LAPORAN KASUS BEDAH UMUM

STRUMA NODUSA NON TOKSIK (SNNT)

PEMBIMBING : dr. Tresnawaty, Sp. BS,M.Kes DISUSUN OLEH : Dimas Raditya 110.2008.080 Putri Humairoh 110.2008.197

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH PERIODE 08 OKTOBER 2012- 16 DESEMBER 2012 RSUD GUNUNG JATI CIREBON FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

BAB I. PRESENTASI KASUS I. Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Pemeriksaan : Ny. Raskini : 68 th : Perempuan : Islam : Lemah Wungkuk : 17 Januari 2013

II.

Anamnesis (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Benjolan di leher Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan benjolan di leher sejak 1 tahun yang lalu. Besar benjolan awalnya hanya sebesar kelereng namun lama kelamaan bertambah besar, kira-kira sebesar bola pingpong. Pasien tidak merasakan adanya nyeri didaerah leher, pasien hanya merasa leher terasa tegang, tidak ada gangguan saat menelan, Pasien terkadang merasa sesak nafas dan jantung berdebar-debar saat berjalan jauh. Pasien mengaku di rumahnya selalu menggunakan garam beryodium. Riwayat demam disangkal, terdapat benjolan di tempat lain disangkal, tangan gemetar dan berkeringat disangkal, perubahan suara jadi serak disangkal, nafsu makan normal, tidak terdapat penurunan berat badan. Sebelumnya pasien hanya berobat ke puskesmas namun tidak menunjukkan perubahan dan benjolan di leher masih ada. Riwayat Penyakit Dahulu : - Pasien belum pernah mengalami keluhan tersebut sebelumnya - Pasien tidak memiliki riwayar radiasi leher atau kepala Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengeluhkan hal yang sama

III.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Vital Sign : : Compos mentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Gigi Mata : Normocephale : Tidak ditemukan adanya kelainan : Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/-

= 140/90 mmHg = 80 x/menit = 20 x/menit = 36,5 C

Eksoftalmus Edema palpebra THT

-/-/-

: Liang telinga lapang kanan dan kiri Sekret -/Perdarahan -/: lihat status lokalis : Cor = BJ I/II reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo = Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronkhi -/: tampak datar, bising usus dalam batas normal NT (-), NL (-), NK (-) Hepar dan lien tidak teraba pembesaran : akral hangat Edema ekstremitas (-) Sianosis (-)

Leher Thoraks Abdomen

Ekstremitas

Status Lokalis a/r Coli anterior dextra Inspeksi :

Tampak benjolan sebesar bola pingpong dengan diameter 5 cm, warna kulit sama dengan sekitar Tidak terdapat keterbatasan gerak Terlihat benjolan bergerak naik keatas saat pasien melakukan gerakan menelan

Palpasi : Teraba sebuah masa bulat soliter, ukuran 5cm x 5 cm x 2cm, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-), mobile, massa ikut bergerak saat menelan (+) Tidak ada pembesaran KGB didaerah sekitarnya Trakea tepat berada ditengah, tidak terdapat deviasi Auskultasi : Bruit (-) IV. Pemeriksaan Penunjang Lab Darah Hemoglobin : 12,5 g/dl Leukosit : 8,3. 103/mm3 Hematokrit : 35,1 % Trombosit : 266. 103/mm3 GDS : 119 mg/dl Ureum : 30,5 mg/dl Kreatinin : 1,34 mg/dl SGOT : 22 U/I SGPT : 15 U/I Endokronologi hormo, : T3 : 1,7 mg/dl T4 : 11,1 mg/dl TSH : 1,3 uIU/ml Foto Thoraks AP

 Infiltrat perihiller CTR >0,5, Sinus sn tertutup Kesan: Bronkhitis kronik e/c TB Suspek efusi pleura sinistra DDx : edema paru Kardiomegali

USG

Tiroid SN tidak membesar, ekostruktur isoekoik homogen Tampak lesi inhomogenbatas tidak jelas thyroid bed dextra sampai ke posterior isthmus Isthmus thyroid membesar, permukaan licin reguler, homogen Tidak tampak penekanan pada vasa-vasa cervical (vena jugularis interna & arteri Carotis communis) Kesan: Pembesaran thyroid Dx, suspek malignansi DDX: massa jaringan lunak para trakeal V. Resume Wanita, usia 68 tahun datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan benjolan di leher sejak 1 tahun yang lalu. benjolan bertambah besar (+), pasien hanya merasa leher terasa tegang. Pasien terkadang merasa sesak nafas dan jantung berdebar-debar saat berjalan jauh. Pasien mengaku di rumahnya selalu menggunakan garam beryodium. Pada pemeriksaan fisik ditemukan inspeksi; Tampak benjolan sebesar bola pingpong dengan diameter 5 cm, warna kulit sama dengan sekitar, terlihat benjolan bergerak naik keatas saat pasien melakukan gerakan menelan. Pada palpasi; teraba sebuah masa bulat soliter, ukuran 5cm x 5 cm x 2cm, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-), mobile, massa ikut bergerak saat menelan (+). Pada pemeriksaan lab ditemukan dalam batas normal. Pada pemeriksaan radiologi thorax ditemukan kesan; bronkhitis kronik e/c TB, Suspek efusi pleura sinistra DDx : edema paru, Kardiomegali. Pada pemeriksaan USG ditemukan kesan; Pembesaran thyroid Dx, suspek malignansi DDX: massa jaringan lunak para trakeal

VI.

Diagnosis Kerja Struma Nodosa Non Toxic

VII. Diagnosis Banding Struma Nodosa Non Toksik Tiroiditis Karsinoma tiroid VIII. Rencana Penatalaksanaan/Diagnostik FNAB Biopsi jarum halus rencana isthmus lobektomi IX. Prognosis Quo ad vitam : Ad Bonam Quo ad functionam : Ad bonam

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA