BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1. Kesadaran Kesadaran adalah keadaan yang mengintegritaskan impuls aferen dengan eferen. Kesadaran yang sehat dan adekuat dikenal dengan kompos mentis, dimana aksi dan reaksi terhadap apa yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami dan perasaan keseimbangan, nyeri, suhu, getar, raba, tekan, dan sikap bersifat adekuat yaitu tepat dan sesuai. Kesadaran yang terganggu adalah kesadaran dimana tidak terdapat aksi dan reaksi, kendatipun dirangsang secara kasar (koma). Penurunan kesadaran adalah hilangnya kewaspadaan terhadap lingkungan sekalipun dirangsang dari luar. Derajat kesadaran dapat dinilai secara kualitatif dan kuantitatif. Penilaian kualitatif dapat dinilai sebagai kompos mentis, somnolen, sporos, dan koma. Sedangkan penilaian kuantitatif dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale, dimana dinilai mata (eye), motorik, dan verbal pasien. 2. Mekanisme kesadaran / Substrak Anatomik dari Kesadaran Kualitas kesadaran ditentukan oleh cara pengolahan input yang akan menghasilkan ouput susunan saraf pusat. Input SSP terbagi atas input spesifik dan non-spesifik. Input spesifik adalah input dimana perjalanan impuls aferen yang khas dan kesadaran dikeluarkan oleh impuls aferen yang khas juga. Input ini mencakupi protopatik, propioseptif, dan perasaan panca indra. Impuls-impuls ini akan disalurkan ke titik-titik spesifik di korteks serebri. Sesampainya di korteks serebri, maka terwujudlah kesadaran akan suatu perasaan yang spesifik, misalnya perasaan nyeri di tangan atau menghidu suatu bau. Input non-spesifik adalah sebagian dari impuls aferen spesifik yang disalurkan melalui lintasan aferen non-spesifik. Lintasan ini terdiri dari serangkaian neuron-neuron di substansia retikularis medula spinalis dan batang

otak yang menyalurkan impuls aferen ke talamus, yaitu ke inti intralaminar. Impuls ini kemudian disalurkan melalui cabang kolateralnya ke rangkaian neuronneuron substansia retikularis dan impuls ini selanjutnya bersifat non-spesifik. Hal ini disebabkan karena penyalurannya ke talamus berlangsung secara multisinaps, unilateral dan bilateral dan setibanya di inti intralaminar akan menggalakan inti tersebut untuk memancarkan impuls yang menggiatkan seluruh korteks secara difus dan bilateral. Lintasan ini disebut juga diffuse ascending reticular system. Neuron diseluruh korteks serebri yang digalakan oleh impuls aferen nonspesifik dinamakan neuron pengemban kewaspadaan, sedangkan neuron yang menyusun inti talamik dinamakan nuklei intralaminares (neuron penggalak kesadaran). Jika terjadi gangguan pada hubungan ini, maka dapat terjadi penurunan kesadaran sampai derajat yang terendah. Berdasarkan gangguan ini, terdapat dua jenis koma, yaitu koma kortikal bihemisferik dimana neuron pengemban kewaspadaan tidak berfungsi sama sekali, dan koma diensefalik dimana neuron penggalak kewaspadaan tidak mampu mengaktifkan neuron pengemban kewaspadaan. 3. Koma Koma adalah keadaan dimana kesadaran menurun sampai derajat yang terendah. Koma terjadi jika kedua korteks serebri tidak menerima impuls aferent nonspesifik tersebut, yaitu jika terdapat gangguan pada substansia retikularis bagian rostral batang otak dan gangguan difus hemisfer serebri. Bagian rostral batang otak sebagian terletak di supratentorial dan sebagian lagi terletak di infratentorial. Maka didapatkan pembagian koma berupa : (1) Koma supratentorial diensefalik (2) Koma infratentorial diensefalik (3) Koma bihesmiferik difus (1) Koma Supratentorial diensefalik

Gangguan pada supratentorial menyebabkan destruksi pada substansia retikularis diensefalon. Destruksi dapat berupa destruksi morfologi (perdarahan, infiltrasi dan metastasis keganasan), destruksi biokimia (pada meningitis), dan kompresi (proses desak ruang oleh hematom atau neoplasma). Proses desak ruang pada awalnya bersifat radial kemudian akan mendesak ke bawah secara progresif. Akibatnya akan berturut-turut mesenfalon, pon, atau medula oblongata akan terdesak. Koma supratentorial akibat proses desak ruang menunjukan tahap-tahap progresif yang sesuai dengan gangguan di tingkat diensefalon, mesenfalon, pons, dan medula oblongata. Proses desak ruang supratentorial terbagi atas 3 proses; (1) Proses desak ruang yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial supratentorial Kompresi supratentorial yang mendadak dapat menyebabkan terdesaknya bangunan yang terletak di infratentorial. Akibatnya akan timbul trias sindrom Kocher-Cushing; peningkatan tekanan darah, nadi melambat, dan kesadaran menurun secara progresif. (2) Lesi yang menimbulkan sindrom unkus Sindrom unkus disebut juga sindrom kompresi diensefalon ke lateral. Proses ini menyebabkan terdesaknya tepi medial unkus dan girus hipokampus ke bagian bebas pinggir tentorium. Karena desakan tersebut, yang pertama mengalami gangguan adalah bagian ventral nervus okulomotorius. Gejala yang timbul lebih awal bukanlah penurunan kesadaran, namun dilatasi pupil. Pada tahap berkembangnya paralisis NIII, kesadaran akan menurun secara drastis. (3) Lesi supratentorial yang menimbulkan sindrom kompresi rostrokaudal terhadap batang otak. Proses yang terjadi berupa ; Herniasi girus singuli di kolong falks serebri

Herniasi lobus temporalis di kolong tentorium Penjiratan diensefalon dan bagian rostral mesenfalon oleh tepi bebas tentorium secara bilateral

Pada tahap dini, kompresi rostro-kaudal batang otak akan menyebabkan: Respirasi Cheyne-Stokes Pupil bilateral miosis Kedua bola mata bergerak perlahan-lahan secara konjugat ke samping atau divergen Gejala UMN pada kedua sisi.

Pada tahap lanjut, kompresi rosto-kaudal batang otak mesenfalon akan menyebabkan: Kesadaran menurun sampai koma Suhu tubuh cenderung meningkat Takipnue Pupil berdilatasi dan tidak respon terhadap cahaya.

Pada tahap pontin, akan ditemukan hiperventilasi berselingan dengan apnoe dan rigiditas deserebrasi. Tahap terminal berupa tahap medula oblongata dimana pernapasan lambat, dalam, dan tidak teratur, nadi menjadi cepat atau lambat, dan tekanan darah menurun secara progresif. (2) Koma infratentorial diensefalon Proses patologik yang dapat menimbulkan koma pada ruang infratentorial : proses patologik didalam batang otak yang merusak substansia retikularis

proses diluar batang otak yang mendesak dan mengganggu fungsi substansia retikularis

Penyumbatan arteri serebeli superior dan arteri perforates yang berasal dari arteri basilaris dapat menyebabkan kerusakan pada substansia retikularis mesenfali dan pons. Selain itu, perdarahan karena trauma kapitis, neoplasma, granuloma, abses dan perdarahan intra serebelum dapat mendesak batang otak dari luar. Kompresi pada fossa kranii posterior dapat menimbulkan koma dengan cara; penekanan langsung pada tegmentum pontis herniasi serebelum ke rostral yang menyebabkan terperangkapnya mesenfalon secara tranversal herniasi tonsil serebelum di foramen magnum

(3) Koma bihemisferik difus Koma terjadi karena terganggunya metabolisme neuronal dikedua hemisfer secara difus, sehingga kemampuan menggalakan kesadaran terganggu. Sel-sel neuron tergantung seutuhnya kepada sirkulasi dalam hal pemenuhan nutrisi untuk metabolisme, yaitu oksigen dan glukosa. Jika hal ini terganggu, maka otak akan menggunakan enersi sendiri untuk berfungsi sebagaimana mestinya, dan jika keadaan ini berlangsung lama neuron-neuron akan menghancurkan diri sendiri. Keadaan ini dapat disebabkan oleh ; Ensefalopati metabolic primer o Degenerasi di substansia grisea otak ; Korea Huntingtong, Alzheimer, Epilepsi mioklonik progresiv o Degenerasi di substansia alba otak ; penyakit Schilder dan berbagai jenis leukodistrofia

Ensefalopati sekunder (1) Kekurangan oksigen, glukosa, dan kofaktor yang diperlukan untuk metabolism otak Hipoksia Iskemia Hipoglikemia Defisiensi kofaktor thiamin,niasin, piridoksin, dan B1.

(2) Penyakit organic diluar susunan saraf Penyakit non-endokrin ; penyakit hepar, ginjal, jantung, & paru Penyakti endokrinologik ; Addison, Cushing, tirotoksikosis

(3) Intoksikasi eksogenik, seperti sedativa (barbiturate, opiat), racun yang menghasilkan banyak katabolit asid, dan inhibitor enzim. (4) Gangguan balance cairan dan elektrolit Hipo dan hipernatremi Asidosis respiratorik dan metabolic Alkalosis respiratorik dan metabolic Hipo dan hiperkalemi

(5) Penyakit yang membuat toksin atau menghambat fungsi enzim serebral (6) Trauma kapitis yang menimbulkan gangguan difus tanpa perubahan morfologik seperti komosio

Gejala yang timbul antara koma supra dan infra tentorial serta koma bihesmiferik difus memiliki prodrom yang berbeda. Pada koma supra dan infra tentorial ditemukan gejala deficit atau iritatif neurologic seperti hemiparase, hemihipestesia, kejang, afasia, disatria, dan ataksia. Gejala tersebut disertai dengan penurunan kesadaran yang dinamakan dengan organic brain syndrome. Sedangkan pada koma bihemisferik difus disertai dengan deficit neurologis apapun. 4. Diagnosis 1. Anamnesis Pada pasien koma, tidak bisa dilakukan autoanamnesis karena pasien tidak sadar. Namun tetap harus dikumpulkan informasi berupa; Penyakit yang diderita sebelum jatuh dalam keadaan koma, seperti DM, hipertensi, penyakit ginjal, epilepsy atau adiksi obat Keluhan sebelum koma, seperti nyeri kepala, rasa pusing, mual, muntah, kejang, penglihatan ganda, kelemahan anggota gerak, dll. Obat-obat yang diminum Terjadi secara mendadak atau penderita secara perlahan-lahan seperti mengantuk 2. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan umum Frekuensi, isi dan ritem nadi Pengukuran tekanan darah di lengan kiri dan kanan Pengukuran suhu badan, baik rectal maupun aksila Bau pernapasan (aseton, ammonia, alcohol) Warna permukaan kulit (ikterus, sianosis) tidak

Luka-luka karena trauma Selaput mulut dan bibir (apakah terdapat darah atau bekas racun)

Turgor kulit (dehidrasi) Kepala; apakah keluar darah atau likuor dari telinga, hidung, atau mulut, bagaimana kedudukan kepala, raccoon eye, battle sign

Leher, apakah terdapat fraktur servikal Thoraks dan abdomen

b. Pemeriksaan neurologic Pemeriksaan kesadaran menurut GCS Pemeriksaan untuk menentukan letak proses di otak

Untuk menentukan letak proses di otak, maka dilakukan ; (1) Observasi umum Perhatikan apakah terdapat gerakan otomatis seperti menelan, membasahi bibir, yang menyatakan bahwa fungsi nucleus yang terdapat di batang otak masih baik. Juga dinilai kejang mioklonik yang multifocal dan berulang kali, lengan dan tungkai dalam keadaan fleksi yang berarti gangguan terdapat di hemisfer serebri. Jika lengan dan tungkai dalam keadaan ekstensi, berarti gangguan ada di batang otak. (2) Pengamatan pola pernapasan Cheyne Stokes

Keadaan apnea, kemudian beralih ke fase pernapasan dangkal. Kemudian berangsur-angsur amplitudo semakin besar hingga mencapai puncak, kemudian amlitudo mengecil sampai apnea kembali. Keadaan ini disebabkan kelainan di hemisfer atau di batang otak bagian atas Hiperventilasi neurogen sentral (Kussmaul) Pernapasan cepat dan dalam, berarti kelainan terletak dibatas mesenfalon dan pons. Pernapasan apneistik Berupa inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi yang lama. Proses ini disebabkan karena kelainan di pons Pernapasan ataksik Pernapasan yang dangkal, cepat, dan tidak teratur. Pola ini muncul jika formation retikularis bagian dorsomedial medulla oblongata terganggu. (3) Kelainan pupil Yang dinilai adalah ; Besarnya pupil Perbandingan besar pupil kiri dan kanan Bentuk pupil Refleks pupil terhadap cahaya dan konvergensi Reaksi konsensual pupil

(4) Refleks sefalik

Refleks pupil (mesenfalon), jika reflex cahaya terganggu maka terdapat gangguan di mesenfalon (bagian atas batang otak)

Dolls eye movement, jika reflex menghilang, maka terdapat gangguan di pons

Refleks okuloauditorik Refleks okulo-vestibular (pons) Refleks kornea Reflex muntah, menghilang jika terdapat gangguan di medulla oblongata

(5) Reaksi terhadap rangsangan nyeri Gerakan abduksi, berarti fungsi hemisfer masih baik Gerakan adduksi, terdapat fungsi tingkat bawah Gerakan fleksi lengan dan tungkai, berarti terdapat gangguan hemisfer Gerakan ekstensi lengan dan tungkai, berarti terdapat gangguan di batang otak. (6) Fungsi traktus piramidalis 3. Pemeriksaan Laboraturium Oftalmoskop EEG Ecoensefalogradi Pengukuran aliran Doppler (B Scan)

10

CT scan Arteriografi

5.Tatalaksana 1. Live Saving Breath ; membebaskan dan membersihkan jalaln napas agar kebuthuan otak akan oksigen tetap tercukupi. Usahakan agar penderita dalam posisi sedikit menengadah. Lepaskan gigi palsu yang ada dan sedotlah cairan dan lender yang ada dijalan napas. Pertimbangkan melakukan intubasi jika ditemukan adanya gagal napas. Blood; memelihara sirkulasi darah secara umum, dan menjaga perfusi darah ke otak agar selalu cukup. Hal ini mencakupi pemantauan tekanan darah, jantung, komponen darah dan lain-lain. Keadaan jantung perlu diperiksa secara teliti dan dilengkapi dengan EKG. Brain; menjaga fungsi otak secara optimal yang meliputi aliran darah otak, kebutuhan oksigen dan glukosa. Waspadai gejalan kejang dan hiperpireksia. Bladder; menjaga fungsi vesika urinaria secara optimal. Penderita dipasang kateter urin sehingga dapat dilakukan monitor cairan. Bowel, memperhatikan nutrisi dan fungsi usus. Pada 3 hari pertama kebuthan nutrisi dapat dicukupi dengan pemberian parenteral. Selebihnya dapat dilakukan dengan pemasangan NGT. Selain itu perlu diperhatikan apakah terdapat penumpukan feses direktum, yang jika ada maka lakukan pengosongan secara digital. Secara umum, tindakan pertama terhadap pasien koma adalah; a. Beri oksigen b. Pertahankan sirkulasi darah secara optimal

11

c. Berikan glukosa d. Turunkan tekanan intracranial e. Hentikan segera setiap serangan kejang f. Obati setiap infeksi yang ada g. Perbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit h. Awasi dan pertahankan suhu tubuh normal i. Kontrol setiap agitasi 2. Umum Perawatan umum penderita koma bersifat kompleks. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah tenaga perawat, teknik perawatan, tersedianya obatobatan, alat-alat non medic dan pengawasan ketat terhadap seluruh perangkat keperawatan. Pasien koma perlu diberikan perhatian khusus karena bias dijumpai berkurangnya reflex-refleks fisiologis (mengedipkan mata, batuk, miksi, defekasi, dan menelan). Pemasangan infus harus hatihati agar tidak terjadi flebitis, untuk itu sebaiknya jangan memasang infus di bagian tubuh yang lumpuh. Periksa secara teratur NGT dan kateter apakah terdapat penyumbatan. Mata penderita koma terkadang tidak tertutup secara sempurna sehingga perlu diperlukan salep mata dan ditutup menggunakan kassa steril. Perubahan posisi baring (wissel ligging) dilakukan tiap 2 jam untuk mencegah ulkus dekubitus dan pneumonia. 3. Khusus Pengobatan untuk memperbaiki metabolism otak Dihydroergotoxine mesylate Piracetam Calcium blocker

12

13

BAB 2 ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien Nama Penderita Jenis kelamin Umur MR Alamat Pekerjaan Agama : Ermita : Perempuan : 48 tahun : 698998 : Solok : Ibu rumah tangga : Islam

ANAMNESA/ALLO

Seorang pasien perempuan umur 48 tahun datang Masuk bangsal Neurologi Rumah Sakit DR. M. Djamil Padang pada tanggal 28 juni 2010 dengan: Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang: Penurunan kesadaran sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, terjadi tibatiba saat pasien sedang duduk. Ketika dipanggil pasien masih menyahut. Oleh keluarga tampak tubuh sebelah kiri pasien kurang aktif. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala hebat dikepala bagian belakang disertai muntah yang tidak bias ditahan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi ada sejak 5 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur Riwayat sakit jantung, diabetes melitus dan strok sebelumnya tidak ada

14

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien juga menderita hipertensi Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit jantung, DM dan stroke.

Riwayat Pribadi dan Sosial : Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktifitas cukup Pasien punya riwayat menggunakan kontrasepsi suntik 10 tahun yang lalu Tidak merokok dan minum kopi

PEMERIKSAAN FISIK I. Umum Keadaan Umum : Buruk Kesadaran : koma :GCS E1M2V1=4 Kooperatif Keadaan Gizi Tinggi Badan Berat Badan Rambut : Tidak kooperatif :sedang :155 cm :50 kg : Tidak mudah Dicabut Kulit Mata THT Leher : Tidak ada kelainan : Konjungtiva idak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak ada kelainan : JVP : 5-2 cmH2O Nadi Irama Pernafasan : 88x/mt : Teratur :34x/mt

tipe napas hiperventilasi Tek.Darah Suhu Turgor Kulit :160/100 :37,2 0C :Baik

Kulit dan Kuku:Tidak ada kelainan

15

Bising karotis (-) Kelenjer Getah Bening #Leher #Aksila : Tidak membesar : Tidak membesar

#Inguinal : Tidak membesar

Torak #Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :Simetris kiri = kanan :Fremitus sukar dinilai :Sonor :bronkoesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

#Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi (-) #Abdomen Inspeksi Palpasi :Tidak tampak membuncit :Hepar/Lien tidak teraba :Ictus cordis tidak terlihat :Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V :Batas jantung dalam batas normal :Bunyi jantung I-II teratur, bising jantung (-), gallop

16

Perkusi Auskultasi #Korpus Vertebra Inspeksi Palpasi II. Status Neurologis

:Timpani :BU (+) normal

:deformitas (-) :Nyeri tekan (-)

1. Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk :Brudzinski I :-

Brudzinski II : 2. Tanda Peningkatan Intrakranial

Tanda Kernig : -

Pupil :isokor,diameter 3mm/3mmm, Reflek cahaya +/+ 3. Pemeriksaan Nervus Kranialis N.I ( Olfaktorius ) Penciuman Subjektif Objectif ( dengan bahan) Kanan Sukar dinilai Sukar dinilai Kiri Sukar dinilai Sukar dinilai

N.II ( Optikus ) Penglihatan Kanan Tajam penglihatan Sukar dinilai Sukar dinilai Lapangan pandang Melihat warna Sukar dinilai Kiri Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai

N.III ( Okulomotorius )

17

Bola mata Ptosis Gerak bulbus Strabismus Nistagmus Ekso/endopthalmus Pupil o Bentuk o Reflek cahaya o Reflek akomodasi o Reflek konvergensi

Kanan Ortho Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Bulat + Sukar dinilai Sukar dinilai

Kiri Ortho Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Bulat + Sukar dinilai Sukar dinilai

N.IV ( Trochlearis ) Kanan Sukar dinilai Dolls eye movement bergerak Sukar dinilai Kiri Sukar dinilai Dolls eye movement bergerak Sukar dinilai

Gerakan mata ke bawah Sikap bulbus Diplopia

N. VI ( Abdusen ) Kanan Gerakan mata ke medial bawah Sukar dinilai Dolls eye Sikap bulbus Diplopia movement bergerak Sukar dinilai Kiri Sukar dinilai Dolls eye movement bergerak Sukar dinilai

N.V ( Trigeminus ) Kanan Motorik Membuka mulut Menggerakkan rahang Menggigit Mengunyah Sensorik Divisi oftalmika Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Kiri Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai

18

o Reflek kornea o Sensibilitas Divisi maksila o Reflek masseter o Sensibilitas Divisi mandibula o Sensibilitas

+ Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai

+ Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai

N.VII ( Fasialis ) Kanan Asimetris Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Tidak ada kelainan Kiri Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Lebih datar

Raut wajah Sekresi air mata Fisura palpebra Menggerakkan dahi Menutup mata Mencibir/ bersiul Memperlihatkan gigi Sensasi lidah 2/3 depan Hiperakusis Plika nasolabialis

N. VIII ( Vestibulokokhlearis ) Kanan Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Negatifve Negative Negative + Kiri Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Negative Negative Negative +

Suara berbisik Detik arloji Rinne test Weber test Scwabach test Memanjang Memendek Nistagmus Pendular Vertikal Siklikal Reflek okuloauditorik

N.IX ( Glossopharingeus ) Kanan Kiri

19

Sensasi lidah 1/3 belakang Reflek muntah (Gag reflek)

Sukar dinilai Positif

Sukar dinilai Positif

N.X ( Vagus ) Kanan Arkus faring Uvula Menelan Artikulasi Suara Nadi Kiri Simetris kiri = kanan Di tengah Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Teratur

Teratur

N.XI ( Asecorius ) Menoleh ke kanan Menoleh ke kiri Mengangkat bahu kanan Mengangkat bahu kiri Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai

N.XII ( Hipoglosus ) Kedudukan lidah dalam Kedudukan lidah dijulurkan Tremor Fasikulasi Atrofi Ditengah Sukar dinilai Negative Negative Negative

4. Pemeriksaan Koordinasi ( sukar dinilai karena pasien soporos) Cara berjalan Rumberg test Ataksia Rebound Phenomen Tes tumit lutut Disartria Disgrafia Supinasi-pronasi Tes jari hidung Tes jari jari

20

5. Pemeriksaan Fungsi Motorik A. Badan B. Berdiri dan berjalan Tremor Atetosis Mioklonik Khorea C. Ekstremitas Gerakan Kekuatan Tropi Tonus Respirasi Duduk Gerakan spontan Simetris kiri = kanan Sukar dinilai Sukar Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar

dinilai dinilai Superior Inferior Dengan rangsangan nyeri Lateralisasi ke kiri Lateralisasi ke kiri Eutropi Eutropi Eotropi Eutropi Eutonu Hipertonu Eutonu Hipertonus s s s

6. Pemeriksaan Sensibilitas Respons dengan rangsangan nyeri Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Sensibilitas termis Sensibilitas kortikal Stereognosis Pengenalan 2 titik Pengenalan rabaan Sukar dinilai Positif Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Positif Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai

7.Sistem Refleks A. Fisiologis Kornea Masseter Dinding perut Kanan + + Kiri + + Kanan + + + Kiri ++ ++ ++

Biseps Triseps KPR

21

 Atas Tengah Bawah B.Patologis Lengan Hofmann Tromner

APR

++

Kanan -

Kiri + Tungkai Babinski Chaddoks Oppenheim Gordon Scaeffer Klonus paha Klonus kaki

Kanan -

Kiri + + + + + -

Refleks Sefalik Refleks pupil (+) Reflex okulomotorik (-) Reflex kornea (-) Reflex muntah (+)

7. Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat : terpasang kateter : tidak terkontrol : baik

8. Fungsi Luhur Kesadaran Reaksi bicara Sukar Fungsi intelek dinilai Sukar dinilai Tanda demensia Reflek glabela Reflek snout

22

Reaksi emosi Sukar dinilai

Reflek menghisap Reflek memegang Reflek palmomental

GMS : Penurunan kesadaran (+) Sakit kepala (+) Refleks babinsky (-) SSS :(2,5X1) + (2X1)+(2X1)+(0,1X100)+(3x0)-12= Kesan stroke hemoragik

3,5stroke hemoragik Pemeriksaan Laboratorium Darah #Rutin : :Hb : 12,9 Leukosit : 20.800 Ht : 40 % Trombosit: 117.000/mm3 #Kimia darah : GDS : 154 mg/dl Ureum : 71 Kreatinin: 2,2 Rencana Pemeriksaan Tambahan EKG :Irama sinus, HR: 86X, ST depresi (-), ST elevasi (-), T inverted (-) Kesan dalam batas normal Na : 148 K :3,7 Cl : 121

23

DIAGNOSIS # Dagnosa klinik : Penurunan kesadaran + hemiparese sinistra + parese nervus VII sinistra tipe sentral #Diagnosa topic : Subkorteks serebri hemisfer dextra #Diagnosa etiologi: Perdarahan intraserebral #Diagnosa Sekunder : Bronkopneumonia + Hipertensi stage I Manajemen # Umum : - IVFD RL 12 jam /kolf - Elevasi kepala 300 - Pasang NGT, beri diet MC RG II 6x300 kkal - Pasang kateter dan monitor volume urin #Khusus Follow up: Tanggal 29 juni 2010 Perkembangan S/ Penurunan kesadaran O/Kesadarn: soporos, TD: 100/70, Nadi: 100x/mt Nafas:28x/mt, T: 380C GCS : E2M5V2=9 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) TRM (-), TIK: (-) Motorik: lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Terapi - Triofusin : RL Panamin=2:1:1 - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT diet MC - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 : Berikan O2 3 liter/mt Anti perdarahan : Kalnex 6x1gr IV Metabolik activator : Citicolin 2x250 mg IV Paracetamol 3 X 500 mg Ceftriaxon 1 X 2gram IV Laxadin 1 X 1c

24

Otonom : Terpasang kateter Rf: ++/++ , Rp: -/Ct Scan: Tampak lesi hiperdens pada intraventrikel dan intersulcus Tampak lesi hipodens pada temporoparietal dextra Midline shift (-) Cerebelum, pons, CPA baik Hasil Lab: Kolesterol:124mg/dl;HDL:15 mg/dl,LDL:76 mg/dl;TG:166mg/dl ;ureum:55mg/dl;kreatinin:1,0mg/dl A/ PIS + CAP

mg - Ceftriaxon 1x2 gR - Ranitidin 2x50 mg IV - Codein 3x20 mg p.o - Paracetamol 2x 500 mg

S/ Penurunan kesadaran 30 Juni 2010 O/Kesadarn: spoors, TD: 100/70, Nadi: 86x/mt Nafas:24x/mt, T: 38,10C GCS : E2M5V2=9 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) TRM (-), TIK: (-) Motorik: lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Terpasang kateter Rf: ++/++ , Rp: -/+ A/ PIS - Triofusin : RL Panamin=2:1:1 - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT diet MC - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 mg - Ceftriaxon 1x2 gR

25

S/ Penurunan kesadaran 1 Juli 2010 O/Kesadarn: spoors, TD: 120/80, Nadi: 92x/mt Nafas:22x/mt, T: 37,60C GCS : E2M4V2=8 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil isokor, diameter 3mm/3mm Reflek cahaya +/+ Parse N. VII sinistra tipe sebtral TRM (-), TIK: (-) Motorik: lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader Rf: ++/+++ , Rp: -/+ Hasil Lab: PT; 11,9 s;aPTT:38,9s A/ PIS + CAP S/ Penurunan kesadaran 2 Juli 2010 O/Kesadarn: soporos, TD: 110/70, Nadi: 90x/mt Nafas:22x/mt, T: 38,10C GCS : E2M5V2=9 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil isokor, diameter 3mm/3mm Reflek cahaya +/+ Parse N. VII sinistra tipe sebtral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader

- Ranitidin 2x50 mg IV - Codein 3x20 mg p.o - Paracetamol 2x 500 mg - IVFD RL 8 jam per kolf - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 mg - Ceftriaxon 1x2 gR - Ranitidin 2x50 mg IV - Codein 3x20 mg p.o - Paracetamol 2x 500 mg - IVFD RL 8 jam per kolf - O2 3liter/mt - Elevasi kepala

26

Rf: ++/+++ , Rp: -/+ A/ PIS + CAP S/ Penurunan kesadaran 3 Juli 2010 O/Kesadarn: koma, TD: 110/80, Nadi: 90x/mt Nafas:22x/mt, T: 38,10C SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader Rf: ++/+++ , Rp: -/+ Hasil Laboratorium Protein 6,3 g/dl, albumin 2,7 g/dl, globulin3,6 g/dl, Na/K/cl=149/3,9/116 A/ PIS + CAP 5 Juli 2010 S/ demam +,Penurunan kesadaran O/Kesadarn: koma, TD: 110/80, Nadi: 130x/mt Nafas:30x/mt, T: 38,10C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm

300 - NGT diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 mg - Ceftriaxon 1x2 gR - Ranitidin 2x50 mg IV - Paracetamol 2x 500 mg

- IVFD RL 8 jam per kolf - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 mg - Ceftriaxon 1x2 gR - Ranitidin 2x50

27

Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader Rf: ++/++ , Rp: -/+ A/ PIS + CAP 6 Juli 2010 S/ ,Penurunan kesadaran O/Kesadarn: koma, TD: 110/80, Nadi: 120x/mt Nafas:32x/mt, T: 37,70C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader (-) Rf: ++/++ , Rp: -/A/ emboli serebri + CAP 7 Juli S/ Perut kembung,Penurunan kesadaran

mg IV - Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1

- IVFD RL 12 jam per kolf - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 mg - Ceftriaxon 1x2 gR - Ranitidin 2x50 mg IV - Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1

28

2010

O/Kesadarn: koma, TD: 110/90, Nadi: 120x/mt Nafas:28x/mt, T: 37,70C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader Rf: ++/++ , Rp: -/A/ stroke infark + PSA P/ Cek elektrolit + albumin globulin

- IVFD RL 12 jam per kolf - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 mg - Ceftriaxon 1x2 gR - Ranitidin 2x50 mg IV - Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV

8 Juli 2010

S/ Perut kembung,Penurunan kesadaran O/Kesadarn: koma, TD: 100/90, Nadi: 120x/mt Nafas:28x/mt, T: 37,60C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan

- Protein sachet 3 X1 - IVFD RL 12 jam per kolf - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV

29

nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader(-) Rf: ++/++ , Rp: -/Hasil Lab Protein : 5,5mg.dl Albumin : 2,4mg/dl Globulin : 3,1 mg/dl Na/K/Cl = 138/3,8/105s A/ stroke infark + PSA P/ astrup 9 Juli 2010 S/Stress ulcer, demam O/Kesadarn: koma, TD: 100/70, Nadi: 120x/mt Nafas:24x/mt, T: 37,60C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 5mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal, rc (+) Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader(-) Rf: ++/++ , Rp: -/-

- Brain act 2x500 mg - Ceftriaxon 1x2 gR - Ranitidin 2x50 mg IV - Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1 - OMZ 1 X 1 ampul IV - RL : Pan amin G : triofusin=2 : 2 : 1 - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 mg - Ceftriaxon 1x2 gR - Ranitidin 2x50 mg IV - Paracetamol 2x

30

500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1 10 Juli 2010 S/Sukar dinilai O/Kesadarn: koma, TD: 100/90, Nadi: 120x/mt Nafas:28x/mt, T: 37,60C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader(-) Rf: ++/++ , Rp: -/A/ stroke infark + PSA - RL : Pan amin G : triofusin=2 : 1:1 - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan tiap 6 jam - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 mg - Ciprofloxacin 2X200mg iv - Omeprazol 1X1 amp - Bisolvon 3 X 1 11 Juli 2010 S/Sukar dinilai Ampul IV - Protein sachet 3 - KSR 2 X 1 tab

31

O/Kesadarn: koma, TD: 110/80, Nadi: 123x/mt Nafas:28x/mt, T: 38,90C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader(-) Rf: ++/++ , Rp: -/-

X1 - Citicolin 2X250mg iv - KSR 2 X 1 tab

- RL : Pan amin G : triofusin=2 : 1:1 - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 mg - Ciprofloxacin 250 mg - Ranitidin 2x50 mg IV

12 Juli 2010 S/Sukar dinilai, stress ulcer O/Kesadarn: koma, TD: 100/90, Nadi: 120x/mt Nafas:28x/mt, T: 37,60C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun

- Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1 - KSR 2 X 1 tab

32

Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader(-) Rf: ++/++ , Rp: -/Hasil Lab Protein : 5,5mg.dl Albumin : 2,4mg/dl Globulin : 3,1 mg/dl Na/K/Cl = 138/3,8/105s A/ Perdarahan intra serebral P/ cek elektrolit, urin rutin, kultur darah Keluar darah segar dari anus 13 Juli 2010 S/Sukar dinilai O/Kesadarn: koma, TD: 100/70, Nadi: 135x/mt Nafas:28x/mt, T: 37,60C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri - RL : Pan amin G : triofusin=2 : - RL : Pan amin G : triofusin=2 : 2:1 - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Brain act 2x500 mg - Ciprofloxacin 2X250mg iv - Ranitidin 2x50 mg IV - Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1 - KSR 2 X 1 tab

33

Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader(-) Rf: ++/++ , Rp: -/Hasil Lab Hb LED : 7,9 g/dl : 45/jam : 243.000/mm3 Leukosit : 14.700/mm Hitung jenis : 0/0/4/93/3/0 Trombosit Ht : 24 %

1:1 - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Kalnex 6x1 gr IV - Lansoprazol 2x500 mg - Plasbumin 20% 100cc - Ciprofloxacin 2x250 mg - Ranitidin 2x50 mg IV

Albumin : 2,8mg/dl Globulin : 3,1 mg/dl A/ stroke infark + PSA P/ ganti kateter,konsul interne 14 Juli 2010 S/Belum sadar, BAB berdarah (+) masif O/Kesadarn: koma, TD: 100/60, Nadi: 115x/mt Nafas:25x/mt, T: 36,70C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os

- Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1 - KSR 2 X 1 tab - Vit K 3X1 amp iv - Vit C 3X1 amp iv - RL 12 j/kolf - O2 3liter/mt - Elevasi kepala

34

Otonom : Neurogenik blader(-) Rf: ++/++ , Rp: -/A/ stroke infark + PSA ISK Anemia e.c Hematoskezia e.c perdarahan P/ cek MCV, MCH, MCHC Cek hematokrit, eritrosit, TiBc konsul interne:Hb 7,9 : anemia, transfusi PRC 1 kantong

300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Citicolin 2X250mg iv - Kalnex 6x1 gr IV - Lansoprazol 2x500 mg - Plasbumin 20% 100cc - Ciprofloxacin 2x250 mg - Ranitidin 2x50 mg IV

15 Juli 2010 S/Belum sadar O/Kesadarn: koma, TD: 140/80, Nadi: 135x/mt Nafas:36x/mt, T: 37,60C GCS : E1M2V1=4 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri

- Ambroxol 3X1 po - Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1 - KSR 2 X 1 tab - Vit K 3X1 amp iv - Vit C 3X1 amp iv

35

Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : terpasang kateter Rf: ++/++ , Rp: -/A/ stroke infark + PIS ISK, hematoskezia P/ konsul bedah digestif Cek PT,APTT,darah tepi

- RL 12 j/kolf - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Citicolin 2X250mg iv - Kalnex 6x1 gr IV - Lansoprazol 2x500 mg

16 Juli 2010 S/Sukar dinilai O/Kesadarn: koma, TD: 110/90, Nadi: 120x/mt Nafas:28x/mt, T: 37,60C GCS : E1M1V1=3 SI : Thoraks : A: rhonki (+/+) SN: Pupil anisokor, diameter 6mm/4mm Reflek cahaya (+/+) menurun Dolls eye movement bergerak minimal Parse N. VII sinistra tipe sentral TRM (-), TIK: (-) Motorik: Dengan rangsangan nyeri,lateralisasi ke kiri Sensorik : Dengan rangsangan nyeri direspons os Otonom : Neurogenik blader(-) Rf: ++/++ , Rp: -/-

- Plasbumin 20% 100cc - Ciprofloxacin 2x250 mg - Ranitidin 2x50 mg IV - Ambroxol 3X1 po - Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1 - KSR 2 X 1 tab - Vit K 3X1 amp iv - Vit C 3X1 amp iv

36

A/ stroke infark + PIS

- RL 12 j/kolf - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Citicolin 2X250mg iv - Kalnex 6x1 gr IV - Lansoprazol 2x500 mg - Plasbumin 20% 100cc - Ciprofloxacin 2x250 mg - Ranitidin 2x50 mg IV - Ambroxol 3X1 po - Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1 - KSR 2 X 1 tab - Vit K 3X1 amp

37

iv - Vit C 3X1 amp iv - RL 12 j/kolf - O2 3liter/mt - Elevasi kepala 300 - NGT dialirkan - diet MC RG II - Kateter dan balance cairan - Citicolin 2X250mg iv - Kalnex 6x1 gr IV - Lansoprazol 2x500 mg - Plasbumin 20% 100cc - Ciprofloxacin 2x250 mg - Ranitidin 2x50 mg IV - Ambroxol 3X1 po - Paracetamol 2x 500 mg - Bisolvon 3 X 1 Ampul IV - Protein sachet 3 X1 - KSR 2 X 1 tab

38

- Vit K 3X1 amp iv - Vit C 3X1 amp iv

DISKUSI

Seorang pasien wanita usia 48 tahun dirawat dibangsal neurologi RSUP DR M.Djamil Padang onset hari ke 22 rawatan hari ke 19 dengan keluhan utama Penurunan kesadaran (soporos) dan dari diagnosis topik didapatkan pasien menderita perdarahan intra serebral ( anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ). Pada rawatan hari ke 10 pasien mengalami penurunan kesadaran dari soporos menjadi koma(GCS=4). Dari hasil laboratorim didapatkan pasien menderita anemia, hipoalbuminemia dan pada brain CT-scan terlihat kesan adanya perdarahan intra serebral yang merupakan penyebab terjadinya koma. Dengan terjadinya penurunan kesadaran tersebut dibutuhkan

tatalaksana yang tepat untuk mengatasi koma yang diderita pasien.

39

40

DAFTAR PUSTAKA

1. PERDOSSI. Buku Ajar Neurologi Klinis. 2005. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press 2. Indonesian Neurological Association. Advanced Neurology Life Support. 2005. 3. Mardjono, Mahar. Neurologi Klinis Dasar. 2003. Jakarta: Dian Rakyat 4. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. 2007. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press

41