form lampiran 17-2a

hal 2

Tabel Matrik Keluarga

NO NO REGISTER NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA 4 STATUS DLM PERKAWINAN 5
JENIS KELAMIN

TGL LAHIR/UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JAMINAN KESEHATAN YANG DIMILIKI

L 1 2 3 6

P 7 8 9 10

GAKIN

NON GAKIN

11

12

3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12

Drs. SUNARSO SARJIMAH, S.Pd FRESKY SUNARSO, ST RIMA OKTORIANI, S.Si REDY YULIAN D.R, SP EKA YULISTYORINI.Amd Al Raisya Dika Pratama

Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak Anak Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak

Kawin Kawin Belum Belum Kawin Kawin Belum

L L L L

19 Mei 1959 (52 Thn) P 12 Feb 1961 (51 Thn) 8 Feb 1984 (28 Thn) P 1 Okto 1985 (26 Thn) 6 Juli 1982 (29 Thn) P 24 Juli 1983 (28 Thn) 26 Jan 2008 (4 Thn)

S1 S1 S1 S1 S1 D3 PAUD

PNS PNS Wiraswasta Wiraswasta Kary. Swasta Wiraswasta 0

v v v v v v v

Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga, istri, anak, menantu, ibu, mertua, anak kos, dll Lansia catatan Jumlah Lansia : usia 60 tahun ke atas a. Laki laki b. Perempuan

Status dalam perkawinan : kawin, tidak kawin, janda, duda

No. 1 diisi Kepala Rumah Tangga, anggota keluarga selanjutnya, pada kolom Status dalam Keluarga diisi hubungannya dengan Kepala Rumah Tangga .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang

DATA DASAWISMA

form lampiran 17-2a

hal 2

Tabel Matrik Keluarga

NO NO REGISTER NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA 4 STATUS DLM PERKAWINAN 5
JENIS KELAMIN

TGL LAHIR/UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JAMINAN KESEHATAN YANG DIMILIKI

L 1 2 3 6

P 7 8 9 10

GAKIN

NON GAKIN

11

12

1 2

3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12

RAMELAN WIRANTA .S. SUMIYATI BRAMASTA .R. SEPTI HARYATI

Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga

Kawin Kawin Kawin Kawin

L L

12 Sept 1943 (68 Thn) P 25 Sept 1951 (60Thn) 17 Sept 1980 (31 Thn) P 15Sept 1982 (29 Thn)

SMU SMP SMU SMU

Wirausaha Wirausaha SWASTA BURUH

v v v v

Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga, istri, anak, menantu, ibu, mertua, anak kos, dll Lansia catatan Jumlah Lansia : usia 60 tahun ke atas a. Laki laki b. Perempuan

Status dalam perkawinan : kawin, tidak kawin, janda, duda

No. 1 diisi Kepala Rumah Tangga, anggota keluarga selanjutnya, pada kolom Status dalam Keluarga diisi hubungannya dengan Kepala Rumah Tangga .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang

DATA DASAWISMA

form lampiran 17-2a

hal 2

Tabel Matrik Keluarga

NO NO REGISTER NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA 4 STATUS DLM PERKAWINAN 5
JENIS KELAMIN

TGL LAHIR/UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JAMINAN KESEHATAN YANG DIMILIKI

L 1 2 3 6

P 7 8 9 10

GAKIN

NON GAKIN

11

12

3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12

Drs. Sunarso Kepala Keluarga Sarjimah, S.Pd Ibu Rumah Tangga Fresky Sunarso, ST Anak Rima Oktoriani, S.Si Anak Redy Yulian Dwi Ratmono, SPKepala Keluarga Eka Yulistyorini.Amd Ibu Rumah Tangga Al Raisya Dika Pratama Anak Ramelan Wiranta .S. Suumiyati Bramastha .R. Septi Haryati Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga

Kawin Kawin Belum Belum Kawin Kawin Belum Kawin Kawin Kawin Kawin Kawin Kawin Belum Belum Kawin Kawin Belum

L L L L L L

19 Mei 1959 (52 Thn) P 12 Feb 1961 (51 Thn) 8 Feb 1984 (28 Thn) P 1 Okto 1985 (26 Thn) 6 Juli 1982 (29 Thn) P 24 Juli 1983 (28 Thn) 26 Jan 2008 (4 Thn) 12 Sept 1943 (68 Thn) P 25 Sept 1951 (60Thn) 17 Sept 1980 (31 Thn) P 15Sept 1982 (29 Thn) 27 -06-1966 (45 Thn) P 20-05-1965 (44 Thn) p 8 -07-1993 (19 Thn) 29-08-2000 (11 Thn) 10-05-1953 (59 Thn) P 04-08-1949 (63 Thn) 11-02-1998 (14 Thn)

S1 S1 S1 S1 S1 D3 PAUD SMU SMP SMU SMU S1 Diploma Mahasiswa SD SMU SMU SMP

PNS PNS Wiraswasta SWASTA Kary. Swasta Wiraswasta 0 Wirausaha Wirausaha SWASTA BURUH PNS PNS Mahasiswa PELAJAR PNS PNS PELAJAR

v v v v v v v v v v v v v v v V v v

Moh. Suhariyanto,SFarm.Apt Kepala keluarga Gestuti Yuda Rahayu Ibu Rumah Tangga Lin Herlina Rachmi Palupi Anak Reno Octa Achmad Fauzi Anak Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak

L L L

3471.0801.1884.02.12 Djoewari 3471.0801.1884.02.12 Sartinah 3471.0801.1884.02.12 Yovi Andika Putra

Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga, istri, anak, menantu, ibu, mertua, anak kos, dll Lansia catatan Jumlah Lansia : usia 60 tahun ke atas a. Laki laki b. Perempuan

Status dalam perkawinan : kawin, tidak kawin, janda, duda

No. 1 diisi Kepala Rumah Tangga, anggota keluarga selanjutnya, pada kolom Status dalam Keluarga diisi hubungannya dengan Kepala Rumah Tangga .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang

DATA DASAWISMA

form lampiran 17-2a

hal 2

Tabel Matrik Keluarga

NO NO REGISTER NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA 4 STATUS DLM PERKAWINAN 5
JENIS KELAMIN

TGL LAHIR/UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JAMINAN KESEHATAN YANG DIMILIKI

L 1 2 3 6

P 7 8 9 10

GAKIN

NON GAKIN

11

12

3471.0801.1884.02.12 Dedy Kushendriyatno,SH 3471.0801.1884.02.12 Tri Setyaningsih,SE 5 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 6 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 7 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12

Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga

Kawin Kawin Belum Kawin Belum Belum Kawin Kawin Kawin Kawin Kawin Blum Kawin Kawin Belum Belum Belum Belum

13-05-1976 (35 Thn) P 12-11-1979 (32 Thn)

S1 S2 S2 S2 S1 S1 Diploma SMU SMU SARJANA SMU SMU SMU SMP S1 SMU SD

Wirausaha Wirausaha PNS PNS SWASTA Mahasiswa BUMN SWASTA SWASTA Wirausaha SWASTA PELAJAR PEDAGANG PEDAGANG Mahasiswi PELAJAR PELAJAR

v v v v v v v v v v v v v v v v V v v

Bambang Supriyanta,S.Si,M.Si Kepala Keluarga Yanti Purwaningsih ,ST,MSc Ibu Rumah Tangga Retno Priyanti, S,Farm.Apt Anak Dilan Dwanurendra Anak H. Bambang Setyobudi H. Sudarmi Setyobudi Alfita Ciputrawati Sidhartyo Yanuardi Putra Dwi Salaksa Rizky Abrastya P. sesarino H. Nuryadi.HN. Hj. Kustinah Alzahroh Lily Nur Indah sari Eva Rusdiana Dewi Aldilla Nur Azizah Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak Anak Anak

L L

10-04-1962 (50 Thn) P 16-05-1965 (46 Thn) P 20 -03- 1987(24 Thn 11-06-1990(22 Thn) 20-02-1951 (61 Thn) P 30-12-1955 (56 Thn) P 07-07-1979 (33 Thn) 12-01-1981 (31 Thn) P 01-12-1988 (24 Tn) 16-08-1995 (17 Thn) 09-11-1969 (43 Thn) 09-03-1963 (49 Thn) 25-06-1990 (21 Thn) 16-07-1994 (17 Thn) 28-02-2003 ( 9 Thn)

L L L

P P P P L

Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga, istri, anak, menantu, ibu, mertua, anak kos, dll Lansia catatan Jumlah Lansia : usia 60 tahun ke atas a. Laki laki b. Perempuan

Status dalam perkawinan : kawin, tidak kawin, janda, duda

No. 1 diisi Kepala Rumah Tangga, anggota keluarga selanjutnya, pada kolom Status dalam Keluarga diisi hubungannya dengan Kepala Rumah Tangga .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang

DATA DASAWISMA

form lampiran 17-2a

hal 2

Tabel Matrik Keluarga

NO NO REGISTER NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA 4 STATUS DLM PERKAWINAN 5
JENIS KELAMIN

TGL LAHIR/UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JAMINAN KESEHATAN YANG DIMILIKI

L 1 2 3 6

P 7 8 9 10

GAKIN

NON GAKIN

11

12

8 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 9 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 10 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 11 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12

Budi Supranyoto Endang Suciati,SH Alfian jati Prabowo Syahrul Damar Prakoso Drs. Ghozali Mukri Dra. Muniroh Kanzul Fikri Barzani Ahsin Suluki Mujahidin Yanti Prihatin Alaika Zahwa Nabila Irfanudin Alex Lisandri Sukmawati Andri Satria Vianus Al Riyan Andika Putra

Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak Anak Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak Anak Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak Keponakan Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak Anak Kepala Keluarga

Kawin Kawin Belum Belum Kawin Kawin Belum Belum Kawin Kawin Belum Blum Kawin Kawin Belum Belum Kawin

L L L L L L L

16-04-1974 (38 Thn) P 08-09-1973 (39 Thn) 22-05-2002 (10 Thn) 15-11-2003 (9 Thn) 05-11-1965(47 Thn) P 10-11-1965 (47 Thn) 28-07-1991 (21 Thn) 31-01-1996 (16 Thn) 07-04-1972 (40 Thn) P 24-11-1976 936 Thn) P 03-11-2008 (3 Thn) 26-02-1980 (32 Thn) 10-08-1964 (48 Thn) P 23-11-1969 (43 Thn) 08-07-1993 (18 Thn) 19-07-1995 (16 thn) 07-09-1959 (52 Thn)

SMU S1 SD SD S1 S1 SI SMP SMU SMU PAUD SMP SMP SMU SMU SMU SMU

Wirausaha Wirausaha PELAJAR PELAJAR SWATA PNS Mahasiswa PELAJAR PEDAGANG Ibu R.T 0 PEDAGANG PEDAGANG PEDAGANG PELAJAR PELAJAR Wirausaha

v v v v v v v v v v v v v v v V v

L L L L L

12 3471.0801.1884.02.12 R. Sudarmanto

Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga, istri, anak, menantu, ibu, mertua, anak kos, dll Lansia catatan Jumlah Lansia : usia 60 tahun ke atas a. Laki laki b. Perempuan

Status dalam perkawinan : kawin, tidak kawin, janda, duda

No. 1 diisi Kepala Rumah Tangga, anggota keluarga selanjutnya, pada kolom Status dalam Keluarga diisi hubungannya dengan Kepala Rumah Tangga .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang

DATA DASAWISMA

form lampiran 17-2a

hal 2

Tabel Matrik Keluarga

NO NO REGISTER NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA 4 STATUS DLM PERKAWINAN 5
JENIS KELAMIN

TGL LAHIR/UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JAMINAN KESEHATAN YANG DIMILIKI

L 1 2 3 6

P 7 8 9 10

GAKIN

NON GAKIN

11

12

3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 13 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 14 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12

Emmy Racmawati Fenty Anggreta Putri .R. Allan Surya Septyandaru Sadham Duta Pamungkas Paniyo Sutarti Sabardi Sri Sumartini Millatina Tulus Wulandari Rofi Nuur Dwi Saputro Suswanto Agustina Wahyuni Egizhia Vio Sorando Sarijo Sumarni Yahya Nugroho Eko Nurini Fairakhanza Anindya Yahya Dwi NurFitriana

Ibu Rumah Tangga Anak Anak Anak Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak Anak Kepala Keluarga Ibu Rumah Tangga Anak Kepala Keluarga Kepala Keluarga Kepala Keluarga Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga

Kawin Kawin Belum Belum Kawin Kawin Kawin Kawin Belum Belum Kawin Kawin Blum Kawin Kawin Kawin Kawin Belum Janda

L L L

P 19-02-1962 (50 thn) P 23-01-1984 (28 Thn) 06-09-1987 (24 Thn ) 14-08-2001 (11 Thn) 31-12-1939 (62 thn) 31-12-1948 (54 Thn) 12-02-1969 (43 Thn) 05-12-1970 (41 Thn) 28-10-1993 (18 Thn) 10-09-1999 (12 Thn) 05-12-1978 (34 Thn) 16-08-1979 (33 Thn) 28-07-2005 ( 6 Thn) 11-10-1965 (47Thn) 02-04-1967 (45 Thn) 01-12-1985 (27 Thn) 31-05-1985 (27 Thn) 09-09-2011 ( 6 Bln) 12-06-1986 (26 Thn)

SMU S1 DIPLOMA SD SD SD SMP SMU SMU SMP SMU SMU PAUD SMP SMP SMU DIPLOMA 0 DIPLOMA

Ibu R.T SWASTA SWASTA PELAJAR BURUH BURUH SWASTA Ibu R.T PELAJAR PELAJAR SWASTA SWASTA PAUD SWASTA Ibu R.T SWASTA Ibu R.T 0 SWASTA

v v v v v v v v v v v v v v v v V v v

P L P P L L P L L P L P P P

Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga, istri, anak, menantu, ibu, mertua, anak kos, dll Lansia catatan Jumlah Lansia : usia 60 tahun ke atas a. Laki laki b. Perempuan

Status dalam perkawinan : kawin, tidak kawin, janda, duda

No. 1 diisi Kepala Rumah Tangga, anggota keluarga selanjutnya, pada kolom Status dalam Keluarga diisi hubungannya dengan Kepala Rumah Tangga .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang

DATA DASAWISMA

form lampiran 17-2a

hal 2

Tabel Matrik Keluarga

NO NO REGISTER NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA 4 STATUS DLM PERKAWINAN 5
JENIS KELAMIN

TGL LAHIR/UMUR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JAMINAN KESEHATAN YANG DIMILIKI

L 1 2 3 6

P 7 8 9 10

GAKIN

NON GAKIN

11

12

15 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12 3471.0801.1884.02.12

Triyana Kepala Keluarga Rr. Endang Yuliastini Ibu Rumah Tangga Dewandaru Gusti Ananda Putra Anak Muh. Nurcahyo Agung .P. Anak

Kawin Kawin Belum Belum

L L L

01-08-1962 (50 thn) P 21-07-1964 (48 Thn) 26-08-1993 ( 18 Thn) 21-07-1998 (14 Thn)

SMU SMU SMU SMP

Kary. Wirausaha SWASTA PELAJAR

v v v v

Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga, istri, anak, menantu, ibu, mertua, anak kos, dll Lansia catatan Jumlah Lansia : usia 60 tahun ke atas a. Laki laki b. Perempuan

Status dalam perkawinan : kawin, tidak kawin, janda, duda

No. 1 diisi Kepala Rumah Tangga, anggota keluarga selanjutnya, pada kolom Status dalam Keluarga diisi hubungannya dengan Kepala Rumah Tangga .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang .................orang , yang memiliki jaminan kesehatan (kartu berobat gratis) .................orang

DATA DASAWISMA