Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Agama Suku Bangsa Status perkawinan Alamat Pekerjaan MRS

: Tn. Angga Kharisma : Laki-laki : 18 tahun : Islam : Jawa : Indonesia : Belum Menikah : Balitan I-C : Pelajar : 13 Mei 2013 pukul 17.30

KU : Pusing Pasien datang dengan keluhan pusing (seperti melayang). Keluhan dirasa pertama kali 2 bulan yang lalu, muncul perlahan-lahan, dan seminggu terakhir semakin buruk. Keluhan bertambah parah jika pasien beraktifitas, dan berkurang jika istirahat atau tiduran. Keluhan pusing diikuti dengan penglihatan kabur dan demam 2 minggu terakhir, juga ada sulit BAB dan BAB hitam. Pasien juga mengeluhkan ada benjolan pada punggung kiri, tapi tidak nyeri, Pasien sebelum ini dirawat di RSUD Banjarbaru, dan sudah diberi transfusi darah + obat-obatan suntikan, namun keluhan tidak berkurang. Dan pasien dirujuk ke RSUD Ulin.

RPD : Tifoid (+), maag (+) RPK : asma (+).

Kesan sakit : sedang GCS : 4-5-6 Gizi :

BB TB IMT

TD : 100/60 mmHg (berbaring, lengan kanan, sfigmomanometer aneroid) HR : 122x/menit, kuat, reguler, lengan kanan RR : 28 x/menit, simetris, reguler, dangkal/dalam/normal T : 39,4 C, aksilar

: ikterik (-), hipogmentasi (-), hiperpigmentasi (-), petechie (-),purpura (-), hematom (-) turgor= baik Pal : nodul (-) Kepala : mesosefali, pembesaran KGB (-) Mata : Edem palpebra (-/-), Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (+), kemerahan (-) Hidung : sekret (-), epistaksis (-), nyeri (-) Telinga : serumen (-), nyeri tekan mastoid (-) Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-) Leher I : benjolan (-) Pal : P> KGB (-/-) P> JVP (-) Aus : bising tiroid (-) Kaku kuduk (-) Thorax : Inspeksi dinding toraks: simetris (+), spider nevi (-)
c/ Pal : iktus teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra, thrill (-) Per : pinggang jantung membesar (-), Aus : S1,S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) p/ Ins : Simetris Pal : FV Simetris Per : S S Aus: suara nafas Rh (--) Wh (--) Inspirasi > Ekspirasi

Kulit I

Abdomen I : tampak datar, striae(-), venektasi (-), hernia (-) Aus : BU (+) normal Pal : nyeri tekan abdomen - - murphy sign (-) - - Hepatomegali - - Splenomegali Per : shifting dullness (-) Punggung : nyeri ketok ginjal (-), tumor (+)? Ekstremitas : edema parese

Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC Gran% Limfosit MID% Gran# Limfosit# MID#

: : : : : : : : : : : : : : :

2.7 g/dl 14.9 ribu/ul 0.91 juta/ul 7.8 vol% 17 ribu/ul 15.9% 86.0 fl 29.6 pg 34.6% 20.7% 60.8% 18.5% 3.10ribu/ul 9.1 ribu/ul 2.7 ribu/ul

Diff count : 0 / 0 / 2 / 13 / 19 / 3
Evaluasi hapusan darah tepi : Eritrosit : normokrom anisositosis Lekosit : kesan jumlah meningkat, sel blast 63% Trombosit : Kesan jumlah menurun, mprfologi DBN Kesan : AML

Acute Myeloid Leukemia

Cue and Clue Anamnesis: pusing 2 bln lalu, makin parah jika aktifitas. Fisik: TD : 100/60mmHg HR : 122x/menit RR : 28x/menit T : 39,4C Konj.anemis (+) Hepatosplenomegali (+) Lab : Hb : 2.7 g/dl Leu : 14.9 ribu/ul Eri: 0.91 juta/ul Trom: 17 ribu/ul Gran% : 20.7% Limfosit : 60.8% MID% : 18.5% Gran# : 3.10ribu/ul Limfosit# : 9.1 ribu/ul

Probl List

Idx

PDx - BMA Immunophe notyping - Analisis Sitogenik

PTx IVFD RL 30tpm Transfusi PR 2kolf/hari Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Inj. Ranitidin 2x1 Inj. Antrain 3x1

Pmo TV DL + MDT

Anemia Acute gravis Myeloid e.c Leukemia Leukemia Chronic Limfoid Leukemia

Cue and Clue Anamnesis: BAB sulit, warna hitam Fisik: Melena + Lab : Trom: 17 ribu/ul

Probl List Konstipasi melena Trombositopenia

Idx Gastritis erosif

PDx

PTx

Pmo Feses rutin Benzidine tes

Endoskopi Dulcolax supp 0-0OMD 1 Inj.ranitidin 2x1 Inj. Asam traneksamat 3x1

Cue and Clue Anamnesis: Demam tinggi 2 minggu lalu, Nyeri tenggorokan, batuk kering Fisik: T : 39.4C Lab : Leu : 14.9 ribu/ul Gran% : 20.7% Limfosit : 60.8% MID% : 18.5% Gran# : 3.10ribu/ul Limfosit# : 9.1 ribu/ul

Probl List Febris + Batuk

Idx Faringitis Pneumonia

PDx Kultur sekret tenggorokan Kultur darah

PTx Inj. Ceftriakson 2x1 Inj. Antrain 3x1 (k/p)

Pmo

Cue and Clue Anamnesis: Penglihatan kabur

Probl List Penurunan visus

Idx Perdaraha n retina e.c Trombosit openia

PDx Fundusko pi Co.bagian Mata

PTx Adona Forte 3x1 Vit.K 3x1

Pmo Funduskopi Pemeriksaa n visus

TERIMA KASIH

Kesan
Sumsum tulang tampak hiperseluler. Sistem eritropoiesis, dan sistem trombopoiesis aktifitas menurun sedangkan sistem granulopoiesis sangat meningkat dengan rasio M : E adalah 86 : 1. Didapatkan sel blast dengan morfologi 2-3 nucleoli, didapatkan batang Auer, dengan sitoplasma banyak, mengesankan sel myeloblast (80,5%), disertai dengan peningkatan sel monosit (11,5% / kurang dari 20%) Kesimpulan Gambaran sumsum tulang seperti ini mengesankan suatu Acute Myeloblastic Leukemia type M2 ( AML M2)

Hasil : Retinopati + perdarahan pre retina