ANAMNESIS ASMA BRONKIALE DAN ASMA KARDIALE (SESAK NAFAS)

KELOMPOK 32 MUHAMAD REDZUAN BIN JOKIRAM 030.08.281

KETERAMPILAN KLINIK DASAR DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 14 NOVEMBER 2011

Selamat pagi bapak, perkenalkan saya dokter muda Muhamad Redzuan bin Jokiram yang bertugas hari ini. Silahkan duduk, Pak. Kita akan membuat tanya jawab sebentar mengenai keluhan Bapak, ya. Tapi sebelum itu saya akan melengkapi identitas Bapak.

I.

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS Maaf dengan bapak siapa? Umurnya berapa Pak? Bapak sudah menikah? Bapak sekarang tinggal dimana?

ASMA BRONKIALE Budi 22 tahun Belum Jalan tomang tinggi, no 38A, RT 12/RW10 , Tomang, Grogol Jakarta barat

ASMA KARDIALE Budianto 55 tahun Sudah Jalan tawakal 4, No 18, Grogol Jakarta Barat

Asalnya dari mana Pak? Pekerjaan Bapak apa?

Dari jakarta Saya mahasiswa

Dari Jakarta Saya karyawan di suatu perusahaan

II.

KELUHAN UTAMA

Apa keluhan bapak yang menyebabkan bapak datang berjumpa saya? Sudah berapa lama bapak mengalami hal yang seperti ini?

Saya sesak nafas dok

Saya sesak nafas dok

Kira-kira 3 minggu yang lalu

Kira-kira 2 bulan yang lalu

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelum sesak napas seperti sekarang ini, keadaan bapak bagaimana? Sesak napasnya Tiba-tiba atau Perlahan-lahan?

Biasa-biasa saja dok , akhir-akhir ini saja saya merasa sesak Sesak nafasnya mendadak dok

Akir-akhir ini saya merasa lebih cepat lelah dok, aktivitas saya jadi terbatas Perlahan-lahan

Bapak ingat atau tidak, kapan timbulnya sesak? Sebelumnya bapak lagi buat apa? Apakah timbul bila berjalan jauh atau naik tangga? Apakah timbul sesudah kegiatan fisik berat? Kalau bapak lagi emosi atau stress makin sesak atau tidak? Bapak tahu atau tidak sesaknya saat tarik atau buang napas? Saat bernapas bapak ada terdengar bunyi mengii atau tidak? Kalau istirahat sesak napasnya hilang atau tidak pak?

Ingat dok, biasanya sesak selepas saya kemas kamar dikontrakkan

Saat berbaring, selepas beberapa jam tidur dan saat beraktivitas berat

Tidak dok

Iya dok

Tidak dok

Iya dok

Iya dok

Tidak dok

Saat membuang napas dok

Dua-duanya dok

Ada dok

Tidak dok

Tidak dok, sama saja

Hilang dok.

Ada atau tidak faktor yang memperberat atau memperingan sesaknya pak?

Kalau udaranya lagi dingin makin sesak dok, kalau hangat makin baik

Saat beraktivitas makin sesak terus kalau lagi tidur juga makin sesak, tapi lebih ringan kalu duduk

Bapak sering terbangun atau tidak saat tidur di malam hari? Apa yang bapak lakukan untuk meringankan sesaknya? Sesaknya mengganggu aktivitas harian bapak atau tidak? Apakah disertai batukbatuk? Apakah disertai sputum : banyak? Berbuih? Dahaknya bagaimana? berwarna apa?Mengandung darah? Apakah disertai nyeri dada kiri? Menjalar ke bagian tubuh lain atau tidak pak? Nyerinya seperti apa pak? Menusuk atau ditindih? Dari saat pertama kali timbul sampai sekarang keluhannya semakin baik atau buruk?

Tidak dok

Ya dok

Saya duduk atau baring menggunakan 3 bantal

Iya mengganggu dok, sulit buat saya belajar

Iya dok, mengganggu

Ada dok

Ada dok selalunya waktu malam

Ada sputum dok, tapi tidak berbuih Kental warnanya putih

Ada sputum dok, berbuih

Merah muda

Tidak dok

Ya dok, rasa sakitnya sampai ke ulu hati dengan lengan kiri

Seperti ada beban berat didada saya dok

Tidak dok, sama saja

Makin memburuk dok

Selain keluhan ini bapak ada keluhan lain? Seperti apa keluhannya? Alasan pasien berobat

Tidak dok

Ada dok, kepala saya sakit seperti berdenyut

Jadi saya akan simpulkan sedikit ya pak. Bapak datang dengan keluhan sesak napas yang mendadak dan hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu disertai batuk berdahak dan bunyi mengi saat membuang napas dan diperberat oleh udara dingin

Jadi saya akan simpulkan sedikit ya pak. Bapak datang dengan keluhan sesak napas yangtimbul perlahan-lahan dan hilang apabila istirahat sejak 2 bulan yang lalu disertai nyeri kepala seperti berdenyut dan diperberat dengan posisi berbaring dan lebih ringan dengan posisi duduk

IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Bapak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? Bapak pernah tidak rasa gatal-gatal atau kemerahan saat tersentuh benda atau saat mengkonsumsi sesuatu melalui mulut?atau bapak sering gak bersin di pagi hari?

Pernah dok tapi sudah lama, waktu kecil dulu

Tidak dok

Ada dok, saya sering bersin dipagi hari

Tidak dok

Bapak pernah berobat untuk keluhan sekarang? Saat ini bapak ada konsumsi sebarang jenis obat rutin atau obat untuk penyakit yang bapak hidapi? Bapak pernah dirawat dirumah sakit? Kalau ya, kapan dan kenapa bapak dirawat? Waktu bapak masih anakanak, bapak ada menderita apa-apa penyakit atau tidak? Maaf ya pak, bapak pernah menghirup, makan, minum atau ada kontak dengan bahan beracun atau tidak?

Belum pernah dok

Pernah dok tapi tidak ingat diberi obat apa

Tidak ada dok, saya cuma batuk pilek tapi tidak selalu

Ada dok tapi Cuma untuk penyakit darah tinggi saya.

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Ada dok, waktu kecil saya pernah ada asma, tapi sudah lama dok

Tidak dok

Tidak pernah

Tidak pernah

V.

RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN Bapak tinggal satu rumah dengan siapa? Bapak berapa bersaudara? Saya kontrak sama 6 orang teman saya Saya anak ke 5 dari 7 bersaudara Pendidikan terakhir bapak? Sekarang bapak kerja/kuliah dimana? Kalau bisa saya tau bapak agamanya apa? SMA dok Fakultas seni universitas airlangga Saya islam Sama dua anak dan isteri dok Saya anak sulung dari 5 bersaudara Saya S1 ekonomi dok Karyawan di perusahaan swasta Saya islam

Maaf ya pak, bapak merokok? Kalau ya, Berapa seharinya? Bagaimana dengan mengkonsumsi alkohol? Kalau zat terlarang ada atau tidak pak? Bapak setiap hari makannya apa aja? teratur atau tidak? berapa kali sehari Sering olahraga atau tidak pak?

Tidak dok

Iya Cuma 3 hingga 4 batang satu hari dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

Makan nasi, daging dan sayur, teratur 3 kali sehari

Makan nasi, daging dan sayur, teratur 3 kali sehari

Seminggu sekali dok

Jarang dok kerna lagi sibuk kerja, paling sebulan sekali

Saat ini bapak punya beban pikiran atau tidak?

Tidak ada dok

Ada dok, isteri saya hamil lagi dan saya mungkin diancam PHK

Waktu bapak kecil dahulu, imunisasi bapak bagaimana? Masih ingat tidak? Bapak ada atau tidak situasi atau pengalaman waktu kecil yang bapak masih ingat sampai sekarang?

Ya dok

Ya dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

VI.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Orang tua dan saudara bapak masih hidup?

Masih, ayah dan ibu saya semua sehat

Ayah sudah meninggal, ibu masih ada

Kalau sudah meninggal, kapan meninggalnya dan kenapa bapak? Ada atau tidak ahli keluarga atau orang sekeliling bapak yang mengalami keluhan yang sama seperti bapak? Ada atau tidak ahli keluarga atau orang sekeliling bapak yang mengalami penyakit yang sudah lama atau yang boleh berjangkit?

Ayah saya meninggal kerna sakit jantung

Tidak ada

Tidak ada

Ibu saya punya penyakit asma

Ayah saya dulu ada sakit darah tinggi

VII.

TINJAUAN KELUHAN MENURUT SISTEM 1. UMUM

Sampai saat ini bapak ada merasakan berat badan bapak menurun atau tidak? Keadaan badan bapak sekarang lemah, letih atau bagaimana? Bapak ada demam atau tidak?

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

2. KULIT

Kulit bapak pernah berubah warna?

Tidak dok

Tidak ada dok

Rambut bapak ada berubah warna atau pernah mudah rontok? Kuku bapak bagaimana? Pernah berubah? Pernah tidak tubuh bapak mengalami perdarahan atau kemerahan mungkin akibat terbentur atau kecelakaan? Bapak ada tahi lalat? Masih sama sampai sekarang?

Tidak dok

Tidak ada

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

3. KEPALA, MATA, TELINGA, HIDUNG, SINUS, MULUT DAN TENGGOROKAN

Bapak pernah rasa berpusing seperti kamarnya berputar? Bapak pernah mengalami trauma di kepala? Rambut bapak pernah rontok? Penglihatan bapak bagaimana? Terganggu? Kalau ya, apanya yang terganggu? Pendengaran bapak Terganggu? Kalau ya, apanya yang terganggu?

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Bapak ada rasa sakit pada sekitar wajah? Bapak punya masalah pada bagian disekitar mulut dan didalamnya? Mungkin gigi atau sariawan? Ada rasa nyeri semasa menelan?

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

4. LEHER

Bapak pernah teraba massa atau benjolan di sekitar leher? Bapak ada rasa nyeri atau susah digerakkan pada bagian leher?

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

5. BUAH DADA

Bapak pernah teraba massa atau benjolan di sekitar dada? Atau mungkin pembesaran?

Tidak ada dok

Tidak ada dok

6. PERNAFASAN

Sudah ditanyakan di riwayat penyakit sekarang

7. KARDIOVASKULER

Bapak ada rasa berdebardebar?

Tidak ada dok

Tidak ada dok

8.

GASTROINTESTINAL

Ada rasa nyeri perut pak? Dibagian mana? Nafsu makannya bagaimana ? Bapak ada rasa mual, muntah atau sakit saat menelan? Kalau ada muntah, muntahnya apa aja? Buang air besar bapak lancer? Tinjanya biasa aja atau berubah?

Tidak ada dok

Ada dok di ulu hati

Baik dok

Baik dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Lancar dok, minimal 1 x sehari x lebih 3 kali sehari

Lancar dok 1 kali sehari

9. SALURAN KEMIH

Bapak ada masalah buang air kecil? Kalau ada apa aja? Warna urinnya apa pak? Bapak sering kencing atau biasa aja? Kalau sering, kapan seringnya?

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok Tidak ada dok

Tidak ada dok Tidak ada dok

10. SISTEM REPRODUKSI PRIA

Bapak ada rasa nyeri atau benjolan pada sekitar kemaluan bapak dan daerah lipat paha? Pada saluran kencing bapak ada keluar darah atau nanah? Disekitar daerah kemaluan bapak ada kemerahan atau apa kelainan kulit? Maaf ya pak, bapak pernah atau ada tertular penyakit menular seksual atau tidak?

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

11. PUNGGUNG DAN EKSTREMITAS Bapak ada rasa kaku atau nyeri sendi atau ada pembengkakan pada bagian punggung? Bapak ada rasa kaku atau nyeri sendi atau ada pembengkakan pada kedua tangan dan kaki? Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok Tidak ada dok

12. NEUROPSIKIATRI Bapak pernah pingsan sebelumnya? Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak pernah kejang? Bapak pernah merasa lemah atau tremor di mana-mana bagian tubuh? Kaki dan tangan bapak pernah tidak boleh digerakkan? Bapak pernah merasa cemas atau depressi? Bapak ada gangguan tidur atau ingatan tidak sebelumnya? Kesimpulan dan penutup

Tidak ada dok Tidak ada dok

Tidak ada dok Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Tidak ada dok

Ada dok cemas saat sesaknya kambuh

Tidak dok

Ada dok, kalau tidur beberapa jam langsung terbangun kerna sesak

Saya rasa cukup tanya

Saya rasa cukup tanya

jawab kita untuk hari ini, jawab kita untuk hari ini, berdasarkan tanya jawab saya simpulkan bapak mungkin menghidap asma bronchial. Saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan saya sarankan bapak untuk menjalani beberapa pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis asma brobkial pada bapak, terima kasih bapak, selamat pagi berdasarkan tanya jawab saya simpulkan bapak mungkin menghidap asma kardial atau sesak napas yang disebabkan masalah jantung. . Saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan saya sarankan bapak menjalani beberapa pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis dan mencari penyebab pasti bagi keluhan yang bapak alami, terima kasih bapak, selamat pagi