Laporan Kasus Seorang pasien laki-laki tn. AN, umur 29 tahun datang ke IGD RSUP dr. M.

Djamil Padang pada tanggal 12 Maret 2012 pukul 13.52 WIB. Pasien diantar oleh adik ayahnya, dengan keluhan marah-marah dan memukul orang tuanya, dan mengancam ingin membunuh orang tuanya karena tidak dibelikan motor. Bicara kacau sejak 1 minggu yang lalu. Kemudian pasien dipasung selama 5 hari di rumahnya. Sakit yang ke-4 kalinya. Dirawat yang ke-4 kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sakit yang sebelumnya. Identitas Pasien : Nama / panggilan Jenis Kelamin Tanggal Lahir / umur Status Perkawinan Pekerjaan/sekolah Alamat / telepon Agama Warga Negara Suku bangsa Suku A. Status Internus Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Suhu Nafas Tinggi Badan Berat badan : Baik : 110/70 mmHg : Teraba kuat, teratur, frekuensi 90 kali per menit : 36,7 0C : Abdominothorakal, teratur, frekuensi 21 kali per menit : 170cm : 60 kg : Tn. AN : Laki-laki : 29 tahun : Tidak menikah : Tidak bekerja / kelas 1 SMA Sungayang (tidak tamat) karena sakit : Nagari Sungayang Jorong Balai Diateh Batusangkar : Islam : Indonesia : Minangkabau : Piliang

Sistem Respiratorik Inspeksi

: : bentuk dada normal, diameter antero-posterior lebih kecil daripada diameter transversal, simetris kiri dan kanan, posisi trakea normal, ruang sela iga normal, tidak melebar, sudut epigastrium normal, tidak tumpul

Palpasi Perkusi

: pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula tidak ada, emfisema subkutis tidak ada, fremitus sama kiri dan kanan : sonor ada

Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki tidak ada, wheezing tidak Sistem Kardiovaskuler : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba 1 jari medial linea medial midclavikularis sinistra ruang interkostalis V : batas-batas jantung Kiri :1 jari medial linea medial midclavikularis sinistra ruang interkostalis V Kanan : linea sternalis dextra Atas Auskultasi Inspeksi Palpasi tidak ada Perkusi Auskultasi Kelainan khusus B. Status Neurologikus I. Urat syaraf kepala (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak : penciuman baik, pendengaran baik, penglihatan baik, peraba baik, perasa baik : kaku tidak ada, tremor tidak ada. Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit 2 : timpani : bising usus positif normal : Tidak ditemukan kelainan Sistem Gastrointestinal : perut tidak tampak membuncit, simteris kiri dan kanan : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas : ruang interkostalis II : bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

kepala progresif tidak ada Mata II. Motorik : III. Sensibilitas IV. Susunan saraf vegetatif V. Fungsi fungsi luhur VI. Kelainan khusus Kaku Tremor Nasal stiffness Tortikolis Lain lain Tonus Turgor : Eutonus : Baik 555 555 Koordinasi : Baik Refleks : Fisiologis (patella) : + / + Patologis (Babinsky) : - / : Halus dan kasar baik : Fungsi makan, minum, fungsi tidur, fungsi bangun tidak terganggu : aktifitas membaca, menulis, menggambar, dan bahasa dapat dilakukan : : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada Gerakan Persepsi Pupil Reaksi cahaya Reaksi kornea : bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada : diplopia tidak ada : isokor, bulat : positif/positif : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Reaksi konvergensi

Pemeriksaan oftalmoskop : Tidak dilakukan

Kekuatan : 555 555

Occulogirik crisis : Tidak ada

Laboratorium 3

Tanggal 13 Maret 2012 Hb : 13,5 gr/dl Leukosit : 7100/mm3 Trombosit : 300.000/mm3 ALLOANAMNESIS (dilakukan pada tanggal 29 Maret 2012) Nama / umur Alamat dan telepon Pekerjaan Pendidikan Hubungan : Tn. M/50 tahun : Sungayang Batusangkar / 08126724397 : petani : tamat SMA Sungayang : adik ayah pasien

1. Sebab utama penderita dirawat Marah-marah dan memukul orang tuanya, dan mengancam ingin membunuh orang tuanya karena tidak dibelikan motor. Bicara kacau sejak 1 minggu yang lalu. Kemudian pasien dipasung selama 5 hari di rumahnya. Sakit yang ke-4 kalinya. Dirawat yang ke-4 kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sakit yang sebelumnya 2. Keluhan utama penderita pada saat sekarang : Tidak ada keluhan 3. Riwayat perjalanan penyakit Tahun 2004 ( bulan lupa ) Pasien marah-marah tanpa sebab, mengancam keluarga, jalan-jalan tanpa sebab, memecah alat alat rumah tangga. Kemudian pasien dibawa keluarga ke RSJ HB Saanin, dirawat selama beberapa bulan. Pasien pulang dalam keadaan tenang. Di rumah tampak aktifitas menurun, tidak bergaul dengan masyarakat, perawatan diri sudah baik, pasien makan obat tidak teratur Tahun 2006 (bulan lupa) Pasien marah marah tanpa sebab, memecah alat alat rumah tangga, bicara kotor pada orang tua, memukuli orang tua. Kemudian pasien dibawa ke RSUP Dr M Djamil, pasien dirawat selama 35 hari. Pasien pulang dalam keadaan tenang, di rumah masih tampak bingung, sering bermenung, kadang pembicaraan tidak nyambung, pasien tidak teratur berobat. Tahun 2008 (bulan lupa) 4

Pasien memukuli orang tua karena tidak mau mengabulkan permintaan pasien, pasien mengancam untuk membunuh orang tua. Pasien dibawa ke RSUP Dr M Djamil Padang, pasien dirawat selama beberapa hari, pulang dalam keadaan tenang. Di rumah pasien tidak mau bekerja, hanya di rumah saja, pasien berobat tidak teratur. Tahun 2012 ( bulan Maret ) Pasien memukul orang tuanya karena tidak mau membelikan motor, marahmarah, dan memecah alat rumah tangga, pasien juga mengancam untuk membunuh orang tuanya. Pasien dibawa ke RSUP Dr M Djamil Padang. 4. Riwayat premorbid Bayi : lahir normal, spontan, ditolong bidan, langsung menangis, tidak ada riwayat biru, kuning dan kejang. Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya, mudah bergaul, banyak teman. Remaja : suka bergaul dan banyak teman. Kemudian pasien sakit dan berhenti sekolah. Dewasa : suka marah marah, tidak mau bergaul, suka mengancam orang tua. 5. Riwayat pendidikan SD SMP : SDN Sungayang, tamat 6 tahun, prestasi sedang. : SMP Sungayang, tamat 3 tahun, prestasi sedang.

SMA : SMA Sungayang, berhenti kelas 1 karena sering sakit.

6. Riwayat perkawinan Pasien tidak menikah 7. Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja

8. Riwayat sosial Ekonomi 5

Tinggal dengan kedua orang tuanya, di rumah semi permanen Rumahnya ada listrik, ada TV,sumber airnya darisumur, kendaraan bermotor tidak ada. Ayah pasien merupakan tulang punggung perekonomian keluarga, bekerja sebagai petani di ladang milik keluarga. Penghasilan tidak cukup untuk sebulan, dan dibantu oleh adik ayahnya.

9. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama 10. Grafik Perjalanan Penyakit

2004 Pertanyaan Asslamualaikum Pak,kenalkan dokter namo willya mudo wak nio kami disiko, adre jo batanyo

2006 Jawaban Waalaikumsalam Buliah

2008

2012 Persepsi

AUTOANAMNESIS dilakukan pada tanggal 5 Maret 2012 -

saketek, lai buliah pak? Namo apak siapo pak? Alah bara lamo dirawat disiko,pak? Kan lai tau bapak dima Lai, di Rumah Sakit Iwan Dak tau wak do

kini? Bangsal nyo lai tau bapak? Sabalum tu? Apo yang taraso dek bapak,pak? Baa kamari? Sakik apo tu pak? Dulu siapo yang bapak apak dibaok ko pernah -

M.Djamil Pernah, disiko juo. Lah lamo Ndak ado taraso apo apo do Wak sakik kato adiak apa wak Saumpamo sakiklah Adiak ayah Orientasi urang Discriminative insight terganggu

dirawat juo pak? Bilo

mambaok kasiko,pak? Dari ma

apak

Dari Sangka Di Barat Ambulan 2012 April Rabu Pernah, nampak cahaya di ruangan samo cahaya di gelas

terganggu

emangnyo? Sangka tu dima Padang tu pak? Jo apo apak kasiko? Tahun bara kini Pak? Bulan apo? Hari apo kini pak? Pernah bayangan pak? Bilo apak? Basuaro cahayo yang nampak tu Pak? Apo agamo apak? Lai tau apak jo Tuhan Tuhan baa ko Pak Nampak samo Basi ko kalau dipacik raso maantak ka dado. Sakik dado ko. Ndak, Islam Lai, awak ko Tuhan ma Tuhan tu saumpamo Waham 7 cuma nyo maantak antak. Nampak atau

Halusinasi visual dan taktil

mandanga suaro-suaro,

batino, kalau

ado

jantan,

ada

mancaliaknyo

kapalo ka bawah kaki ka ateh, tu ado tando bosi. Tando bosi apo ko Pak Yo kapalo di bawah kaki di ateh, ado tando bosi ma Pernah apak jalan-jalan surang ka pasa surang? Pernah naiak sepeda, tu bannyo bocor, nampak bengke, dipelokkannyo pitih 25ribu Baa perasaan bapak disiko, Ndak baa do Lamak SBY Ndak tau do Ndak tau lo ambo do. Ndak ado do Ndak ado do, ka bali sepeda disiko, pak? Lai tau bapak siapo presiden awak kini? Wakilnyo pak? Wajar pak? Apo karajo bapak dulu, pak? Kalau kalua dari siko apo yang kadikarjoan pak? bapak tu dek

urang tu, wak agiah

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. a. Kesadaran b. Sikap c. Tingkah laku motorik d. Ekspresi fasial Keadaan umum : kompos mentis : kooperatif : aktif : miskin 8 perhatian insiatif : kurang : ada

e. Verbalisasi dan cara bicara : dapat bicara dan lancar f. Kontak psikik II. 1. Keadaan Afektif 2.Hidup Emosi : dapat dilakukan, wajar, lama. Keadaan spesifik A. Keadaan alam perasaan : hipotim (dinilai pada tanggal 29 Maret 2012) : a. Stabilitas b. Pengendalian c. echt-unecht d. einfuhlung e. dalam dangkal g. arus emosi B. Keadaan dan fungsi intelek a. daya ingat b. daya konsentrasi : terganggu : terganggu situasi) d. luas pengetahuan umum dan sekolah e. dugaan taraf intelegensia f. discriminative insight g. discriminative judgement h. kemunduran intelek C. Kelainan sensasi dan persepsi a. ilusi b. halusinasi - akustik - visual - taktil : Tidak ada : Tidak ada : Ada : Ada : sukar dinilai : sukar dinilai : terganggu : terganggu : tidak ada : stabil : baik : echt : inadekuat : dangkal : lambat

f. skala diferensiasi : sempit

c. orientasi(waktu, tempat, personal, situasi) :terganggu (waktu,tempat,

- olfaktorik : Tidak ada - gustatorik : Tidak ada

D. Keadaan proses berfikir 1. Kecepatan proses berfikir : lambat 9

2. Mutu proses berfikir a. jelas dan tajam b. sirkumtansial c. inkoherent d. terhalang e. terhambat f. meloncat-loncat g. verbigerasi persevarative 3. Isi pikiran a. pola sentral b. fobia c. obsesi d. delusi dirinya tuhan e. kecurigaaan f. konfabulasi g. rasa permusuhan/ dendam h. perasaan inferior i. banyak/sedikit j. perasaan berdosa k. hipokondria l. lain-lain E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan a. Abulia b. Stupor c. Raptus d. Kegaduhan umum e. Deviasi seksual f. Ekhopraksia g. Vagabondage h. Piromani i. Mannarisme j. Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada 10 : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, pasien menganggap : kurang jelas, kurang tajam : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt G. Hubungan dengan realita

: tidak ada : Terganggu tingkah laku, pikiran dan perasaan

RESUME MULTIPLE AXIS Axis I. Sindroma Klinis Marah-marah dan memukul orang tuanya, dan mengancam ingin membunuh orang tuanya karena tidak dibelikan motor. Bicara kacau sejak 1 minggu yang lalu. Kemudian pasien dipasung selama 5 hari. Sakit yang ke-4 kalinya. Dirawat yang ke-4 kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sakit yang sebelumnya Keadaan umum : kompos mentis,kooperatif, aktif, perhatian kurang, insiatif ada,ekspresi fasial miskin, bicara lancar, kontak psikik dapat dilakukan, wajar, lama. Keadaan spesifik : echt, inadekuat, dangkal, sempit, lambat. b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat terganggu , konsentrasi kurang, orientasi terganggu, diskriminatif insight terganggu dan judgement terganggu, kemunduran intelek tidak ada c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi ada (visual dan taktil) d. Keadaan proses fikir : lambat, kurang jelas, kurang tajam, pola sentral tidak ada, inkoherent ada, terhalang tidak ada, terhambat tidak ada, meloncat-loncat tidak ada, delusi ada, kecurigaan tidak ada, konfabulasi tidak ada, dendam tidak ada, perasaan inferior tidak ada, isi pikiran banyak, perasaan berdosa tidak ada, hipokondria tidak ada. e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : abulia tidak ada, stupor tidak ada, kegaduhan umum tidak ada, vagabondage tidak ada. f. Anxietas yang terlihat overt: tidak ada g. Hubungan dengan realita : terganggu Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental Kepribadian : mudah bergaul, suka melawan pada orang tua, tidak 11 diskriminatif

a. Keadaan alam perasaan :afek hipotim, emosi stabil, pengendalian kurang,

shalat dan mengaji, banyak teman. Retardasi mental : tidak ada

Axis III. Kondisi Medis Umum Tidak ada riwayat trauma kapitis,tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan. Keadaan sosio-ekonomi : Tinggal dengan orang tua di rumah semi permanen.Rumahnya ada listrik, ada TV,sumber airnya dari sungai, tidak ada WC. Ayah pasien merupakan tulang punggung keluarga, penghasilan tidak mencukupi untuk kehidupan sehari hari, biaya hidup dibantu oleh adik ayah pasien Faktor pencetus : masalah ekonomi Axis V. Penilaian fungsi secara global Fungsi sosial ( mengunjungi teman, menghadiri pernikahan ) tidak dapat dilakukan Pekerjaan sehari hari tidak dapat dilakukan sejak sakit Mengisi waktu luang tidak dapat dilakukan sejak sakit

DIAGNOSIS MULTIPEL AXIS I. II. III. IV. V. F 20.5 Skizofrenia Residual Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis Masalah ekonomi dan keluarga GAF 50-41

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL F 20.6 Skizofrenia Simpleks

12

TERAPI CPZ 2 x 1 00 mg ( pagi, siang ) Vit.B comp. 2 x 1 tablet

ANJURAN TERAPI Farmakoterapi Terapi interpersonal Terapi sosial

PROGNOSIS Klinis Fungsional Sosial : dubia et malam : dubia et malam : dubia et malam

13