LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG WANITA USIA 23 TAHUN DENGAN FRAKTUR CRURIS SINISTRA 1/3 DISTAL TERTUTUP NON KOMPLIKATA e.c TRAUMATIKA

Disusun oleh : Albertus Adiwenanto Widyasworo G6A003012

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2008

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Suku Pekerjaan No CM Masuk RSDK Bangsal : nn.M : 23 tahun : wanita : Islam : semarang : Jawa : : C1341192 : 30 Desember 08 : GRD

II. DAFTAR MASALAH No 1. Problem Aktif Fraktur Cruris Sinistra 1/3 distal tertutup non complicata e.c traumatika Tanggal 30/12/2008 No Problem pasif Tgl

I.

PRIMARY SURVEY Airway and C spine control : snooring (-), gurgling (-), speech fluently (+) Breathing and Ventilation : RR: 22 x/menit, retraksi dinding dada (-) Circulation and control Haemorhage (external bleeding) : nadi : 100 x/menit, external bleeding (-) TD : 120/80 mmHg Disabilty : E4M6V5 GCS 15, motorik : 5-5-5/5-5-5, 5-5-5/5-5-5, pupil isokor O 3mm/3mm, Reflek Pupil (+) N.

Exposure : kepala-leher-dada-perut-femur : jejas (-), lock roll : jejas (-), alignment vertebra baik, cruris sinistra 1/3 distal : tampak deformitas eksorotasi, hematom,edema Diagnosis Primary Survey : Airway paten, Breathing and ventilation adekuat, circulation stabil, disability (-), exposure : regio cruris sinistra 1/3 distal : tampak deformitas eksorotasi, hematom,edema II. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF Anamnesis Seorang wanita 23 tahun datang ke UGD diantar oleh penolong Keluhan Utama Nyeri pada tungkai bawah kiri setelah kecelakaan Riwayat Penyakit Sekarang + 1 jam sebelum masuk rumah sakit pasien sedang berkendara sepeda motor dengan kecepatan sedang (+ 50 km/jam), tiba-tiba mobil di depan pasien berhenti mendadak,, pasien tidak dapat mengendalikan sepeda motornya sehingga menabrak mobil tersebut dan terjatuh. Terbentur daerah kepala (-), helm (+), mual (-), muntah (-), kaki kiri pasien terbentur aspal. Pasien tidak dapat berjalan dan dipapah temannya dan dibawa ke RSDK untuk mendapatkan pengobatan. B. DATA OBYEKTIF Keadaan Umum : baik Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher : mesosefal : conjungtiva palpebra anemis (-/-). : nafas cuping (-), sekret (-). : discharge (-/-), otorhe (-/-) : bibir sianosis (-), bibir kering (-) : trakea di tengah

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).

Thorax Pulmo I Pa Pe Au Cor I Pa Pe : simetris pada saat statis maupun dinamis : stem fremitus kiri = kanan : sonor seluruh lapangan paru : Suara Dasar vesikuler, Suara Tambahan (-) : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba pada SIC IV 2 cm medial LMCS, : Batas kiri Batas atas : SIC V 2 cm medial LMCS : SIV II Linea parasternal sinistra.

Batas kanan : SIC V linea parasternal dextra Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Au Abdomen I Au Pe Pa Ekstremitas Superior Akral dingin Sianosis Oedema Capilarry refill : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-). : datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : timpani, pekak sisi (+) Normal, pekak alih (-), pekak hepar (+) : supel, nyeri tekan (-),hepar lien tak teraba Inferior -/-/-/< 2/ <2 -/-/-/<2/<2

Status Lokalis Cruris Sinistra I : gerak abnormal, tampak deformitas (+) eksorotasi, jejas (-), hematom (+), warna kulit sama dengan kulit sekitar , pembengkakan (+) Pa : Nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), pulsasi arteri tibialis anterior (+) Movement : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+) Measurement : panjang anatomis kanan : 96 cm, kiri : 93 cm Panjang klinis kanan : 86 cm, kiri: 83 cm

E.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Fraktur Cruris Sinistra 1/3 distal tertutup non complicata e.c traumatika

F. RENCANA AWAL

Dx : S O

: X-foto cruris AP/lateral

Tx : spalk, analgetik Mx : Keadaan umum, Tanda Vital Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang kemungkinan adanya patah tulang - Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa diperlukan foto rongten untuk memperinci diagnosis dan sebagai petunjuk penanganan selanjutnya.