Anda di halaman 1dari 8

BAB I STATUS PASIEN I.

IDENTITAS Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan

: Tn. P : 38 tahun : Laki-laki : Sambit : Wiraswasta : Islam : Jawa : Senin ( 1 Juli 2013) : Selasa ( 2 Juli 2013)

II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Muntah setiap sehabis makan dan BAB encer 2 hari SMRS. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien seorang laki-laki usia 38 tahun datang ke RSUD dr. Harjono Ponorogo pada tanggal 1 Juli 2013 dengan keluhan muntah-muntah setiap habis makan, berisi cairan, darah (-) dan BAB encer (murus-murus) berwarna kuning ke-orange-an 2 hari SMRS. Pada pemeriksaan tanggal 2 Juli 2013 pasien mengeluhkan BAB cair seperti air seni berwarna merah sejak malam masuk RS, siangnya BAB berwarna hitam seperti petis. Pasien mengaku bulan Maret lalu pernah opname di RPI RSUD dr. Harjono dengan keluhan BAB hitam dan transfusi 7 kantung darah (keluarga pasien berkata bahwa Hb pasien dulu 3,8 g/dL). Pada sendisendi jari tangan pasien sering kaku dan di sendi lutut serta kaki sering bengkak jika sedang kumat linunya, pasien menambahkan bahwa sudah 2 tahun ini dalam pengobatan asam urat. Pusing (-), batuk (-), lemas (+), nyeri perut (+) bagian kanan atas, NT (-). C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat Komorbid Lain : HT (+), DM (-), Jantung (-), Liver (-) 2. Riwayat Alergi : disangkal 3. Riwayat Operasi : disangkal 4. Riwayat Opname : diakui (pernah 1x di RPI, dengan riwayat BAB hitam, riwayat transfusi dan asam urat) 5. Riwayat Trauma : diakui D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat Keluarga Sakit Serupa : disangkal

2. Riwayat Keluarga 3. Riwayat Atopi E. Riwayat Kebiasaan 1. Makan Teratur 2. Makan Pedas 3. Minum Kopi 4. Minum Teh 5. Minum Jamu 6. Minum obat analgesik

: HT (+), DM (-), Jantung (-), Liver (-) : disangkal : diakui : disangkal : diakui : diakui : diakui : diakui

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum KU : Lemah Kesadaran : Compos Mentis ( GCS E4 V5 M6 ) B. Vital Sign TD : 120/60 mmHg Nadi : 60 x/ menit RR : 20 x/ menit S : 36,5 C C. Status Generalis 1. Kepala : simetris (+), deformitas (-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor. 2. Leher : simetris (+), deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-) R0,pembesaran limfe (-) 3. Thoraks a) Inspeksi : kelainan bentuk (-), simetris, ketingglan gerak kedua sisi paru (-), retraksi otot-otot nafas (-), spider nervi (-). b) Palpasi : Ketinggalan Gerak : Anterior : Posterior : -

Fremitus

Anterior : \ N N N N N N N N N

Posterior: N N N

c.) Perkusi Anterior S S S S S S

: : Posterior S S S S S S :

d.) Auskultasi Anterior V V V : V V V Posterior V V V V V V :

Suara tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) Jantung: 1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak 2) Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat 3) Perkusi Batas kiri jantung : Atas : SIC III sinistra di linea parasternalis sinistra

Bawah : SIC V sinistra 1 cm lateral linea midclavicula sinistra

Batas kanan jantung Atas : SIC III dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra

Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra

4) Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas S1 sama dengan S2, murmur (-), tidak ada suara tambahan S3-S4 gallop (-) Abdomen : 1) Inspeksi : dinding perut simetris, sejajar dinding dada, distended

(-), caput medusae (-) 2) Auskultasi : peristaltik (+) normal, metallic sound (-) 3) Perkusi 4) Palpasi teraba a. Ekstremitas superior : Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), pitting edema (-), palmar eritem (-), purpura (+) b. Ekstremitas inferior : Akral hangat, clubbing finger (-), pitting edema (-), palmar eritem (-), purpura (+) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Kimia Darah Pemeriksaan SGOT SGPT Urea Creat UA Chol TG HDL LDL GDA DBIL TBIL Hasil 45 24.2 57.18 2.18 9.4 115 267 36 126 166 0.16 0.95 Satuan L L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dL mg/dL mg/dL Nilai Normal 0 38 0 40 10 50 0.7 1.4 3.4 7.0 140 200 36 165 35-150 0 190 0-200 0-0.35 0.2-1.2 : timpani, hepatomegali (+), splenomegali (+) : supel, nyeri tekan (-), lien teraba, hepar teraba, ren tidak

ALP GamaGT TP Alb Glob

529 47.3 8.7 4.8 3.9

U/l U/l g/dL g/dL g/dL

98-279 10-54 6.6-8.3 3.5-5.5 2-3.9

Darah Rutin Pemeriksaan Leukosit Lymph# Mid# Gran# Lymph% Mid% Gran% Hb Rbc Hct MCV MCH MCHC PLT Hasil 79.9 x 10*3 4.3 x 10*3 10.2 x 10*3 65.4 x 10*3 5.4 12.8 81.8 12.2 6.27 x 10*6 41.8 66.7 19.4 29.1 1062 x 10*3 Satuan L L L L % % % g/dl L % fL Pg g/dl L Nilai Normal 4.0-10.0 0.8-4.0 0.1-0.9 2.0-7.0 20.0-40.0 3.0-9.0 50.0-70.0 11.0-16.0 03.50-5.50 37.0-50.0 82.0-95.0 27.0-31.0 32.0 36.0 150-400

V. RESUME DAFTAR MASALAH 1. Anamnesis a. keluhan muntah-muntah setiap habis makan, berisi cairan. b. BAB encer (murus-murus) berwarna kuning ke-orange-an 2 hari c. tanggal 2 Juli 2013 pasien mengeluhkan BAB cair seperti air seni berwarna merah sejak malam masuk RS, siangnya BAB berwarna hitam seperti petis d. pernah opname di RPI RSUD dr. Harjono dengan keluhan BAB hitam

e. nyeri perut (+) bagian kanan atas f. transfusi 7 kantung darah g. Pada sendi-sendi jari tangan pasien mengaku bahwa sering kaku dan di sendi lutut serta kaki sering bengkak jika sedang kumat linunya h. sudah 2 tahun ini dalam pengobatan asam urat 2. Pemeriksaan Fisik a. Vital Sign TD : 120/60 N : 60 x/m RR : 20 x/m S : 36,5C b. Abdomen : hepatomegali (+), splenomegali (+) Extremitas Superior: purpura (+), sendi jari kaku (tidak bisa ditekuk) Inferior : purpura (+) 3. Pemeriksaan Penunjang USG = hepatosplenomegali non-spesifik VI. ASSESMENT/DIAGNOSA KERJA a. GEA b. Purpura Henoch-Schonlein c. Leukimia Granulositik Kronik / Leukimia Myeloid Kronik VII. POMR (Problem Oriented Medical Record) Problem Muntah-muntah setiap habis makan BAB encer merah, hitam Riwayat opname dengan keluhan BAB hitam Riwayat transfusi 7 kolf Nyeri perut regio hypocondriaca dextra Pmx fisik: hepatomegali, splenomegali Assesment GEA Purpura Henoch Schonlein Polisitemia vera CML P. Diagnosis UL Apusan darah tepi Bone Marrow Punction Biopsy lesi kulit imunofluor osensi P. Terapi P. Monitorin g Klinis Vital sign Pmx fisik DL

Balance cairan (infuse RL 20 tpm) Inj. Cefotaxime 3 x 1gr Inj. Ranitidine 2 x 1amp Inj. Dexamethasone 3 x 1amp

USG = hepatosplenomeg ali Ekstremitas superior et inferior terdapat purpura LAB: Darah Lengkap Leu : 79.9 x 10^3 Lymph# : 4.3 x 10^3 Mid# : 10.2 x 10^3 Gran# : 65.4 x 10^3 Lymph% : 5.4 Mid% : 12.8 Gran%: 81.8 RBC : 6.27 x 10^6 MCV : 66.7 fL MCH : 19.4Pg MCHC : 29.1 g/dL PLT : 1062 x 10^3 sendi-sendi jari tangan pasien sering kaku dan di sendi lutut serta kaki sering bengkak jika sedang kumat linunya sudah 2 tahun ini dalam pengobatan asam urat Kimia Darah SGOT : 45 L Urea : 57.18 mg/dL Creat : 2.18 mg/dL UA : 9.4 mg/dL TG : 267 mg/dL ALP : 529 U/l TP : 8.7 g/dL