Bangsal PDW 02 Agustus 2013

Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Agama Suku Bangsa Status perkawinan Alamat Pekerjaan MRS

: Ny. N : Perempuan : 35 th : Islam : Banjar : Indonesia : Sudah Menikah : Barabai : IRT : 01 Agustus 2013 pukul 17.30

KU : Sesak Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu SMRS. Muncul perlahan-lahan, dan makin lama semakin buruk. Keluhan bertambah parah jika pasien beraktifitas, dan berkurang jika istirahat. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dirasakan seperti tegang di tengkuk. Pasien mengaku nafsu makan turun, dan ada nyeri pada ulu hati. Mual dan muntah disangkal. BAK normal, sakit (-), BAB (+), hitam (+) sejak seminggu terakhir. Nyeri pinggang(+) pada pinggang kanan. Nyeri pinggang dirasa seperti ditusuk-tusuk, dan tidak menyebar.

RPD : serupa(-) HT (+), DM (-), maag (+) RPK : asma (-), HT (+), DM (-).

Kesan sakit : sedang GCS : 4-5-6 Gizi :

BB 49kg TB 154 cm IMT 20.6

TD : 140/70 mmHg (berbaring, lengan kanan, sfigmomanometer aneroid) HR : 105x/menit, kuat, reguler, lengan kanan RR : 24 x/menit, simetris, reguler, dangkal/dalam/normal T : 36,6 C, aksilar

Kulit I : ikterik (-), hipogmentasi (-), hiperpigmentasi (-), petechie (-),purpura (-), hematom (-) turgor= baik Pal : nodul (-) Kepala : mesosefali, pembesaran KGB (-) Mata : Edem palpebra (-/-), Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (+/+), kemerahan (-) Hidung : sekret (-), epistaksis (-), nyeri (-) Telinga : serumen (-), nyeri tekan mastoid (-) Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-) Leher I : benjolan (-) Pal : P> KGB (-/-) P> JVP (-) Aus : bising tiroid (-) Kaku kuduk (-)

Thorax : Inspeksi dinding toraks: simetris (+), spider nevi (-)

c/ Pal : iktus teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra, thrill (-) Per : pinggang jantung membesar (-), Aus : S1,S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) p/ Ins : Simetris Pal : FV Simetris Per : S S Aus: suara nafas Rh - - Wh - - + +

- - -

Inspirasi > Ekspirasi

Abdomen I : tampak datar, striae(-), venektasi (-), hernia (-) Aus : BU (+) normal - + + Pal : nyeri tekan abdomen - - murphy sign (-) - - H/L/M tidak teraba Per : shifting dullness (-) Punggung : nyeri ketok ginjal (-/+), tumor (-) Ekstremitas : edema parese

Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC Gran% Limfosit MID% Gran# Limfosit# MID#

: : : : : : : : : : : : : : :

5.6 g/dl 10.4 ribu/ul 2.09 juta/ul 17 vol% 369 ribu/ul 14.6% 81.8 fl 26.7 pg 32.9% 85.2% 8.2% 6.6% 8.90ribu/ul 0.9 ribu/ul 0.6 ribu/ul

GDS : 139 mg/dl

SGOT : 17 U/I SGPT : 7 U/I

Ureum : 212 mg/dL Creatinin : 12.3 mg/dL

PG grade V Hipertensi grade I Anemia normositik hipokromik Sindrom dispepsia

Cue and Clue Anamnesis: sesak 2 mgg lalu, makin parah jika aktifitas. Nyeri pinggang (-/+) Fisik: TD : 140/60mmHg HR : 105x/menit RR : 24x/menit T : 36.6C Nyeri ketok ginjal (-/+) Lab : Ureum : 212 Creatinin :12,3 LFG : 4.93

Probl List PGK

Idx PGK V

PDx gr Darah rutin

PTx Inj. Lasix

Pmo TV Balance cairan

USG urologi

P.O Asam folat 3x1 CaCO3 3x1

Cue and Clue Anamnesis: Nyeri ulu hati, BAB warna hitam Fisik: Melena + Nyeri tekan abdomen

Probl List Sindrom dispepsia + melena

Idx Gastritis erosif

PDx OMD

PTx Inj. Ranitin 2x1

Pmo Tanda vital dan kondisi umum Darah rutin

Ulkus peptik

Endoskopi Inj. As.traneksamat 2x1

- + + - - - - -

Cue and Clue Anamnesis: nyeri tengkuk Riwayat HT (+) Fisik: TD : 140/70 mmHg

Probl List Hipertensi gr I

Idx Hipertensi primer

PDx Ro Thorax

PTx Inj. Lasix 1x1 TV

Pmo

Hipertensi sekunder

Cue and Clue Anamnesis: Lemas Pemeriksaan fisik Konj. Anemis (+/+)

Probl List Anemia normositik hipokromik

Idx Anemia penyakit kronik

PDx Benzidin tes

PTx Pro transfusi PRC smp Hb > 10 Pre dexamethasone DR

Pmo

Laboratorium Hb : 5.6 Eri : 2.09 Hem : 17

TERIMA KASIH