#GIS 1: Nasogastric Tube

Preparation 1.Cek alat a.Nasogastric tube no 14, 16, atau 18 F b.Hand gloves c. Gel d.Spet 50 cc e.Kassa f. Tissue g.Kidney basin h.Pinset i. Stetoskop j. Gunting k. Plester (langsung potong 2 buah) 2.Jelaskan prosedur & tujuan 3.Cuci tangan, keringkan dengan tissue, pakai gloves Implementasi 1.Beri privasi pada pasien (keluarga yg menemani diminta keluar) 2.Posisi pasien a.Sadar: duduk, leher agak fleksi b.Tidak sadar: head of bed 450 3.Estimasi jarak ke lambung

patency? Periksa kedua lubang hidung scr bergantian. Pilih yg ga ada obstruksinya.

a.Tip of nose ke earlobe

+ b.Earlobe ke xiphoid process + c. 5 cm d.Tandai dengan plester 4.Inspeksi nares. Ada optimal

5.Lubrikasi ujung NGT/lubang hidung yang ga ada obstruksi. 6.Mulai masukkan NGT memakai pinset. Sisa NGT simpan di atas kidney basin untuk mencegah gastric juice tumpah kemanamana. Tahanan pertama menandakan sudah mencapai nasopharynx. Biarkan pasien istirahat sebentar. 7.Minta pasie agak menunduk & menelan. Saat pasien menelan, dorong NGT. 8.Kalau pasien batuk, tarik NGT sedikit, lalu dorong lagi hingga batas tanda yang telah dibuat. 9.Konfirmasi (pilihlah salah satu) a.Aspirasi gastric content b.Abdominal x ray c. Auskultasi Tarik 20-30 cc udara. Pakai stetoskop. Dorong udara dengan cepat. Kl benar, akan terdengar suara bleb di bawah xyphoid process. 10. Jika sudah dikonfirmasi, tutup tube jika tidak sedang digunakan supaya tidak ada benda asing/udara yang masuk.

11. Fiksasi NGT di dorsum nasi atau upper lip dengan pola butterfly/loop dengan non allergic tape. (kaya lambing HIV/AIDS).

12. Edukasi keluarga (sambil liat NGT tepat/tidak. KL tepat, makanan akan langsung turun sesuai gravitasi. Simpan tube seatas mungkin).

13. Buka gloves, cuci tangan, rekam medis.

#GIS 2: IV Catheter Insertion

Preparation 1.Sapa pasien, bangun suasana menyenangkan. 2.Perkenalkan diri. 3.Siapkan peralatan. -gloves + handuk -IV cannula (20G) -infusion set -IV fluod (lactate ringer/sodium chloride) -kidney basin -tourniquet - kapas beralkohol

-plester (langsung gunting, 1panjang 2 sedang) Prosedur 1.Identifikasi pasien, harus sesuai dg patient record. Pastikan nama, umur, kecamatan, kelurahan. 2.Jelaskan prosedur: saya berniat memasang infus. Prosedur ini tdk nyaman, tp sy akan berusaha sebaik mungkin untuk meminimalisasi ketidaknyamanan. Tujuannya untuk menambah cairan spy lbh sehat. 3.Hubungkan infusion set ke IV fluid, keluarkan udara & pastikan semua ruangan memiliki kadar fluida yg cukup. Tutup regulator (dg cara diputer. Kl makin berat u/ nutup, makin ringan u/ buka), simpan. 4.Pilih vena yg tepat (vena superficial ekstremitas atas non dominan @punggung tangan, os radialis atau antara knuckle jari tengah & jari manis, paling lurus, jgn di joint). 5.Cuci tangan, pake gloves. 6.Gunakan tourniquet u/ obstruksi aliran darah vena supaya vena semakin jelas, proksimal dari tempat insersi. 7.Pilih vena dg palpasi. 8.Lakukan alcohol swab pada kulit pasien dari proksimal ke distal 1x & biarkan mongering, jgn dipalpasi lagi. 9.Buka bungkus cannula dg ukuran sesuai. 10. Pegang forearm pasien menggunakan ibu jari supaya kulit meregang, jgn sampai tempat insersi terkontaminasi.

11. Masukkan jarum cm ke dalam cannula, bevel menghadap ke atas. Tusukkan jarum ke kulit dg sudut 20-300 karena struktur vena superficial. 19. Catat data & tempelkan ke cannulation site u/ perawatan lebih lanjut. 20. Pastikan pasien nyaman & buang barang2 yg sudah digunakan sesuai dg trust procedures. Lengkapi semua dokumentasi yang dibutuhkan. Responsibility 21. Keamanan pasien & dokter.

12. Saat jarum memasuki vena, lihat apa bacflow darah positif? 13. Masukkan cannula sambil sedikit2 menarik jarum. Jika ada tanda hematoma, bengkak, nyeri, atau resistensi, vena bisa rupture. Tarik jarum & cannula secepatnya. Beri tekanan dg kapas steril setelah merelaksasikan tourniquet. 14. Flashback akan terlihat di cannula. Masukkan cannula sepenuhnya. Lepaskan tensi kulit & relaksasikan tourniquet. 15. Berikan tekanan pada vena dg menggunakan jari, distal dari ujung cannula. Lepaskan introducer needle. 16. Hubungkan dg catheter. Buka flow regulator sampai IV line memasuki selang infus, jgn >20 cc jika linenya paten. Sesuaikan flow rate dg protocol. 17. Fikasai cannula dg menggunakan plester. 18. Loop selang infus & fiksasikan pd tangan pasien, jgn melingkari ekstremitas.

#GIS 3: HT & PE Jaundice

History Taking 1.Sapa pasien, nyaman 2.Perkenalkan diri 3.Tanya identitas pasien: nama, umur, bb/stat nutrisi, catat gender 4.Keluhan utama pasien? 5.Jaundice: -onset/durasi -progresi 6.Gejala lain: -Fungsi GI: nausea, vomit (hematemesis), nafsu makan turun, kebiasaan makan, bowel habit, warna stool (yellow/acholis, melena) -Fungsi urin: warna urin -benjolan di abdomen -BB turun? 7.Riwayat sebelumnya: -pernah jaundice seperti? -Penyakit sblmnya: demam, gatal? -obat -Biliary colic

-ibu dg riwayat hepattis B (u/ pasien anak2) 8.Neonatal jaundice (<3 bln): -warna stool -binatang peliharaan di rumah (kucing, burung) Physical Examination 1.Cek semua alat (meja pemeriksaan, stetoskop) dan cahaya cukup. 2.Jelaskan tujuan dan prosedur 3.Cuci tangan dg sabun, keringkan General Examination 4.General appearance: -consciousness -warna: jaundice -flapping tremor 5.Vital sign: temperature, PR, BP, RR 6.Kepala: -mata: conjunctiva anemic? Sclera icteric? -lidah: icteric, frenulum linguae -fetor hepaticum 7.Thorax: - cardio-pulmonary system: spider naevi (tekan pusatnya. Ilang ga?) -Gynecomastia 8.Kulit: palmar erythema 9.Minta pasien memperlihatkan bagian abdomen dg sopan Abdominal examination 10. Inspeksi -pergerakan pernapasan: simetris? -caput medussae -ada distensi abdomen? 11. Auskultasi: letakkan stetoskop dg lembut di abdomen, dengarkan suara usus min. 1 menit: -bruit

-ga ada suara -high pitched (kencang) dan hiperaktif -Metallic sound 12. Palpasi: gunakan telapak jari, palpasi abdomen dg lembut, dimulai dari daerah yg tdk sakit menuju yg sakit. Lihat ekspresi muka pasien. Ada tanda ini ga? -hepatomegali (normal: 2 cm di bawah arcus costarum dan 2 cm di bawah xiphoid proceccus) palpasi dari psias kanan -splenomegali (normal: unpalpable) palpasi s.d. umbilicus sblh kanan -enlarged gall bladder (Courvoisier law? Ada massa, pas pasien napas, ditekan, tdk nyeri) -abdominal lump 13. Perkusi: letakkan bag palmar tangan kiri di atas abdomen. Perkusi dg lembut di bag dorsal menggunakan ujung jari tengah tangan kanan. Lakukan perkusi di semua region abdomen. -Tymphanitic? -dull (tumpul)? -ada shifting dullness? (minta pasien memiringkan tubuhnya. Ini adl tanda bahwa penyebab dull itu cairan. Makanya pas pasien pindah posisi, dullnya pindah) 14. Medrek: tulis semua penemuan signifikan di medrek. 15. Beri kesimpulan diagnosis, DD, dan lanjutkan dg pemeriksaan lanjutan yg penting.

#GIS 4: HT & PE Diare

History Taking

Introduction 1.Sapa pasien 2.Perkenalkan diri 3.Tanya identitas pasien: nama, umur, bb/stat nutrisi, catat gender Chief Complain 1.Ada keluhan apa? 2.Onset/durasi? 3.Ada darah/air saja? 4.Frekuensi mencret dlm sehari? 5.Disertai mual, muntah, batuk, diaper rash, bengkak, demam, campak, kejang? (gali lagi setiap gejala tambahan yg dialami pasien) 6.Udah diberi makanan tambahan? ASI? Susu formula? (Tanya higienitas. Misal kl asi, sblm ngasih asi cuci tangan dulu? Atau gmn cara bersihin botol susu?) 7.Sumber air dari mana? Dimasak spt apa? 8.Kencing: seperti biasa/jd lebih jarang? (ganti popok) 9.Obat yg udh dikasih? 10. Imunisasi? 11. Rewel ga? 12. Bgmn riwayat diare sebelumnya? Physical Examination 1. Cek peralatan, cahaya cukup 2. Jelaskan tujuan, prosedur 3. General appearance: -alert -irritable/restless -lethargy, unconscious, floppy (kejang) 4. Eye: -normal -cekung -sangat cekung 5. Tears:

-ada -ga ada -ga ada 6. Mulut & lidah: -lembab -Kering -Sangat kering 7. Haus (pake sendok): -normal, ga haus -haus banget -ga bisa minum 8. Skin pinch (sejajar nipple, sebelah umbilicus, di abdomen): -kembali dg cepat -lambat, <2s -lambat, >2s 9. Decision: -no sign of dehydration -mild&moderate dehydration -severe dehydration 10. Beri management: -Plan A: ORS -Plan B: ORS, kl ga bisa minum pake NGT -Plan C: IV refer ke RS. Kl butuh cepet bisa kasih NGT/bolus. 11. Edukasi

#GIS 5: HT & PE Acute Abdomen

History Taking Introduction 1.Sapa pasien 2.Perkenalkan diri 3.Tanya identitas pasien: -nama -umur -gender -statur pernikahan Chief Complaint 1.Ada keluhan apa? Sakit perut 2.Nyeri:

-onset -site at onset (awalnya sakit dimana?) -site at present (skr sakit dmn?) -severity (aktivitas) -faktor yg memperburuk -faktor yg memperingan -durasi -intermittent? -progress -tipe nyeri: sharp (bisa ditunjuk), blunt (kebakar, tertekan) -radiasi (menyebar) Gejala lainnya 1.GI function: -mual -muntah -hilang nafsu makan -pingsan -previous indigestion (habitual) -jaundice -bowel habit (frekuensi BAB): konstipasi? Diare? Warna BAB? Ada darah dan mucus? 2.Urinary function: -jumlah urin -warna urin -ketidaknyamanan di lower abdomen 3.Gynecological function: -fungsi menstruasi -jadwal mens terlambat? -perdarahan/discharge abnormal (warna, kuantitas) 4.Riwayat: -similar pain -abdominal surgery -major illness: demam, abdominal injury (terbentur, kecelakaan, dll..) -obat: treatment lain yg sedang berjalan -alergi: obat, makanan

Physical Examination 1.Cek peralatan (meja pemeriksaan, stetoskop), cahaya cukup 2.Jelaskan prosedur yg akan dilakukan dan tujuan, informed consent. 3.Cuci tangan dg antiseptik, keringkan dg tisu General Examination 1.General appearance -consciousness -mood: distress? Gelisah? -immobile -bergerak dg hati-hati -warna: pallor, flushing, jaundice, cyanosis 2.Vital sign -temperatur -PR -RR -BP 3.Pemeriksaan sistem lain: sistem cardiopulmonary 4.Dg sopan, minta pasien u/ ekspos abdomen Abdominal Examination 1.Inspeksi -Gerakan: respiratory movement, bowel peristaltic -ada scar pd kulit abdomen? -Distensi abdomen: flatus, fluid, fetus? -Ada rashes & discoloration? Cullen sign, gray turner sign, ecchymoses di dinding abdomen. -Ada massa: tumor, hernia sites (umbilical, pelvis), massa dg pulsasi. 2.Auskultasi -gunakan stetoskop -letakkan secara lembut di abdomen

-dengarkan suara usus dan bruit min 1 menit -absent? High ptched & hyperactive? Metallic sound? Vascular bruit (pake bell)? 3.Palpasi -minta pasien u/ menunjukkan tempat yg plg terasa nyeri dg ujung jarinya. -dengan telapak jari, palpasi dg lembut perm abdomen pasien dari tempat yg plg jauh dg tempat tadi. Bergerak perlahan kesana. Sambil palpasi, lihat ekspresi muka pasien. -Tanda: Tenderness Rebound tenderness Muscle guarding Rigidity Murphy;s sign Swelling/massa Rovsings sign Expansile pulsation Hernia orifice Scrotum pd pria 4.Perkusi Digital Rectal Examination 1.Pakai hand gloves, minta pasien membuka celana dan melakukan posisi litotomi. 2.Beri jelly lubrikan di jari tengah kanan. 3.Masukkan jari tengah ke anus, gerakkan ke arah anal kanal scr perlahan. 4.Evaluasi: -anal margin: ada benjolan? -permukaan anal canal dan mukosa: collapse? -tempat pasien merasa nyeri (sesuai jam) -massa/swelling: konsistensi,

lokasi, permukaan, fixity to the surrounding -bowel content: konsistensi feses, mucus, darah 5.Lakukan palpasi bimanual pada pasien wanita untuk memeriksa uterus, rongga pelvis, dan adnexa. 6.Lepaskan gloves, cuci tangan. Rekam Medis 1.Tulis penemuan signifikan di medrek. 2.Simpulkan diagnosis dan DD, siapkan pemeriksaan selanjutnya yg diperlukan.

#GIS 6: HT & PE Groin Lump

History Taking Introduction 1.Sapa pasien 2.Perkenalkan diri 3.Tanya identitas pasien: -nama -umur -pekerjaan -gender -statur pernikahan -jumlah anak -paritas Chief Complaint 1.Ada keluhan apa? Benjolan di lipatan paha 2.Lump in the groin: -Lokasi: unilateral/bilateral -onset: akut (<2 wk), kronis (>2 wk) -ukuran lump skr -Nature of the lump: intermittent (factor yg memperburuk, yg memperingan, lumpnya reducible, terasa tdk nyaman/sakit?), persistent

(progresi lump, disertai nyeri kontinu, hilang timbul, colicky abdominal pain) Gejala lainnya 1.GI function: -mual -muntah -bowel habit (frekuensi BAB): konstipasi? 2.Urinary function: -jumlah urin -warna urin -Gejala lower urinary tract: obstructive (mengejan u/ kencing, netes-netes), irritative (nyeri, panas) 3.Fever: -onset: sblm / sesudah timbulya lump? -tipe deemam: continuos, intermittent, disertai night sweat. 4.Riwayat: -similar lump -hernia surgery -major illness: demam, batuk kronis, kecelakaan, jaundice Physical Examination 1.Cek peralatan (meja pemeriksaan, stetoskop), cahaya cukup 2.Jelaskan prosedur yg akan dilakukan dan tujuan. Informed consent. 3.Cuci tangan dg antiseptik, keringkan dg tisu General Examination 1.General appearance -consciousness -mood: distress? Gelisah? -immobile -bergerak dg hati-hati -warna: pallor, flushing, jaundice, cyanosis

2.Vital sign -temperatur -PR -RR -BP 3.Pasien sambil duduk. pemeriksaan sistem lain: sistem cardiopulmonary 4.Pasien berdiri untuk periksa groin. Lepas celana. 5.Lihat ada lump? Kl ga ada, minta pasien melakukan valsava maneuver. Deskripsikan dimana, seperti apa, warna, ukuran lump. 6.Palpasi. Nyeri, ukuran, konsistensi (licin, keras, cystic) 7.Reducing dg 1 finger technique u/ melihat reponible/irreponible. Sumber? Inguinal ke atas atau femoral ke bawah. 8.Minta pasien u/ berbaring. 9.Ekspos perut. 10. Inspeksi: respiratory movement, ada gerakan peristaltic, distensi? Lihat hernia orifice (inguinal, umbilical). 11. Auskultasi. Selama 1 menit dengar bising usus. Ada ga? Kl ada, kaya apa. Kl ada bejolan, dengar ada bruit tidak? 12. Palpasi. Raba abdomen: nyeri, reboud tenderness, muscle guarding, rigidity, hernia orifice. 13. Perkusi. Liver dullness. Lalu ke lateral u/ melihat ada ascites tidak. Minta pasien u/ miring u/ melihat adanya shifting dullness/ 14. Periksa groin. Lihat ada lump? Kl ga ada, minta pasien melakukan valsava maneuver. Deskripsikan dimana, seperti apa, warna, ukuran lump. 15. Palpasi. Nyeri, ukuran,

konsistensi (licin, keras, cystic) 16. Reducing dengan 2 finger technique u/ melihat direct/indirect. 17. Lakukan pemeriksaan transiluminasi. Digital Rectal Examination 1.Pakai hand gloves, minta pasien membuka celana dan melakukan posisi litotomi. 2.Beri jelly lubrikan di jari tengah kanan. 3.Masukkan jari tengah ke anus, gerakkan ke arah anal kanal scr perlahan. 4.Evaluasi: -anal margin: ada benjolan? -permukaan anal canal dan mukosa: collapse? -tempat pasien merasa nyeri (sesuai jam) -massa/swelling: konsistensi, lokasi, permukaan, fixity to the surrounding -bowel content: konsistensi feses, mucus, darah 5.Lakukan palpasi bimanual pada pasien wanita untuk memeriksa uterus, rongga pelvis, dan adnexa. 6.Lepaskan gloves, cuci tangan. Rekam Medis 1.Tulis penemuan signifikan di medrek. 2.Simpulkan diagnosis dan DD, siapkan pemeriksaan selanjutnya yg diperlukan.

#GIS 7: Konseling ASI

1.Sapa ibu, perkenalkan diri, tanya namanya serta nama bayi. (umur, pekerjaan) 2.Bagaimana kabar ibu?

Bagaimana selama ini ibu member ASI? (jangan ngejudge dan puji ibunya) 3.Boleh saya tunjukkan cara member ASI yang lebih nyaman supaya anak ibu tidak rewel? 4.Posisi tubuh ibu: rileks dan nyaman, sambil bersandar. 5.Posisi tubuh bayi -kepala dan badan bayi dlm 1 garis lurus. -Wajah bayi menghadap payudara ibu, hidungnya berlawanan dengan putting -Ibu memeluk tubuh bayi dengan erat -Jika bayi baru lahir, sangga hingga ke pantat, jangan cuma kepala dan bahu. 6.Support payudara: -sangga dengan jari telunjuk di bawah payudara dan jempol di atas putting -arahkan putting ke hidung bayi -sentuh bibir atas bayi -tunggu sampai mulut bayi terbuka lebar -masukkan puting 7.Penempelan sudah benar jika: -areola di atas mulut bayi lebih terlihat dibandingkan dengan areola bawah. -mulut bayi terbuka lebar. -bibir bawah bayi melipat ke luar. -dagu bayi menyentuh payudara ibu. 8.Ibu rencananya akan berapa lama meberi ASI? 9.Info yang relevan -Keuntungan ASI: anak lebih pintar, lebih sehat, hemat biaya, bantu BB ibu kembali normal lebih cepat

-Kerugian susu formula: gampang diare, mahal -Rekomendasi makanan bayi: 6 bln pertama ASI saja tanpa tambahan apapun kecuali vitamin. Selanjutnya beri makanan pendamping asi, bisa sampai bayi berumur lebih dari 2 tahun. -Cara mengeluarkan ASI: Kalau susah keluar, rangsang dengan memijat-mijat punggung. Bisa pakai breast pump atau jari. Gunakan telunjuk dan jempol. Tekan di daerah areola dari arah jam12-6 atau jam9-3. Tekan lepas dst. Susu akan bertahan selama 6-8 jam di suhu ruangan jika sejuk, jika panas, akan lebih sebentar. Kulkas 2 hari. Freezer sampai membeku bisa sampai 6 bulan.

#GUS 1: Penghitungan BP Anak

Preparation 1.Tanya identitas: nama, usia, tinggi badan. 2.Alat: Pilih cuff bladder yang sesuai berdasarkan panjang & lebarnya. 3.Lebar cuff harus menutupi 5070% lingkar lengan atas, antara olecranon dan acromion. 4.Panjang cuff harus menutupi 80100% upper arm circumference. 5.Cek manometer apa ada kerusakan mekanik yg akan mempengaruhi perhitungan atau tidak (normal, obstruksi, bocor) 6.Tempat: harus tenang 7.Pasien: tidak mengkonsumsi makanan/obat stimulant. (jika

makan, tunggu 1-2 jam jika memungkinkan atau beri keterangan di medrek). 8.Duduk di kursi selama 5 menit dg bantuan, kaki menggantung, tangan kanan ditopang setinggi jantung. 9.Anak yg lebih kecil dilakukan dg berbaring dengan tangan sejajar dengan badan. Penghitungan BP 10. Tutup lengan atas memakai cuff secara kuat sekitar 3 cm dari cubiti fossa sebagai batas bawah. 11. Tentukan posisi arteri brachialis dengan mempalpasi cubiti fossa, lalu letakkan stetoskop di atasnya. 12. Pompa cuff 20-30 mmhg diatas tekanan sistol supaya arteri brachialis teroklusi. 13. Lepaskan tekanan secara perlahan 2-3 mmHg/s sampai terdengar korotkoff 1 (ini tek sistolik), lalu dengarkan fase 2, fase 3, fase 4, dan fase 5. Tandai saat suara fase 5 menghilang, ini merupakan tek diastolic (atau suaranya sgt pelan). 14. Catat di medrek, plot ke tabel tek darah anak atau persentile chart. Klasifikasi: - < 90th persentil: normal - >90th persentil: prehipertensi 90th - <95th - >95th persentile + 5 mmHg: stage I hipertensi 95th + 5 mmHg - <99th - >99th percentile + 5 mmHg: stage II hipertensi >99th + 5 mHg

- Crisis hipertensi: sistol 180 mmHg, diastole 120 mmHg

#GUS 2: Kateterisasi
Masuk 1.Assessment + informed consent 2.Persiapan alat (dekatkan ke pasien) 3.Persiapkan pasien & ruangan 4.Cuci tangan, pake gloves. 5.Siapkan alat2 anestesi dan cairan lubrikan (10 cc) di 3 syringe 6.Berdiri di kiri pasien kl dokter right handed. Cek kateter: balon berfungsi ga? Masukin cairan td pake yg minimal (30 cc). 7.Antiseptic pake povidone iodine secara sentrifugal. 8.Duk bolong dan biasa (disimpen di atas paha untuk alas). 9.Kl belum sirkumsisi, retraksi prepucium, sterilkan. 10. Masukkan gel anestesi ke meatus sebanyak 10 cc. 11. Siapkan kidney basin. Tegakkan penis, masukkan kateter. Saat ada tahanan, tarik penis ke arah cranial. Tarik napas. Kateternya tarik sedikit, lalu dorong kateter secara perlahan sampai cabang. 12. Kl urin blm keluar, irigasi 10 cc. 13. Kembangkan balon pake aquades 30cc untuk fiksasi internal. 14. Tarik sampai ada tahanan. Buka duk bolong. 15. Pasang ke urine bag. 16. Fiksasi secara longgar ke paha/perut. 17. Tulis di medrek.

Keluar 1.Informed consent. 2.Assessment. 3.Cuci tangan. 4.Pake glove bersih. 5.Kosongkan balon sesuan denga volume awal. 6.Ambil tisu. 7.Tarik kateter dengan lembut. 8.Saat lepas, posisikan ujung kateter ke atas biar urin ga tumpah. 9.Buang bersama dengan urine bag.

5.Tanyakan past medical history 6.Informed consent: -Jelaskan prosedur -Jelaskan tujuan/hasil pemeriksaan yg diharapkan -Minta verbal consent setelah pasien mengerti. Physical Examination 1.General state: tinggi, bb, warna konjungtiva (icterus, anemic), vital sign, inspeksi pembesaran, massa, abnormalitas. 2.Inspeksi dan palpasi area spesifik: flank area, supra pubic, external genitalia. 3.Persiapan: (untuk pasien: meja pemeriksaan, lampu) (Untuk dokter: handgloves, sabun, air, handuk bersih dan kering). 4.Setelah HT, minta pasien untuk mengekspose region abdomen. 5.Minta pasien berbaring di meja pemeriksaan. 6.Nyalakan lampu, arahkan ke area yg akan diperiksa. 7.Pakai handglove sblm memeriksa genitalia eksternal. 8.Dokter berdiri di sebelah kanan pasien. 9.Inspeksi region abdomen dan supra pubic, serta external genitalia. 10. Palpasi ginjal kanan: -Palpasi CVA , menggunakan pemeriksaan kedua tangan (bimanual examination for the right & left kidney). -letakkan tangan kiri di belakang pasien, di bawah dan parallel terhadap rusuk ke 12, dengan ujung jari mencapai CVA. -Letakkan tangan kanan di RUQ,

#GUS 3: HT dan PE
Chief complaint 1.Sapa pasien, perkenalan diri. 2.Tanya identitas pasien. 3.Tanya keluhan utama kenapa kesini. 4.Tanyakan: a.Nyeri: -tajam/tumpul -identifikasi lokasi area/titik maksimal -terlokalisasi atau menyebar. b.Mikturisi: -storage: frekuensi, urgency, nocturia, disuria -voiding: hesistensy, intermittency, slow stream, straining, terminal dribbling, feeling incomplete emptying. -post voiding symptom -perubahan warna urin: hematuria, cloudy urine. -history of passing stone -perubahan volume urin: oliguria, anuria, polyuria, pneumaturia, chyluria. -incontinence: true, stress, urge, overflow

lateral dan parallel ke rectus muscle. -Tekuk kak kanan pasien. -Pasien tarik napas dalam, di puncak inspirasi, tekan RUQ dg firm dan dalam, di bawah costal margin. Bayangkan bahwa ginjal ada di antara kedua tangan kita. -jika ginjal terpalpasi, deskripsikan ukuran, kontur, dan tenderness. -jika tidak ada tenderness, lanjutkan dg fist percussion test untuk menilai tenderness ginjal dg meletakkan salah satu kepalan tangan di CVA dan memukulnya dengan permukaan ulnar kepalan tangan. -Pakai tenaga secukupnya, jangan terlalu menyakitkan, tapi jangan terlalu pelan. 11. Palpasi ginjal kiri: tanpa merubah posisi, lakkan hal yg sama di sisi sebelah kiri. 12. Inspeksi, palpasi, dan perkusi suprapubic area. 13. Pakai gloves. Periksa genital eksternal pria. 14. Penis: inspeksi dan palpasi -Kulit: Kl ada prepucium, retraksi supaya glans terlihat (bisa meminta pasien). -Glans: Ada ulcer, scar, nodules, atau tanda inflamasi? -Urethral meatus: lihat ada dimana. Tekan glans menggunakan telunjuk dan ibu jari di bagian bawah supaya meatus bisa diinspeksi. Ada discharge? Kl pasien bilang ada discharge tapi ga terlihat, milking batang penis dari base kea rah glans. Bisa minta pasien.

-Palpasi shaft: Ada abnormalitas, tanda tenderness, atau indurasi? Palpasi shaft menggunakan ibu jari dan telunjuk-jari tengah untuk melihat indurasi. -Kembalikan prepuce yg td diretraksi. 15. Area Scrotal: Inspeksi & palpasi -Scrotum: swelling, lumps, veins? -Testis, epididimis: palpasi masing2 antara ibu jari dan telunjuk-jari tengah. Ukuran, bentuk, konsistensi, tenderness, nodule? -Spermatic cord+vas deferens: antara ibu jari dan telunjuk dari epididimis ke superficial/external inguinal ring. Ada nodule, swelling? -Jika ada swelling di scrotum, lakukan transluminasi. Gelapkan ruangan. Arahkan cahaya dari belakang scrotum kea rah massa. Lihat pendaran cahaya yang dihasilkan. 16. DRE. 17. Pemeriksaan Genital Eksternal Perempuan: -Inspeksi vulva dan perineum. -Pisahkan labia mayora supaya vulva terbuka menggunakan ibu jari dan telunjuk. Lalu inspeksi urethral meatus dan vaginal introitus. -Palpasi kedua sisilabia mayora di area kelenjar bartolin (jam 5 dan 7) menggnakan ibu jari dan telunjuk. -DRE 18. Buang gloves. Jelaskan kesimpulan pemeriksaan dan nyatakan keadaan kondisi pasien.

#GUS 4: Anestesi Sirkumsisi + DRE

Anestesi Sirkumsisi 1.Perkenalkan diri. 2.Identifikasi pasien: nama, umur, medrek. 3.Nilai kondisi pasien: normal ga? Kl ga ada kontraindikasi, lanjutkan ke informed consent. Indikasi: -Phymosis -Paraphymosis -Riwayat balanoposhtitis rekuren -recurrent UTI (relative) Kontraindikasi: -Hipospadia -Hemofilia -Blood dyscrasia -Local infection -Micropenis Komplikasi: -wound infection -bleeding -inadequate removal of foreskin -urinary retention -necrosis/slough glans, etc. 4.Jelaskan prosedur. Ada pertanyaan? Setuju? 5.Cek alat dan bahan yg dibutuhkan. 6.Susun peralatan. -lampu: cahaya cukup -sterile field & equipment -buka syringe steril dg merobek bungkus kea rah luar dg kedua tangan, jatuhkan ke container sterile. -buka cairan antiseptic, tuangkan ke basin. -Siapkan solusi anestesi local. 7.Cuci tangan dengan sabun antiseptic.

8.Pake gloves sterile. 9.Siapkan area genital dg povidone iodine. 10. Letakkan sterile drape berlubang penis di tengah lubang.Plain drape di atas paha. 11. Palpasi inferior border symphisis pubic 12. Masukkan jarum dengan sudut 900 dari symphisis pubic sampe menembus fascia buck (kaya nimbus kertas). 13. Geser aspirasi suntikkan kea rah jam 10 14. Geser aspirasi suntikkan ke arah jam 2 15. Tes efek anestesi dg mencubit foreskin dg surgical forceps. DRE 1.Nilai indikasi & kontraindikasi DRE pd pasien. 2.Informed consent DRE ke pasien. 3.Minta pasien untuk membuka bajunya. 4.Tolong pasien u/ berbaring di kasur supaya posisi u/ DREnya benar. 5.Tutupi pasien dari abdomen sampai paha menggunakan selimut. 6.Gunakan penlight/stand lamp u/ menerangi area bokong. 7.Cuci tangan, pakai gloves di tangan dominan. 8.Pakai jelly ke telunjuk. 9.Nilai apa posisi pasien sudah tepat. 10. Periksa daerah luar anus. 11. Informed consent. Masukkan telunjuk ke anus dg lembut.

12. Periksa tonus sphincter, rectal mucosa circumferentially (regularitas, massa), rectal ampulla, dan prostat (ukuran, konsistensi, regularitas, nodule, tenderness) 13. Informed consent. Periksa refleks bulbocavernosus (squeeze glans penis, stimulasi clitoris). 14. Tarik telunjuk, observasi ada darah, mucous, atau feses di gloves. 15. Lap anus dg tissue. 16. Buka glove, buang ke tempat sampah. 17. Cuci tangan pake sabun antiseptic. 18. Tolong pasien u/ turun dari kasur dan persilakan memakai kembali bajunya. 19. Dokumentasi: -Tanggal, jam prosedur. -Tulis semua hasil penemuan pemeriksaan di medrek pasien. -Tanda tangan, nama operator.

#GUS 5: Prosedur Sirkumsisi

1.Retraksi foreskin. Kl ada phymosis, lakukan dilatasi dg memasukkan ujung curved hermostat spread it. Buang smegma dg gauze, lepaskan semua adhesi glanular dg ujung hemostat clamp/gauze sampai glans terekspose secara penuh. 2.Bersihkan glans sekali lagi dengan menggunakan povidone iodine. 3.Tarik kembali foreskin ke posisi normal. 4.Tandai area foreskin yg akan

dieksisi sekitar 0.5 cm ke area corona dg mencubitnya menggunakan surgical forceps. 5.Gunakan 4 clamp, straight forcep digunakan scr dorsal (jam 12) memanjang ke area yg sudah ditandai (0.5 cm dari area corona). 3 clamp lainnya diletakkan di ujung foreskin (2 clamp laterally dan 1 clamp di jam 6). Angkat dorsal clamp, tertinggal tanda longitudinal di clamped tissue. 6.Clamped tissue dipotong gunting s.d. end point. Potong foreskin, removed circularly. Tersisa 0.5 cm kulit di coronal sulcus. Taking care to leave the frenulum intact. 7.Pembuluh yg berdarah di clamp & diligasi dg fine catgut. Hati2. Pas pulang klinik suka berdarah. 8.Saat hemostasis tercapai, ujung kulit approximated w/ interrupted fine catgut suture. 9.Bersihkan penis pake kassa yg sudah direndam di saline solution, keringkan. Observasi: ada bleeding? Kl ga, pake antibiotic zalf & tinggalkan tanpa dressing. 10. Kumpulkan & buang alat2 disposable. Bersihkan yg nondisposable. 11. Cuci tangan pake sabun antiseptic. 12. Evaluasi dan dokumentasi -obsedvasi kemungknan bleeding -Tanggal dan waktu sirkumsisi -Nama surgeon

#GUS 6: Supra Pubic Puncture

1.Berdiri di kiri pasien. 2.Informed consent (prosedur ada proses anestesi pake jarum, tujuan) 3.Cukur suprapubic hair. 4.Siapkan: -syringe 5 cc -lidocaine -Povidone iodine, tuangkan ke com. 5.Cuci tangan, pake glove dg hand to hand dan glove to glove method (yg kanan) 6.Masukkan lidocaine 5 cc ke syringe. 7.Pasang glove kiri. 8.Antiseptic povidone iodine @ daerah yg mau dilakukan SPP 2x. Dari center ke perifer. Pake cotton swab. 9.Duk steril alas di bawah tubuh pasien, miringkan badannya jangan kena gloves. 10. Duk bolong. 11. Anestesi: -2 jari di atas pubic bone. -subcutan (tarikapsirasi, masukkan 1 cc) -fascia-otot (1-2 cc) -bladder -tusuk tegak lurus/700 ke arah pubic bone. -Bladder: keluar urin masukkan saja semua lidocaine. 12. Tunggu sampai baal. 13. Siapin IV set dan kidney basin. 14. IV catheter 16 G. Tangan kanan dorong, tangan kiri guiding, arah sesuai dengan anestesi. 15. Keluar urin, cabut jarum. 16. Udah beres, cabut IV set. 17. Buka duk bolong.

18. 19. 20. 21. 22.

Bersihkan perut. Kassa, plester. Observasi komplikasi. Rekem medis. Rujuk.

#GUS 7: Venereological Exam in Male

1.Sapa pasien. 2.Setelah HT, jelaskan prosedur dan tujuan, lalu informed consent (Saya akan memeriksa kelamin dan specimen untuk menegakkan diagnosis dan terapi selanjutnya. Setuju?) 3.Tahan BAK selama 3 jam. 4.Pasien dalam keadaan supine, buka celana. 5.Cuci tangan, keringkan, pake gloves. 6.Inspeksi dan palpasi groin & pubic. -Groin: lymphadenopathy, inflamasi, bentuk, jumlah, ukuran, konsistensi, mobilitas, tenderness. -Pubic: lesi kulit, pubic hair (kutu & telur) 7.Pasien berdiri, periksa hernia & transluminasi. 8.Pasien tidur lagi, periksa penis dari arah depan pasien. Kl belum di sirkumsisi, retraksi prepucium. Inspeksi: balanitis (inflamasi di glans), posthitis (inflamasi di foreskin), warts, tumor. 9.Inspeksi urethral urinary meatus: meatitis, discharge, lesi lain, anomaly congenital spt hipospadia/epispadia 10. urethral discharge: kl ada, catat jumlah, warna, konsistensi. Kl ga ada, pijat dari arah root

penis ke meatus (milking). 11. Tekan glans diantara ibu jari dan telunjuk di arah jam6 dan 12, ada stenosis atau lesi intra urethra spt warts ga? 12. Inspeksi dan palpasi shaft of penis: warts, vesicle, erosi, ulcer, inflamasi (erithema, edema). Specimen collection: 13. Saya akan memasukkan lidi kapas, seringkali nyeri, tapi saya akan meminimalisasi rasa nyerinya. Setuju? 14. GO: -Gram staining: bersihkan meatus dg kassa kering. Ambil cotton swab. Masukkan 2-4 cm ke urethra. Putarkan di slide untuk gram staining. -Kultur: satu lagi letakkan di transport media & dikirim ke lab untuk di kultur. 15. Chlamidia trachomatis: PCR Caranya sama. Setelah masukkan ke urethra, sedikit di scrapping (teken) mukosanya dengan merotasikan swab selama 5-10 detik supaya epiterl keambil. Masukkan ke transport media, kirim ke lab untuk pemeriksaan PCR. 16. Trichomonas vaginalis: saline Teteskan 1-2 tetes saline ke atas slide. Campurkan dg specimen. Tutup slide dengan coverslip. 17. Scroeum: asimetris, erithema, lesi spt sebaceous cyst & hemangioma. 18. Testis: @palpasi ukuran,

tenderness, indurasi, massa solid 19. Epididimis (groove): ukuran, tenderness, indurasi. Raba di bag posterior, ada groove? Kl ga teraba, tanda infeksi. 20. Spermatic cord: palpasi kedua sisi antara ibu jari dan telunjuk, ada tenderness, penebalan, atau asimetri. 21. Anal dan perianal: warts, vesicle, erosi, ulcer, discharge di bagian anal. 22. Pemeriksaan selesai, buka glove, cuci tangan. 23. Persilakan pasien pakai baju dan tunggu di luar. 24. Isi medrek sesuai dengan penemuan di pemeriksaa dan isi lab form.

#GUS 8: Gram Staining

Smear Preparation 1.Cuci tangan. 2.Pake gloves. 3.Bersihkan slide pake kapas alcohol 70% atau membakarnya di atas api supaya fat free. 4.Marking area. Sebesar kuku ibu jari di bawah slide. 5.Buat smear. Kocok tabung PCRnya, lalu gulirkan secara perlakahn dari kanan ke kiri, kiri ke kanan sesuai dengan luas area yg sudah ditandai. 6.Keringkan smear di suhu ruangan. Jangan dipanaskan krn akan membuat perubahan morfologi sel. 7.Panaskan 3-5 kali di atas api untuk fiksasi. Prosedur Gram Staining

1.Letakkan slide di atas rak, tuangkan crystal violet di atasnya, biarkan selama 60 detik. Buang. Basuh dg air selama 5 detik. Buang air. 2.Tuangkan iodine sebagai mordant (u? mengikat warna lebih kuat). Biarkan satu menit. Buang. Basuh dengan air selama 5 detik. Buang air. 3.Lakukan dekolorisasi dg mencelupkan slide ke ethanol 96% sampai tidak ada warna violet. Basuh dengan air selama 5 detik. Buang air. 4.Tuangkan safranin sbg counterstain, biarkan 1 menit. Buang. Basuh dengan air selama 5 detik, buang air. 5.Keringkan slide menggunakan bibulous paper dg di tapping, jgn digosok atau biarkan kering dg sendirinya sebelum dilakukan pemeriksaan mikroskop. Mikroskop 1.Nyalakan mikroskop. 2.Cahaya & diafragma maksimal. 3.Simpan slide. 4.Teteskan minyak imersi. 5.Pembesaran objektif 100x. 6.Interpretasi: -coccus/ basil? -Gram + biru violet, - pink -Intraselular (akut), ekstraselular (kronis), keduanya (unrequired therapy).