PROTELINDO BTS PROJECT

BERITA ACARA PENGECORAN PONDASI TOWER

No : / PT. Sarana Artha Lestari/Pengecoran/.././20..

Area Name Site Name Address

: : :

Pada hari ini, tanggal kami yang bertanda tangan di bawah ini :

bulan

tahun

1. Nama Jabatan 2. Nama Jabatan 3. Nama Jabatan

: : : : : :

Telah bersama-sama melaksanakan pemeriksaan Pekerjaan Pengecoran sesuai dengan persyaratan dan spesifikasi yang berlaku dengan hasil periksaan terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Tugas

PT. Protelindo

Konsultan Pengawas PT.

Kontraktor PT. Sarana Artha Lestari

Lampiran : 1. Laporan Pemeriksaan Pekerjaan Pondasi Tower & Foto

PROTELINDO BTS PROJECT

PEMERIKSAAN PEKERJAAN PONDASI
Proyek Site ID / Nama Type Tower / Tinggi : Pembangunan Base Transceiver Station (BTS) dan Transmisi : _________________ / _______________________________ : _________ / _______ M Jenis Pondasi : ______________

1. 2.

PROTELINDO KONSULTAN

3. PT. SARANA ARTHA LESTARI Secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan pada persiapan pengecoran beton pondasi. NO I URAIAN PEMERIKSAAN LANTAI KERJA Lantai Kerja (Camp. 1 : 3 : 5) II A. BEKISTING / FORM WORK Bekisting Plat : Material Papan penutup sisi-sisi Pemasangan penunjang / penyangga Bekisting pedestal / kaki kolom: Material Papan penutup sisi-sisi Pemasangan penunjang / penyangga PENULANGAN Tulangan Plat : Diameter Jarak Ikatan / sambungan Selimut beton Tulangan pedestal / kaki kolom: Diameter tulangan utama Diameter sengkang Jarak tulangan utama Papan kayu kelas II Rapat, rapi, kokoh Kokoh, kuat, rapi Rata, padat, bersih, kering ACUAN HASIL UJI KETERANGAN

B.

Papan kayu kelas II Rapat, rapi, kokoh Kokoh, kuat, rapi

III A.

Ssi spek / toleransi 5 % Ssi spek / gambar kerja Ssi spek / gambar kerja Ssi spek / min 5 cm Ssi spek / toleransi 5 % Ssi spek / toleransi 5 % Ssi spek / gambar kerja

PROTELINDO BTS PROJECT

Jarak tulangan sengkang Ikatan / sambungan Selimut beton C. Tulangan balok / tie beam: Diameter tulangan utama Diameter sengkang Jarak tulangan utama Jarak tulangan sengkang Ikatan / sambungan Selimut beton IV PERALATAN PENDUKUNG: Concrette Pump Kondisi vibrator Tenda / Penutup Jumlah tenaga Kebersihan Peralatan tambahan V SETTING THD ANCHOR: Besi template Besi siku / Acuan thd titik As Jumlah Anchor Kedalaman pemasangan anchor Sisa Drat anchor

Ssi spek / gambar kerja Ssi spek / gambar kerja Ssi spek / min 5 cm Ssi spek / toleransi 5 % Ssi spek / toleransi 5 % Ssi spek / gambar kerja Ssi spek / gambar kerja Ssi spek / gambar kerja Ssi spek / min 5 cm

KESIMPULAN

Setuju untuk dilakukan pengecoran. Tidak setuju dilakukan pengecoran.

PROTELINDO BTS PROJECT

Demikian Berita Acara Pemeriksaan pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya. Diperiksa & diuji oleh : Wakil dari Pemberi Tugas Wakil dari Konsultan Supervisi PT. Wakil dari Kontraktor PT. Sarana Artha Lestari

PT. Protelindo

Tanda Tangan Nama :

Tanda Tangan Nama :

Tanda Tangan Nama :