ASUHAN KEPERAWATAN

DAN CONTOH KASUS HIDROCEPHALUS

DI SUSUN OLEH :
CINDY NURUL FARADILLA
202001006
2A KEPERAWATAN

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN HIDROCEPHALUS

CONTOH KASUS

Klien L, usia 2 bulan, masuk melalui IGD dan dirawat di ruang bedah anak lantai III RS
Grand Medistra sejak tanggal 20 februari 2020. Klien dibawa ke rumah sakit dengan alasan
mengalami pembesaran kepala sejak lahir. Orangtua klien mengatakan, klien lahir di bidan
secara normal. Pada saat lahir memang kepala klien terlihat agak besar, namun bidan
mengatakan klien normal Tidak ada kejang. Saat masuk RS, berat badan klien 6,7 kg
Panjang badan 58 cm. Lingkar kepala klien 49,8 cm. Klien telah dilakukan operasi
pemasangan VP shunt Pada saat pengkajian awal, kesadaran klien compos mentis dan
keadaan umumnya sedang Di kepalanya tampak balutan luka operasi. Selain itu di abdomen
juga terdapat luka balutan Tanda-tanda vital klien cukup stabil yaitu N: 110 x/menit,
pernafasan 28 x/menit, dan suhu 36,8°C. Klien terlihat berbaring di tempat tidur Klien
terlihat sering menangis, terutama pada saat dilakukan prosedur invasif seperti pemasangan
infus dan pengambilan sampel darals. Hasil dari pemeriksaan cairan otak secara makroskopi
didapatkan hasil Tes Nonne (+) dan Tes Pandy (+), protein total 53 mgd, glukosa 45 mg dl,
dan klorida 667 mg/dl. Sedangkan hasil pemeriksaan hematologi semuanya dalam batas
normal.

PENGKAJIAN

1. Identitas Data
Nama : An L
Tempat tgl lahir : Galang, 20 desember 2019
Usia : 2 bln
Nama Ayah/ Ibu : Ibu S
Alamat : Jin Galang Desa pulau tagor, Kec serbajadi
Agama : islam
Suku Bangsa : jawa
1. Keluhan Utama

An L (2 bulan), perempuan, dengan hidrosefalus Klien masuk pada tanggal 20 februar 2020
dengan alasan mengalami pembesaran kepala sejak lahir Klien direncanakan untuk operas
pemasangan VP shunt. Orangtua anak mengatakan anak lahir di bidan secara normal. Pada
saat lahir kepala klien terlihat agak besar, namun bidan mengatakan anak normal. Saat
masuk RS. lingkar kepala anak 49.8 cm

Riwayat Penyakit masa lalu

1. Penyakit waktu kecil : batuk pilek dan demam

2. Pemah dirawat di RS : belum pemah
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan (operasi) : belum pemah
5. Alergi : tidak ada alergi
6. Kecelakaan : tidak pernah
7. Imunisasi : BCG dan polio

Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh : orang tua

2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum : sedikit rewel
5. Lingkungan rumah : pemukiman padat penduduk

Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai tidak disukai : ASI

2 Selera : baik
3. Alat makan yang dipakai : botol susu
4. Pola makan jam : minum ASI 3 jam sekali
5. Pola tidur : tidur malam han 9-10 jam
6. Kebiasaan sebelum tidur :benda yang dibawa saat tidur yaitu boneka, diberi
dot

7. Tidur siang : 2 jam

8. Mandi : 2 X sehari, pagi dan sore
9 Aktifitas hermain : terbatas karena kensla memhesir
10. Eliminasi : BAB IX sehari konsistensi lunak

BAK 5-6 kali sehari kuning jernih

Riwayat Kesehatan saat ini:

1. Diagnosa medis : hidrosefalus
2. Tindakan operasi I : Pemasangan VP shunt

3. Status nutrisi : BB 6,7 kg, PB 58 cm

4. 1000ml Status cairan : rumus 0-10 kg
5. Obat-obatan : ketorolac 2x7,5 mg, ceftnaxone 2 200 mg
6. Aktifitas : terbatas karena kepala membesar
7. Tindakan keperawatan : manajemen nyeri nonfamakologis

8. Hasil laboratorum : hasil lab hematologi dalam batas nomal

hasil pemeriksaancairan otak secara makroskopi didapatkan hasil tes Sonnet dan tes Pandy
(+)
9. Hasil CI scan : tampak dilatasi.sentrikel

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik, compos mentis

2. TB/BB : PB-58cm, BB-6,7 kg
3. Mata : konjungtiva tidak aneme, sclema tidak ikterik. "sunset
eyes"
4. Hidung : jalan nafas tidak ada sumbatan, tidak terdapat sekresi
sputum
5. Mulut : mukosa lembab berwama merah muda
6.Telinga : tidak ada sekresi dan tidak ada gangguan pendengaran
7. Tengkuk : tidak ada sakit tengkuk
8 Dada : simetris
9. Jantung : BJI dan BJ2 (+).
10 Paru-paru : bunyi nafas vesikuler, ronchi (-)
11. Perut : datar, bising usus (+), tidak ada distensi dan tidak ada nyeri

12. Punggung : normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)

13, Genitalia : tidak ada kelainan
14. Ekstremitas : akral hangat CRT<3
15. Kulit : turgor baik
16. Tanda vital : HR 110 x/mnt, RR 28 x/mnt, S-36,8°C

Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul : Anak bermain dengan ibunya di tempat tidur Anak
jarang digendong.

2. Kognitif (piaget) dan bahasa : Anak belum bisa berbicara, hanya menangis

3. Perkembangan Psikososial tenkson) Anak hanya bersosialisasi dengan orangtua 4

Perkembangan Spiritual : Belum dapat dikaji

DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Gangguan perfusi janngan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK

(tekanan intrakranial)
• Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi

• Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

ANALISA DATA
Data klien Masalah keperawatan
Data Subjektif: Gangguan rasa nyaman: nyeri
Ibu klien mengatakan, klien rewel dan
menangis.

Data Objektif:
Anak tampak meringis dan sering
menangis

 Pengkajian nyeri neonatus 6 dari

7
 Terpasang balutan luka op di
kepala dan abdomen

Data Subjektif: Resiko infeksi

Terpasang balutan luka op di kepala dan
abdomen

 Data Objektif
 Leukosit 10.000 Ul
 Suhu 36,8 °C

Data Subjektif: Resiko gangguan perfusi serebral

Ibu klien mengatakan, kepala
Klien membesar sejak lahirData
 Objektif:

 Kepala tampak
membesar, lingkar
kepala 49,8 cm terlihat
"sunsel eyes" pada anak

 Hasil CT Scan tampak

dilatasi ventrikel
 Hasil pemeriksaan
makroskopi cairan otak:
tes Nonne (+), tes
Pandy
(-).

Diagnosa Keperawatan

• Resiko gangguan perfusi janngan serebral berhubungan dengan peningkatan

TIK(tekanan intrakranial)

• Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan Tuka post operasi

• Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa: Risiko gangguan perfus serebral berhubungan dengan peningkatan

TIK(tekanan intrakranial)

Kriteria hasil:

1 Tidak terjadi peningkatan TIK (ditandai dengan nyen kepala hebat kejang,
muntah, dan penurunan kesadaran)

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal tradi 60-120/menit, sulu: 36.5 37.5 C. RR
20 40x/menit)
3. Klien akan mempertahankan atau meningkatkan kesadaran
Implementasi

1 Mempertahankan tirah baring dengan posisi kepala detar dan pantai tanda vaal
2 Memantau status neurologis
3. Memantau frekuensi/irama jantung dan denyal jantung
4 Memantau pernapasan, catat pola, irama pemapasan din frekuensi pernapsan
5. Meninggikan kepala tempat tidur sekitar 30 derajat sesuai indikasi
6. Menjaga kepala pasien tetap berada pada posisinetral
7. Mengukur lingkar kenala setan 1 minggu sekali observasi fontanel dari cembung
dan palpasi sutura kranial

8. Diagnosa: Ganggaan rasa nyaman: nyen berhubungan dengan luka post operasi

Kriteria hasil:

1. Skala nyeri berkurang menjadi 3

2. Klien tampak tenang dan ekspresi wajah tidak menyeningai 3. Klien mampu
berpartisipasi dalam aktifitas dan istirahat

Implementasi:

1. Mengkaji tingkat nyeri menurut skala pengkajian neonatus (0-7)

2. Memberikan posisi nyaman pada klien
3. Memberikan terapi non-nutritive sucking
4. Melibatkan orangtua dalam setiap tindakan
5. Melakukan kolaborasi pembenan ketorolac 2x7.5 mg
6. Diagnosa Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

Kriteria hasil:

1. Suhu dan tanda-tanda vital dalam batas normal (nadi: 60-120x/menit, suhu:
36,5-37.SC.RR: 20-40 menit)
2. Luka insist operasi bersih, tidak ada pus
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka postoperasi (kemerahan. panas, dan
bengkak)

4. Hasil lab leukosit dalam batas normal (9.000-12 000 L)

Implementasi:

1. Memonitor tanda-tanda vital.

2. Mengbservasi tanda infeksi: perubahan suhu, warna kulit, malas minum,
irritability.

3. Mengubah posisi kepala setiap 3 jam untuk mencegah dekubitus

4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka insisi yang terpasang shunt,
melakukan perawatan luka pada shunt dan upayakan agar shunt tidak tertekan. 5.
Melakukan kolaborasi pemberian ceftrixone 2 200 mg

EVALUASI

1. Diagnosa: Risiko gangguan perfusi serebral berhubungan dengan Peningkatan

TIK (tekanan intrakranial)

Subjektif:
• Ibu mengatakan tidak ada demam dan muntah pada anak

Objektif:
• Suhu: 36,5°c

• Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK seperti kejang dan muntah

Lingkar kepala 49 cm

Analisa:
• Gangguan perfusi serebral tidak terjadi

Planning:
• Pantau tanda-tanda vital
• Pantau adanya kejang
• Pertahankan posisi kepala 30
 ASUHAN KEPERAWATAN
DAN CONTOH KASUS MENINGNITIS

DI SUSUN OLEH :
CINDY NURUL FARADILLA
202001006
2A KEPERAWATAN

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN MENINGNITIS

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 april 2016 pukul 10.00 WIB diruang anak (NICU
neurologi/BII RSUD Husada Surabaya.
1. Biodata
Nama By. L
Tempat Tanggal lahir : Jombang, 17 Desember
Usia 2015
4 bulan/anak ke 3
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah/Ibu Tn. S/Ny. S
Agama : Islam
Suku Bangsa Jawa/Indonesia
Alamat : Mojowarno/Jombang
No.RM 10.392.85
Sumber Informasi : Ibu
Diagnosa Medis : S. Meningitis

2. Keluhan Utama
Kejang

3. Riwayat penyakit sekarang

Sebelumnya dirumah klien sudah seminggu menderita dmam, flu, dan batuk. Klien
ini kejang pada tanggal 13 April 2016 jam 23.00 WIB (pada saat kejang mata
melirik keatas pada seluruh badan, setelah kejang klien sadar dan menangis pada
saat kejang keluar buih lewat mulut) dan langsung dibaawa ke IGD RSUD Husada
Surabaya dan MRS diruang NICU neorologi B.

4. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya klien pernah MRS dengan diare pada saat umur 2 bulan.

5. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengungkapkan bahwa saat klien menderita panas dan kejang didalam
keluargatidak ada yang menderita flu atau batuk.

6. Riwayat kehamilan dan persalinan

Ibu mengungkapkan bahwa selama hamil ia rajin kontrol ke bidan didekat
rumahnya. Ia mengatakan bahwa ia juga mengkonsumsi makanan sehat selalu. Air
ketuban berwarna kehitaman dan kental.

7. Status Imunisasi
Menurut ibu anknya sudah mendapatkan imnisasi BCG, Polio I, DPT dan Hepatitis.

8. Status nutrisi
 Ibu mengatakan By. L diberikan ASI mulai lahir sampai dengan umur 2 bulan,
setelah lewat dirawat di ruang anak, ibu tidak memberi ASI dan diganti dengan
fasilactogen.

9. Data psikososial
Ibu mengungkapkan bahwa ia menerima keadaan anaknya, dan berharap agar
anaknya bisa cepat sembuh dan pulabg berkumpul bersama dengan keluarga.

10. Data Psikososial

Ibu dan anak klien selalu menunggu klien dan hanya pada hari minggu ayah dan
kakak klien datang mengunjungi klien

ibu mengungkapkan bahwa ia menerima keadaan anaknya, dan berharap agar

anaknya. bisa cepat sembuh dan pulang berkumpul bersama denga keluraga. Ibu
dan nenek klien selalu menuggu klien dan hanya pada hari minggu ayah dan kakak
klien datang mengunjungi klien.

11. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum
By tampak tidur dengan menggunakan IV cathpada tangan kanan, kesadaran
composmentis Nadi 140x/mnt,suhu38 C,pernafasan 40x/mnt

b. Kepala dan leher

Kepala berbentuk simetris rambut bersih hitam dan penyebarannya merata
ubun-ubun besar masih belum menutup teraba lunak dan cembung lingkar
kepala 36cm mata Nampak anemis icterus tidak ada telinga tidak ada serumen
hidung tidak ada terdapat pernafasan. cuping hidung mulut bersih leher tidak
terdapat pembesaran kelenjar

c. Dada dan Thoras.

Pergerakan dada simetris,wheezing,ronchi, tidak terdapat rettraksi otot bantu
pernafasan. pemeriksaan jantung,ictuscordis terletak di midclavicula sinistra di
ICS 4-5 51 52 tidak ada bising murmur

d. Abdomen
Bentuk supel hasil perkusi timpani tidak terdapat meteorismus bising usus
normal 5x/mnt hepar dan limpa tidak teraba kandung kemih terasa kosong

e. Ekstrimitas
Tidak terdapat spina bifida pada ruas tulang belakang tidak ada kelainan dalam
segi bentuk,uji kekuatan otot tidak dilakukan klien mampu menggerakkan
ekstremitas sesuai dengan arah gerak sendi.ekstremitas kanan sering terjadi
spastik terjadi setiap 10x selama 1mnt.

F. Refleks
 Pada saat dikaji reflex menghisap klien +,reflex babinsky +

NO Diagnosa Intervensi Implementasi Rasional Evaluasi

1. Gangguan 1. pasien tidur 1. perubahan 1. S:lbu klien
perfusi terlentang pada tekanan mengatakan
jaringan b/d tampa bantal 1. melakukan intracranial bahwa
peningkatan 2. monitor tanda posisi akan dapat tanda-tanda
tekanan intra tanda status telentang menyebabka n kejang masi
cranial neurologis tidur pasien resiko ada
dengan GCS 2. memonitor untuk O:tangan
3. monitor tanda tanda terjadinya dan kaki
intake dan status herniasi otak klien masi
output neurologis 2. dapat terlihat kaku
4. monitor tanda 3. memonitor mengurangi dan
tanda vital. intake dan kerusakan tegang
5. berikan terapi output otak lebih A:masalah
cairan infus 4. memonitor lanjut belum
sesuai intruksi tanda tanda 3. hypertermi teratasi
dokter vital dapat P:lanjutkan
TD: HR:95x/i menyebabka n intervensi
RR: 40x/i peningkatan S:ibu klien
T:38°C IWL dan mengatakan
5. memonitor meningkatka keadaan
terapi cairan n resiko tubuh masih
Kolaborasi dehidrasi sering terjadi
:berikan terutama pada spastik
cairan pasien O:keadaan
perinfus umum masi
Dengan 4.untuk lemah
perhatian mengetahui tanda- T:38,6°C
ketat tanda normal A;masalah
pada belum
6. monitor bayi teratasi
AGD Bila P:lanjutkan
diperlukan intervensi
pemberian
oksigen
7. berikan
terapi sesuai
anjuran
dokter
seperti: stere
oid, aminof
el,antibiotia
2. Gangguan 1. berikan 1.memberikan 1. perpindha 1.S:ibu klien
perfusi kompres dingin kompres dingin n mengatakan tanda
jaringan b/d didaerah kepala panas secara tanda
peningkatan 2. berikan leher dan ketiak konduksi spastik masih
tekanan intra ekstra terjadi
2.pemantauan
 cranial cairan susu 2.mengobserfasi yang teratur O:tangan dan
kejang dan tanda untuk menentukan kaki masi
3.observasi kejang vital per 4jam tindakan yang terlihat kaku
dan tanda vital dilakukan keadaan umum
setiap 4 jam 3. memberika
masi lemah
n 3.saat demam
4.berikan anti ekstra cairan kebutuhan cairan A:masalah belum
piuretika dan susu akan teratasi
pengobatan meningkat
sesuai anjuran 4. memberika P:lanjutkan
dokter n 4.menurunkan intervensi
anti piuretika panas pada
sesuan anjuran pusat hipotalamus 2.S: ibu klien
okter mengatakan
bahwa masih
ada

O:T: 38,4°c
keadaan umum
masih lemah
teratasi

A: masalah
belum

P: lanjutkan
intervening

3. Resiko 1. Monitor 1. Memonitor 1. untuk 1.S: ibu klien

terjadinya kejang kejang pada menggambarkan
injury b/d pada tangan, tangan, kaki, iritabilitas system mengatakan tidak
kejang,perub kaki, mulut, dan mulut otot dan saraf terjadi
ahan status otot muka muka lainnya pusat untuk injury pada
mental dan lainnya sesuai intervensi
penurunan 2. mempersiap supaya mencegah tubuh klien
kesadaran 2.persiapkan kan komplikasi
lingkungan yang lingkungan yang O: klien masih
aman seperti aman seperti 2. mengurangi terjadi spastik
batasan batasan resiko jatuh atau lingkungan
pengaman,selalu pengaman yang terluka jika tempat tidurnya
berada di dekat selalu dekat vertigo aman
pasien dengan pasien
3. untuk A:Masalah belum
3. Berikan 3. memberikan mencegah dan teratasi
terapi terapi sesuai mengurangi
sesuai dengan anjuran dokter kejang P: lanjutkan
anjuran dokter seperti diazepam Intervening
seperti dan.
4. Kurangnya diazepam,phenob
1.Kaji tingkat 1.S: Ibu
pengetahuan 1.Mengkaji tingkat 1.Mengkaji sejauh mengatakan
keluarga b/d pengetahuan bahwa tanda
keterbatasan pengetahuan mana spastik tidak
informasi keluarga keluarga terjadis
pengetahuan yang
2. beri penjelasan 2. memberi di miliki keluarga O: - Tangan dan
penjelasan kepada dan kaki klien
kepada keluarga
keluarga sebab dan kebenaran sebelah kiri
sebab dan akibat akibat kejang informasi yang di tidak terlihat
dapat kaku dan tegang -
kejang 3. Memberika
keadaan umum
3.berikan health n 2.penjelasan
education agar health education tentang kondisi pasien masih
selalu sedia obat agar selalu sedia yang di alami
obat penurun dapat membantu lemah
penurun panas
panas menambah A: Masalah
4.beritahukan ibu 4.memberitahu teratasi
jika anak akan keluarga wawasan keluarga
jika
mendapat P: hentikan
anak mendapat 3. mencegah
imunisasi agar imunisasi agar di intervensi
memberitahu peningkatan suhu
beritahukan pada lebih
kepada petugas petugas imunisasi
imunisasi bahwa bahwa anak tinggi dan
anaknya pernah serangan kejang
pernah
menderita kejang menderita kejang ulang
demam demam 4. imunisasi
pertussis
memberikan
reaksi panas
yang dapat
menyebabkan
kejang demam
 ASUHAN KEPERAWATAN
DAN CONTOH KASUS KEJANG

DI SUSUN OLEH :
CINDY NURUL FARADILLA
202001006
2A KEPERAWATAN

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN KEJANG
1. Pengkajian Keperawatan
I. BIODATA\IDENTITAS PASIEN

Nama : Anak A

Tempat tanggal lahir :Medan/02 Oktober 2016

Jenis kelamin :Laki-laki

Nama ayah/Nama ibu :Tn.S/ Ny.H

Pekerjaan ayah :Wiraswasta

Pekerjaan ibu :Ibu rumah tangga

Agama :Islam

Suku Jawa

Pendidikan :Belum sekolah

Alamat :JL.Karya Bakti 1 Gg Amal Kelurahan Sari Rejo

Kecamatan Medan Polonia

Tanggal pengkajian :10 Juni 2017

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama yang dirasakan An. A adalah panas tinggi sejak hari Jumat tanggal 9 juni
2017. Keluarga mengatakan pada hari Kamis siang An. A tubuhnya panas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provokative/palliative

1. Apa penyebabnya

Keluarga juga menceritakan bahwa saatkecil ayah dan ibu pasien memiliki riwayat kejang
namun kejang biasa.

2. Hal yang memperbaiki keadaan

Kompres buli-buli air hangat yang di berikan pada pasien yaitu di dahi ataupun ketiak

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Anak selalu menangis dan selalu gelisah'

2. Bagaimana dilihat
Anak terlihat rewel,mata sendu,malas beraktivitas
3. Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien 39 Oc

C. Region

1. Dimana lokasinya

Seluruh tubuh.

2. Apakah menyebar

Keluarga pasien mengatakan tidak menyebar

D. severity

Akibat penyakit nya pasien tampak lemas dan sering meringis

E. Time

Demam di hari kamis siang dan panas tinggi sejak hari jumat yang disertai kejang dengan
durasi 30 detik

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah di alami

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

B. Pengobatan/ tindakan yang di lakukan

Pasien di berikan paracetamol sirup oleh orang tua yang dibeli dari apotik

C. Alergi

Keluarga klien mengatakan tidak ada alergi seperti makanan,obatobatan,udara,atau pun zat
lainnaya.

D. Imunisasi

Klien sudah diberikan imunisasi

No. Jenis Imunisasi Waktu pemberian

1. BCG J
2. DPT ( I, II, III ) J

3. Polio ( I, II, III, IV ) Belum lengkap

4. Hepatitits J

5. Campak -
Ibu klien mengatakan anaknya telah diimunisasi hanya lupa tanggal pemberiannya.
Jenis imunisasi Campak belum diberikan karena pemberian imunisasi campak pada umur
bayi 9 - 11 bulan,sedangkan umur klien 8 bulan.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Keluarga juga menceritakan bahwa saat kecil ayah danibu pasien memiliki riwayat kejang
namun kejang biasa, sekarang sudah tidak pernah terjadi.

B. Saudara kandung

Klien memiliki satu orang saudara kandung.Saudaranya tidak memiliki penyaki seperti
yang di deritanya.Yang pernah dialami Cuma demam biasa.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien memiliki penyakit keturunan yaitu kejang demam

VII. TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Bahasa

Anak mampu menoleh kearah suara atau sumber bunyi,tertawa,menirukan bunyi yang
terdiri dari 1-2 bunyi vocal seperti A atau BA.

2. Sosial

Anak takut saat kehadiran orang asing dan menangis ketika bersama orang lain,dan mulai
memukul-mukul lengan atau kaki.

3. Kognitif

Anak mulai mampu mengasimilasi dan mengakomodasi informasi dengan cara

melihat,mendengar,dan menyentuh.Sebagian besar gerakan di arahkan ke mulut dan mulai
menyadari keberadaan suatu objek.

4. Moral

Pada tahap ini anak belum mengenal konsep moral yang belum mendasari konsekuensi.

VIII. RIWATYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi orangtua pasien tentang penyakit anak nya

Orangtua klien cemas dan takut terhadap penyakit yang di alami anaknya, orangtua
berharap agar masalah yang di hadapi tidak berlangsung lama.

B. Spritual

Nlai dan keyakinan :Pasien menganut agama islam

Kegiatan ibadah :Pasien belum bisa beribadah

IX. STATUS MENTAL

a. Tingkat kesadaran

Kompos mentis

b. Penampilan

Tidak rapi

c. Pembicaraan

Menangis/ Tertawa

X. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Klien lemah,sadar dan pasien terbaring di tempat tidur

B. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh :390

Tekanan darah :-

Nadi :130x/menit

Pernafasan :25x/menit

Skala nyeri : -

TB :75 cm

BB :9 kg

C. Pemeriksaan head to toe

Kepala

a. Bentuk

Simetris,tidak di temukan benjolan atau kelainan

b. Ubun-ubun

Sudah menutup

c. Kulit kepala

Kulit kepala tampak bersih

Rambut

a. Penyebaran rambut

Rambut menyebar secaramerata dan tumbuh hitam

b. Bau

Rambut berbau minyak telon bayi

Wajah

a. Wajah

Simetris antara kiri dan kanan

b. Struktur wajah

Simetris,tidak ada benjolan.

Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan

Mata lengkap dan simetris

b. Pelpebra

Merah muda

c. Konjungtiva dan sclera

Konjungtiva merahmuda dan sclera putih

d. Pupil

Isokor (besar dan bentuk kedua pupil sama)

e. Cornea dan iris

Cornea dan iris putih

Hidung

a. Tulang hidung

Normal,tidakada kelainan

b. Lubang hidung

Normal,bersih tidak ada secret

c. Cuping hidung

Normal tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga

a. Bentuk telinga

Daun telinga normal dan simetris

b. Ukuran telinga

Simetris antara kiri dan kanan

c. Lubang telinga
Tidak ditemukan kelainan padadaun telinga dan tidak terdapat serumen pada lubang telinga.

d. Ketajaman pendengaran

Dapat mendengar dengan baik

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir

Keringdan pucat,simetris

b. Keadaan gusi dan gigi

Gigi belum lengkap,tumbuh dua gigi di bagian bawah

c. Keadaan lidah

Lidah bersih

XI. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan

3x/hari,(setelah sakit 2x/hari).

b. Nafsu/selera makan

Selera makan berkurang setelah sakit

c. Nyeri ulu hati

Tidak ditemukan adanya nyeri ulu hati

d. Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergimakanan

e. Waktu pemberian makan

Pagi hari pukul 07.30 WIB,siang hari pukul12.15 WIB,dan malam

hari pukul 18.00WIB

f. Jumlah dan jenis makanan

Sedikit,dan orangtua pasien memberikan bubur.Waktu pemberian minumTidak di

tentukan,sesuai dengan kebutuhan pasien

2. Perawatan diri/personal hygine

a. Kebersihan tubuh
Kebersihan tubuh pasienbaik

b. Kebersihan gigi dan mulut

Mulut bersih,gigi sudah tumbuh dua biji

c. Kebersihan kuku

Kuku tangan dan kaki pasien tampak bersih

Universitas Sumatera Utara

3. Pola kegiatan dan aktivitas

Mandi,makan,BAB,BAK,ganti pakaian di bantu orang tua klien.

4. Pola eliminasi

BAB

a. Pola BAB

Pasien BAB 2x/hari

b. Karakter feses

Urin pasien lembek

BAK

a. Pola BAK

Pasien BAK 4-7x/hari

b. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

Tidak ada nyeri/kesulitan BAK

c. Riwayat penyakit kandung kemih

Tidak ada penyakit ginjal

2. Analisa data
 NO Data Etiologi Masalah
keperawatan
1. DS: Pa paran Hipertermi
Ibu pasien mengtakan anaknya lingku p gan yang
demam terus menerus anas
DO:
Pasien tampak lemas dan pucat Tubuh t
Suhu: 390C. menetra idak dapat
RR:25x/i lkan panas
Nadi:130x/i

Pa distri
keselu nas di
busikan ruh
tubuh
Hip

ertermi

2. DS: Peningkatan suhu Gangguan pola

1. Ibu pasien tubuh tidur
mengatakan,anaknya
tidak bisa tidur
2. Ibu klien mengatakan Klien gelisah, dan
jumlah tidur malam 4 jam menangis
siang 1 jam.

DO: v
Klien susah tidur Gangguan pola tidur
Suhu tubuh pasien 39oC
Pasien menangis

3. Rumusan masalah
1. Hipertermi berhubungan dengan paparan lingkungan yang panas di tandai dengan
demam

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan suhu tubuhdi tandai dengan
gelisah dan rewel.

4. Perencanaan keperawatan dan rasional

Perencanaan keperawatan

NO.DX
1. Tujuan :
Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan suhu tubuh dalam
rentang normal dan stabil
Kriteria hasil :
1. peningkatan suhu kulit
2. suhu kulit dalam rentang normal
Rencana tindakan Rasional

1.Observasi tanda-tanda vital 1. T

2. Berikan penjelasan kepada keluarga aanda-tanda vital
pasien pada peningkatan suhu tubuh merupakan acuan untuk
yang terjadi mengetahui keadaan umum
3. Anjurkan kepada keluarga pasien pasien
memberikan pakaian tipis dan 2. Agar keluarga mengetahui
menyerap keringat peningkatan suhu tubuh yang
4. Anjurkan kepada keluarga asien terjadi dan untuk mengurangi
memberikan air minum kurang kecemasan
lebih 0,8liter 3. Untuk menjaga agar pasien
merasa nyaman,dan pakaian tipis
5. Berikan kompres hangat pada yang di kenakan untuk
dahi,ketiak membantu penguapan tubuh.
4. Peningkatan suhu tubuh
mengakibatkanpenguapan
 tubuh meningkat sehingga
perlu di imbangi dengan
asupan cairan yang banyak
untuk mencegah terjadinya
dehidrasi.
5.Kompres hangat membantu
untuk menurunkan suhu tubuh.

NO DX Perencanaan keperawatan
2. Tujuan:
Setelah pasien dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien
menunjukkan temperature dalam batas normal.
Kriteria hasil:
1. Melaporkan istirahat tidur malam yang optimal
2. Tidak menunjukkan perilaku gelisah
3. Suhu tubuh normal (37,5 0C)
Rencana tindakan Rasional
1. Monitor suhu tubuh pasien 1. Menge
2. Monitor TTV tahui suhu

3.Sarankan untuk meningkatkan istirahat tubuh pasien

2. Mengetahui tanda

4.kolaborasi pemberian obat tanda vitalsign

3.untuk memenuhi
istirahat dan tidur
pasien
4. Pemberian obat
menurunkan panas
(Paracetamol)'

4.Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tan No. Pukul Implementasi Pukul SOAP

ggal DX
10- 1 10.30 Tindakan mandiri: 10.15 S:
06- 1. Membina • Ibu An.A
2017 hubungan mengatakan
saling percaya badan An.A
dengan An.A terasa panas
dan keluarga • Ibu An.A
2. Melakukan mengatakan
pengkajian An.A lemas
identitas dan rewel
hinggapemerik 10.25 O:
saanhead to • Tampak lemah
toe pada An.A dan terlihat
3. Mengobservasi agak pucat
tanda-tanda • An.A tampak
Vital rewel
4. Memberikan • Wajah pasien
penjelasan terlihat
kepada kemerah-
keluarga merahan
pasien tentang • An.A dalam
peningkatan keadaan
suhu tubuh berkeringat
yang terjadi • An.A Demam,
5. Menganjurkan Temp:390C
keluargapasien A:
agar • Masalah
memberikanpa hipertermi
kaian tipisdan belum teratasi,
 menyerap • wajah An.A
keringat masih terlihat
6. Menganjurkan pucat dan
keluargapasien kemerah-
agar merahan,
memberikan • mukosa bibir
pasien untuk kering dan
minum banyak pucat,
kurang lebih • Temp:390C,TT
0,8liliter/hari V belum Stabil,
7. Memberikan masih terlihat
kompreshangat lemas
(buli-buli air P.
hangat) • Intervensi
Tindakan kolaboratif: keperawatan dilanjutkan
Memberikan
parasetamol 3x1

10 2 11.25 Tindakan mandiri: 11.45 S:

06 1. Membinahubu • Orang tua klien
2017 ngansaling mengatakan
percaya panas nya
denganAn.A sudah menurun
dankeluarga O:
2. Mengobservasi • Bibir
tanda-tanda 11.55 masih
Vital terlihat kering,
suhu 38,5oC
3. Memberikan • Kulit terlihat
kering
 lingkungan
yang nyaman. A:
4. Menganjurkan • Masalah teratasi
untuk istirahat sebagian
5. Memonitor P:
suhu klien • Intervensi di
Tindakan lanjutkan
kolaboratif: • Monitor
Memberikan suhuMonitorTT
parasetamol Sirup V

Tan No. Pukul Implementasi Pukul Evaluasi (SOAP)

ggal DX
11 1 09.00 1. Mengobservasi 09.20 S:
06 tanda-tanda • Ibu An.A
2017 vital setiap jam mengatakan
sekali demam pasien
2. Melakukan sudah
pengkajian berkurang
identitas hingga • Ibu An.A
pemeriksaan mengatakan
head to toe pada pasien masih
An.A lemas
• Ibu An.A
mengatakan
3. Mengobservasi bahwa An.A
tanda-tanda sudah mau
Vital minum
4. Memberikan sebanyak
800 milliliter
 penjelasan
kepada
keluarga O:
pasien tentang 09.35 • An.A tampak
peningkatan lemas dan
suhu tubuh pucat
yang terjadi • An.A masih
5. Menganjurkan terlihat rewel
keluargapasie • An.A masih
agar terlihat dalam
memberikanpa keadaan
kaian tipisdan berkeringat
menyerap • An.A
keringat demam,380C
6. Menganjurkan • Bibir masih
keluargapasien terlihat sedikit
agar pecah-pecah
memberikan • Pemeriksaan
pasien untuk tanda-tanda
minum banyak vital
kurang lebih RR:22x/i
0,8liter/hari HR:94x/i
7. Memberikan T:38,50C
kompreshangat
(buli-buli air A:
hangat) • Masalah
hipertermi
teratasi
Tindakan sebagian.
kolaboratif: • Temp
Memberikan berkurang
parasetamol3x1 menjadi 380C,
 Mukosa bibir
tidak kering
lagi tapi masih
terlihat pecah-

• • pecah

Intrvensi di
Lanjutkan
P:
11- 2 11.00 Tindakan mandiri: 11.20 S:
06- 1. Membina • Orang tua
2017 hubungansalin klien
g percaya mengatakan
dengan An.A panas klien
dankeluarga sudah
2. Mengobservasi menurun
tanda-tanda 11.40 O:
Vital • Suhu 37,5oC
3. Memberikan • Mukosa bibir
lingkungan tampak lembab
yang nyaman. • Kulit tidak
4. Menganjurkan kering
untuk istirahat A:
5. Memonitor • Masalah
suhu klien teratasi
P:
Tindakan • Hentikan
kolaboratif: intervensi
Memberikan
parasetamol Sirup