TB PARU

A . PENGERTIAN Tuberculosis (TB) adalah penyakit akibat kuman mycobakterium tuberkulosis sistemis sehingga dapat mengenai semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer (Arif Mansyur, 2000) Tuberculosis (TB) adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang parenkin paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, terutama meninges, ginjal, tulang, dan nodus limfe (Brunner dan Suddat, 2003: hal 584). Tuberculosis merupakan penyakit infeksi saluran napas bagian bawah yang menyerang jaringan paru atau atau parinkin paru oleh basil mycobakterium tuberkulosis, dapat mengenai hampir semua organ tubuh (meninges, ginjal, tulang, dan nodus limfe, dll)dengan lokasi terbanyak diparu, yang biasanya merupakan lokasi primer. B. ETIOLOGI Agens infeksius utama, mycobakterium tuberkulosis adalah batang aerobik tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar ultra violet, dengan ukuran panjang 1-4 /um dan tebal 0,3 0,6/um. Yang tergolong kuman mycobakterium tuberkulosis complex adalah: 1. Mycobakterium tuberkulosis 2. Varian asian 3. Varian african I 4. Varian asfrican II 5. Mycobakterium bovis Kelompok kuman mycobakterium tuberkulosis dan mycobakterial othetan Tb (mott,atipyeal)adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mycobacterium cansasli Mycobacterium avium Mycobacterium intra celulase Mycobacterium scrofulaceum Mycobacterium malma cerse Mycobacterium xenopi

C. Penularan dan faktor-faktor resiko : Tubercolosis ditularkan dari orang ke orang oleh transmisi melalui udara. Individu terinsfeksimelalui berbicara, batuk, bersin, tertawa atau bernyanyi, melepaskan droplet besar ( lebih besar dari 100u ) dan kecil ( 1 sampai 5 u ). Droplet yang besar menetap, sementara droplet yang kecil tertahan diudara dan tertiup oleh individu yang rentan. Individu yang beresiko tinggi untuk tertular tuberculosis adalah : Mereka yang kontak dekat dengan seseorang yang mempunyai TB aktif Individu imunosupresif ( Termasuk lansia, pasien dengan kanker, mereka yang dalam terapi kortikosteroid atau mereka yang terinfeksi dengan HIV ) Pengguna obat-obatan IV dan alkoholik

 Setiap individu tanpa perawatan kesehatan yang adekuat ( tunawisma,tahanan, etnik dan ras minoritas terutama anak-anak dibawah usia 15 tahun atau dewasa muda antara yang berusia 15-44 tahun ) Setiap individu dengan gangguan medis yang sudah ada sebelumnya ( misalny diabetes, gagal ginjal kronis, silikosis, penyimpangan gizi, bypass gasterektomi yeyunoileal ) Imigran dari negara dengan insiden TB yang tinggi ( Asia tenggara, Afrika, Amerika latin, karibia ) Setiap individu yang tinggal di institusi ( misalnya fasilitas perawatan jangka panjang, institusi psikiatrik, penjara, Individu yang tinggal didaerah perumahan substandart kumuh Petugas kesehatan D. Klasifikasi tuberculosis : 1. Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi seperti : a. Pembagian secara patologis : Tuberculosis primer ( Child hood tuberculosis ) Tuberculosis post primer ( Adult tuberculosis ) b. Pembagian secara aktifitas radiologis : Tuberculosis paru ( Koch pulmonal ) aktif, non aktif dan quiesent ( batuk aktif yang mulai sembuh ) c. Pembagian secara radiologis ( Luas lesi ) Tuberculosis minimal Terdapat sebagian kecil infiltrat non kapitas pada satu paru maupun kedua paru, tapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru. Moderateli advanced tuberculosis Ada kapitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari satu pertiga bagian satu paru. For advanced tuberculosis Terdapat infiltrat dan kapitas yang melebihi keadaan pada moderateli advanced tuberculosis. 2. Berdasarkan aspek kesehatan masyarakat pada tahun 1974 American Thorasic Society memberikan klasifikasi baru: Karegori O : tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi, riwayat kontak tidak pernah, tes tuberculin negatif. Kategori I : Terpajan tuberculosis tetapi tidak tebukti adanya infeksi, disini riwayat kontak positif, tes tuberkulin negatif. Kategori II : Terinfeksi tuberculosis tapi tidak sakit Kategori III : terinfeksi tuberculosis dan sakit.

3. Klasifikasi yang sering dipakai di Indonesia adalah berdasarkan kelainan klinis, radiolis dan mikrobiologis. o o o Tubercolosis paru a. Bekas tuberculosis paru b. Tuberculosis paru tersangka Tuberculosis paru yang terobati. Disini sputum BTA ( negatif ) tetapi tandatanda lain positif . Tuberculosis paru tersangka yang tidak diobati.Disini sputum negatif dan tandatanda lain juga meragukan.

4. Berdasarkan terapi WHO membagi tuberculosis menjadi 4 kategori : Kategori I : ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan kasus baru dengan batuk TB berat. Kategori II : ditujukan terhadap kasus kambuh dan kasus gagal dengan sputum BTA positif Kategori III : ditujukan terhadap kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I. Kategori IV : ditujukan terhadap TB kronik.

E. MANIFESTASI KLINIS Gejala utama TB paru adalah batuk lebih dari 4 minggu, dengan atau tanpa sputum, malaise, gejala flu, demam derajat rendah, anorexia, berkeringat malam hari, nyeri dada, anemia dan batuk darah. Pasien dengan TB paru menampakkan gejala klinis antara lain tahap asimptomatis, gejala TB paru yang khas, kemudian stagnasi dan regresi, eksaserbasi yang memburuk, gejala yang berulang dan menjadi kronik. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda antara lain tanda-tanda infiltrat (redup, ronkhi basa, bronkhial dll ), tanda-tanda penarikan paru dan mediastinum, secret disaluran nafas dan ronkhi, suara nafas amforik karena adanya kafitas yang berhubungan langsung dengan bronkus. F. PATOFISIOLOGI

Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan atau dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan selama berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukurannya kurang dari 5 mikromilimeter. Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag sedangkan limfosit ( biasanya sel T ) adalah imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini basanya lokal, melibatkan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan limfokinnya. Raspon ini desebut sebagai reaksi hipersensitifitas (lambat). Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai unit yang terdiri dari 1-3 basil. Gumpalan basil yang besar cendrung tertahan dihidung dan cabang bronkus dan tidak menyebabkan penyakit ( Dannenberg 1981 ). Setelah berada diruang alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas paru-paru atau dibagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak didaerah tersebut dan memfagosit bakteria namun tidak membunuh organisme ini. Sesudah hari-hari pertama leukosit akan digantikan oleh makrofag . Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul geja pneumonia akut. Pneumonia seluler akan sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa atau proses akan berjalan terus dan bakteri akan terus difagosit atau berkembang biak didalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limposit. Reaksi ini butuh waktu 10-20 hari.

Nekrosis pada bagian sentral menimbulkan gambangan seperti keju yang biasa disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang terjadi nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast menimbulkan respon yang berbeda.Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Lesi primer paru dinamakn fokus ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Respon lain yang dapat terjadi didaerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalan percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat terulang lagi kebagian paru lain atau terbawa kebagian laring, telinga tengah atau usus. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen brokus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapt dekat dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi kapsul yang terlepas. Keadaan ini dapat dengan tanpa gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan brokus sehingge menjadi peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, kadang dapat menimbulkan lesi pada oragan lain. Jenis penyeban ini disebut limfohematogen yang biasabya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen biasanya merupakan fenomena akut yang dapat menyebabkan tuberkulosis milier.Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme yang masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar keorgan-organ lainnya. G. PEMERIKSAAN Dahak Memeriksa dahak secara mikroskopis pada 3 spesimen yang di kenal dengan istilah SPS (sewaktu-pagi-sewaktu). Dahak yang baik untuk di periksa adalah dahak yang mukopurulen (nanah berwarna hijau kekuningkuningan) bukan ingus juga bukan ludah, jumlahnya 3-5ml tiap pengambilan. Pada orang dewasa harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut turut - Sewaktu : Dahak di kumpulkan pada saat suspek TBC datang berkunjung pertama kali datang pelayanan kesehatan. Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot untuk mengumpulkan dahak hari kedua. - Pagi : Dahak di kumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot tersebut diantar sendiri ke laboratorium pelayanan kesehatan.

- Sewaktu : Dahak di kumpulkan pada hari pada saat menyerahkan dahak pagi kepada pihak pelayanan kesehatan. a.Pemeriksaan Mikroskopis

Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan hapusan dahak mikroskopis langsung yang merupakan metode diagnosis standar dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen. Pemeriksaan ini untuk mengidentifikasi BTA yang memegang peranan utama dalam diagnosis TB Paru. Selain tidak memerlukan biaya mahal, cepat, mudah dilakukan, akurat, pemeriksaan mikroskopis merupakan teknologi diagnostik yang paling sesuai karena mengindikasikan derajat penularan, risiko kematian serta prioritas pengobatan. Pemeriksaan dahak dilakukan selama 3 x yaitu 2 bulan setelah pengobatan, 5 bulan setelah pengobatan dan 6 bulan setelah pengobatan. Pemeriksaan BTA dahak penderita dilakukan oleh petugas laboratorium Puskesmas. b.Pemeriksaan biakan kuman

Kultur (biakan), Media yang biasa dipakai adalah media padat Lowenstein Jesen. Dapat pula Middlebrook JH11, juga sutu media padat. Untuk perbenihan kald u dapat dipakai Middlebrook JH9 dan JH 12. Melakukan pemeriksaan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pas ti dan dapat mendeteksi mikobakterium tuberkulosis dan juga Mycobacterium Other Than Tuberculosis (MOTT) c.Uji kepekaan kuman terhadap obatobatan anti tuberkulosis, tujuan dari pemeriksaan ini, mencari obat-obatan yang poten untuk terapi penyakit tuberkulosis.

Uji tuberculin

Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa dan sering digunakan dalam "Screening TBC". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 12 tahun 92%, 24 tahun 78%, 4 6 tahun 75%, dan umur 612 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan(ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48 72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi. Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB, sedangkan penentuan sakit TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Pasien dengan hasil uji tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Adapun jika hasil uji tuberk ulin negatif, maka ada tiga kemungkinan, yaitu tidak ada infeksi TB, pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB, atau terjadi alergi. Penilaian hasil uji tuberculin test : 1. Pembengkakan (Indurasi) : 04 mm,uji mantoux negatif. Arti klinis : tidak ada infeksi Mikobakterium tuberkulosa 2. Pembengkakan (Indurasi) : 39 mm,uji mantoux meragukan. Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi atau silang dengan Mikobakterium atipik setelah vaksinasi BCG. 3. Pembengkakan (Indurasi) : = 10 mm,uji mantoux positif. Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan standar ialah foto toraks. Pemeriksaan lain atas indikasi: fotolateral, t op lordotik, oblik, CT Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk. Gambaran radiologi yang di curigai lesi TBC aktif Bayangan berawan atau nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. Kapitas, terutama lebih dari satu di kelilingi bayangan berawan atau noduler Bayangan bercak miler Efusi pleura unilateral Gambaran radiologi yang di curigai lesi TB inaktif Fibrotik pada segmen apikal dan posterior lobus atas Kalsifikasi atau fibrotik Fibrothorak dan atau penebalan pleura PENATALAKSANAAN Pengobatan penderita tuberkulosis paru dengan penggunan obat anti mikroba dalam jangka waktu tertentu, dapat ditekankan pada 3 aspek, antara lain (Mansjoer, dkk, 2001): 1. Regimen harus termasuk obat spektrum luas yang sensitif terhadap mikoorganisme. 2. Minum obat secara teratur 3. Pengobatan harus dilakukan secara terus menerus dan dalam jangka waktu yang cukup guna menghasilkan efek pengobatan yang efektif serta aman. Beberapa cara ( regimen ) pengobatan yang dianjurkan, antara lain (Tabrani, 1996): 1. Alternatif pertama a. Isoniazid (INH) 300mg b. Rifampisin (Rif) 600mg c. Pirazinamide 25-30 mg/kgBB, diberikan selama 2 bulan berturut-turut dan dilanjutkan INH 300 mg dan Rifampisin 600 mg selama 4 bulan.

2. Alternatif kedua a. INH 300 mg b. Rif 600 mg, diberikan selama 9 bulan 3. Alternatif ketiga a. INH 900 mg b. Rif 600 mg, diberikan sebulan dan dilanjutkan dengan 2 kali seminggu selama 8 minggu. 4. Alternatif keempat a. Bila terdapat resistensi terhadap INH maka dapat diberikan Etambutol dengan dosis 15-25mg/kgBB. PENCEGAHAN 1) Kasus dengan penderita positif harus diobati secara efektif agar tidak menular terhadap orang lain. 2) Bila kontak langsung dengan penderita tuberkulosis sebaiknya lakukan pemeriksaan tuberkulin dan photo thorak. 3) Pada anakanak lakukan vaksinasi BCG guna mencegah tertularnya penyakit tuberkulosis paru. 4) Pada penderita tuberkulosis paru positif sebaiknya lakukan isolasi dalam pengobatan dan perawatannya. H. KOMPLIKASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. TBC tulang Potts disease : rusaknya tulang belakang Distroyed lung ( Pulmonary distruction ) Effusi pleura TBC milier Meningitis TBC