, CRT < 3 detik

Pemeriksaan Neurologis
 Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Tungkai Lengan Kanan Lengan Kiri
Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai
Tonus Hipertonus Hipertonus Hipertonus Hipertonus
Klonus - -
Reflek Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat
fisiologis
Reflek - - - -
patologis
 GRM : Kaku kuduk tidak ada
 Sensorik dan Autonom : dalam batas normal

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi (23 Juni 2021)
Hb 11,6 gr/dl, Eritrosit 5.19 jt/mm3, Leukosit 6.190/mm3, Hematokrit 38%, Hitung jenis
0/2/73/16/9, LED 20 mm/jam, Ureum 21, Creatinin 0.61, Calsium 8.9, Natrium 142,
Kalium 4.4, Clorida 106 , CRP 5, Gula darah sewaktu 96 mg/dl

Ct scan kepala tgl 31 Mei 2021

4
Kesan :
• Lesi isodens inhomogen dengan kalsifikasi di daerah pineal-tectal yang
mengobliterasi cerebral aquaduct (suspect pineoblastoma)
• Hidrosefalus
• Edema serebri
CT Scan kepala tanggal 23 Juni 2021

5
E. DIAGNOSA KERJA
Peningkatan tekanan intracranial ec susp Pineoblastoma DD/Germinoma + Hidrosefalus
post vp shunt

F. PENATALAKSANAAN
 Airway : clear
 Breathing : pemberian O2 nasal kanul 2 lpm  WOB tidak meningkat, saturasi
oksigen tercapai 99%
 Circulation :
- Pemasangan IVFD D5 ½ NS maintenance
 Fenitoin 230 mg dalam NaCl 50 ml loading dalam 20 menit

6
  Selanjutnya maintenance dengan fenitoin 60 mg tiap 12 jam (5,2 mg/kgbb/hari)
 Manitol 20% 100 ml tiap 8 jam (0,8 gr/kgbb/hari)
 Dexamethason 3 mg tiap 6 jam (0,5 mg/kgbb/hari)
 Diet per NGT: - BSB 3 x 200 ml
- Susu full cream 5 x 200 ml
 Monitor TTV, Balans Diuresis dan Lingkar kepala
 Planning : MRI kepala (28/6/21) dan radioterapi

D. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

7
 ANALISA KASUS

Sejak 12 jam SMRS, anak mengalami kejang, kejang sekitar 5 kali di rumah, kejang
fokal pada tangan dan kaki kanan, kejang bersifat kaku, lama kejang 5-10 menit, anak sadar
setelah kejang. Interval antar kejang sekitar 5 menit sampai dengan 4 jam. Pada hari yang
sama, anak sering mengeluh sakit kepala, terutama saat bangun tidur. Ada muntah 2 kali,
menyemprot, isi apa yang diminum (susu dan air putih). Pada awalnya anak sering mengeluh
sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu, keluhan dirasakan hilang timbul, dan terdapat keluhan
sulit tidur, namun saat itu anak belum dibawa berobat. Pada akhir bulan Mei 2021 anak
mengalami kejang lama sampai tak sadarkan diri. Anak dibawa ke IGD RSMH , dan setelah
dilakukan pemeriksaan, anak memiliki tumor yang besar di sekitar batang otak dan tidak
dapat diangkat. Anak dilakukan pemasangan VP Shunt pada tanggal 2/6/2021. Setelah
perawatan vp shunt, pasien pulang kontrol. Saat kontrol pasien disarankan untuk dilakukan
radioterapi, dari bagian radioterapi memerlukan MRI kepala. Anak terjadwal untuk MRI
kepala tanggal 28/6/2021.
Berdasarkan buku Panduan Penatalaksaan Tumor Otak, Pasien dengan kanker otak
sering datang dalam keadaan neuroemergency akibat peningkatan tekanan intrakranial. Hal
ini terutama diakibatkan oleh efek desak ruang dari edema peritumoral atau edema difus,
selain oleh ukuran massa yang besar atau ventrikulomegali karena obstruksi oleh massa
tersebut. Edema serebri dapat disebabkan oleh efek tumor maupun terkait terapi, seperti
pasca operasi atau radioterapi. Gejala yang muncul dapat berupa nyeri kepala, mual dan
muntah, perburukan gejala neurologis, dan penurunan kesadaran. Pada kasus ini gejala nyeri
kepala dirasakan sejak 2 bulan sebelumnya, kemudian sejak 1 hari sebelumnya ada keluhan
muntah menyemprot, dan kejang, sehingga dapat disimpulkan terdapat gejala peningkatan
tekanan intracranial pada pasien ini.
Dari pemeriksaan CT scan pada tanggal 31 Mei 2021, didapatkan gambaran tumor
intracranial di daerah pineal-tectal yang mengobliterasi cerebral aquaduct (suspect
pineoblastoma), hidrosefalus, dan edema serebri. Pineoblastoma adalah tumor otak yang
langka, primitif, dan tumor ganas yang berasal dari kelenjar pineal. Tumor regio pineal paling
sering muncul dengan hidrosefalus non-komunikan. Kelenjar pineal adalah kelenjar di dalam
otak yang berfungsi menghasilkan hormon melatonin. Hormon ini berperan untuk
menimbulkan kantuk dan mengatur irama tidur alami (irama sirkadian). Jika fungsi kelenjar
pineal terganggu, maka dapat terjadi insomnia.

8
 Berdasarkan literatur, patofisiologi tumor berkaitan dengan proses replikasi sel dan
kematian sel. Replikasi sel pada makhluk hidup terbentuk dari proses pembelahan yang
disebut mitosis. Proses pembelahan terbagi menjadi 4 tahap, yaitu G1, S, G2, mitosis (M),
dan G0 (fase istirahat). Dalam tahap mitosis terbagi menjadi empat tahapan lagi yaitu tahap
profase, metaphase, anaphase, dan telofase. Sel akan mengalami kematian saat mencapai fase
akhir usia sel. Proses kematian sel terbagi menjadi dua berdasarkan mekanismenya, yaitu
nekrosis sel dan apoptosis. Nekrosis adalah kematian sel yang tidak terprogram dan dapat
disebabkan oleh virus, toksin bakteri atau komplemen. Sel yang mengalami nekrosis akan
mengalami pembengkakan, hancurnya membrane plasma, pecahnya sel, hingga keluarnya isi
sel ke lingkungan luar. Kematian secara nekrosis dapat menstimulasi respons imun yang
dapat menghancurkan sel-sel disekitarnya. Apoptosis sendiri adalah proses kematian sel yang
terprogram. Proses apotosis didasarkan pada keseimbangan antara kelangsungan dan
kematian sel yang dikendalikan oleh molekul antiapoptosis dan proapoptosis. Proses
apoptosis ini tidak terjadi pada sel tumor oleh karena sel tumor mampu menekan apoptosis
dan meningkatkan aktivasi pertumbuhan sel.
Pada saat tiba di ugd RSMH, anak tampak lemas dan mengantuk. Anak kemudian
dirawat inap dan diberikan terapi fenitoin loading 230 mg (10 mg/kgBB). Selanjutnya
diberikan maintenance dengan fenitoin 60 mg tiap 12 jam (5,2 mg/kgbb/hari) dan Manitol
20% 100 ml tiap 8 jam (0,8 gr/kgbb/hari). Fenitoin diberikan sebagai terapi kejang pada
anak, dan Manitol diberikan untuk menurunkan tekanan intracranial. Anak juga diberikan
dexamethason 3 mg tiap 6 jam (0,5 mg/kgbb/hari). Pemberian kortikosteroid sangat efektif
untuk mengurangi edema serebri dan memperbaiki gejala yang disebabkan oleh edema serebri,
yang efeknya sudah dapat terlihat dalam 24-36 jam. Agen yang direkomendasikan adalah
deksametason.
Pasien direncanakan untuk MRI sesuai jadwal pada tanggal 28 Juni 2021 Pemeriksaan
radiologi standar adalah CT scan dan MRI dengan kontras. CT scan berguna untuk melihat
adanya tumor pada langkah awal penegakkan diagnosis dan sangat baik untuk melihat kalsifikasi,
lesi erosi/destruksi pada tulang tengkorak. MRI dapat melihat gambaran jaringan lunak dengan
lebih jelas dan sangat baik untuk tumor infratentorial, namun mempu-nyai keterbatasan dalam hal
menilai kalsifikasi. Pemeriksaan fungsional MRI seperti MRS sangat baik untuk menentukan
daerah nekrosis dengan tumor yang viabel.
Pasien direncanakan untuk radioterapi. Radioterapi memiliki banyak peranan pada
berbagai jenis kanker otak. Radioterapi diberikan pada pasien dengan keadaan inoperabel,

9
sebagai adjuvant pasca operasi, atau pada kasus rekuren yang sebelumnya telah dilakukan
tindakan operasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Panduan Penatalaksanaan Tumor Otak. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
2019.
2. Buku Ajar Neuroonkologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.

10