PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL SEKOLAH MENENGAH ATAS

SMA NEGERI 1 CEPIRING

Jalan Sriagung 57 Telp. (0294) 382401 Cepiring 51352

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGAJAR

Yang bertanda tangan di wabah ini: Nama NIP Pangkat, Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja Alamat Sekolah Alamat Rumah : : : : : : :

Saya menyatakan sanggup mengajar selama 24 jam pelajaran setiap miggu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (SK. Pembagian Tugas Guru) Demikian Surat Kesanggupan ini dibuat dengan penuh kesanggupan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengesahkan: Yang menyatakan kesanggupan

..................................... NIP ....................

.................................................... NIP ..........................

Mengetahui: a.n. Kepala Dinas Dikpora Kabupaten Kendal. Kepala Bidang PMPTK

Drs. W A G I Y O, M.Pd NIP 131857949

BIODATA PESERTA PORTOFOLIO GURU RAYON 12

NOMOR PESERTA NAMA GELAR NIP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NUPTK SKOLAH/UNIT KERJA JENIS KELAMIN JENJANG PENDIDIKAN

: : : : : : : : : (1) Pria : 1. S1 2. S2 3. S3 (2) Wanita

TAHUN LULUS

3x4

3x4

3x4

Kendal, 26 November 2008

................................................ NIP .......................................

Nomor Peserta Nomor NUPTK Nama NIP Pangkat, Golongan Jabatan Unit Kerja Gaji Pokok Bank BRI Unit Nomor HP Rumah

: : : : : : : : : : :

No. Rekening Bank BRI: