BAB I PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus dan jaringan ikat sekitarnya. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Mioma bisa menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak dan penekanan pada pelvis. Mioma uteri sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%). Prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari 70% dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Walaupun jarang terjadi mioma uteri biasa berubah menjadi malignansi (<1%). Gejala mioma uteri secara medis dan sosial cukup meningkatkan morbiditas, termasuk menoragia, ketidak nyamanan daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi. Kejadiannya lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu sebanyak 4050%. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 3550 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke dan menopause. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%11,7% dari semua penderita ginekologi yang dirawat. Di USA warna kulit hitam 2-3 kali lebih tinggi menderita mioma uteri. Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan sosial pada wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang dapat dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering untuk dilakukan histerektomi di USA (1/3 dari seluruh angka histerektomi). Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar.

Mioma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri. Baru-baru ini penelitian sitogenetik, molekuler dan epidemiologi mendapatkan peranan besar komponen genetik dalam patogenesis dan patobiologi mioma uteri.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus yang timbul dari sel neoplastik tunggal dari otot lurik myometrium. Konsistensinya padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul yang tebentuk dari tisu areolar dan serat otot terkompresi. Tumor bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. 2.2 Epidemiologi Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 2030% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,3911,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 3545 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Mioma uteri ini lebih sering didapati pada wanita nulipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan dan obesitas juga memegang peran.

2.3 Etiologi Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : 1) Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 3545 tahun. 2) Paritas Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. 3) Faktor ras dan genetik Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma. 4) Fungsi ovarium Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. 2.4 Patofisiologi Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu

t(12;14)(q15;q24). Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptornya dimana mioma uteri ini mempunyai jumlah reseptor estrogen yang tinggi. Selain itu, Progesterone dapat meningkatkan aktivitas mitosis dari myoma uteri ini. Progesterone dapat menyebabkan pembesaran tumor ini dengan mengurangkan apoptosis tumor. Terdapat bukti peningkatan

produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. 2.5 Histopatogenesis Mioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak dibanding miometrium normal. Menurut letaknya, mioma terdiri dari mioma submukosa, intramural, dan subserosum. Mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Perubahan sekunder pada mioma uteri yang semakin membesar akan berdegeneratif karena berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Perubahan sekunder meliputi degenerasi hialin, degenerasi kistik, degenerasi kalsifik, dan degenerasi merah (hemorrhagic) 2.6 Klasifikasi Mioma Uteri Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain: 1. Mioma submukosa 2. Mioma intramural 3. Mioma subserosa 4. Mioma intraligamenter

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%). 1. Mioma Submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 2. Mioma Intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan
6

uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 3. Mioma Subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dari dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus dan diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 4. Mioma Intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Gambar 2. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus normal A. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah uterus miomatosus 2.7 Gejala Klinis
7

Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 2050% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun.11 Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut: 1) Perdarahan abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44% gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa. 2) Rasa nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. 3) Gejala dan tanda penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. 4) Infertilitas dan abortus Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain
8

infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

2.8 Diagnosis Anamnesis Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. Pemeriksaan fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan laboratorium Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien. b) Imaging Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri namun biaya pemeriksaan lebih mahal. 2.9 Diagnosis banding Kehamilan, inversion uteri, adenomiosis, koriokarsinoma, karsinoma korpus uteri, kista ovarium, sarkoma uteri, Ca Endometrium, Ca Serviks. 2.10 Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. 1. Konservatif Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 1012 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi. Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. 2. Terapi Operatif Operasi definitif biasanya miomektomi atau histerektomi. Miomektomi digunakan untuk pasien yang ingin mempertahankan kesuburan dan dapat dilakukan menggunakan metode laparoskopi atau histeroskopi. Namun, banyak mioma yang tidak dapat dihilangkan dengan metode endoskopi dan harus dilakukan laparotomi. Kejadian kekambuhan setelah miomektomi adalah 15% -40%. Tindakan operatif mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala yang tidak dapat ditangani dengan pengobatan operatif, tindakan operatif yang dilakukan antara lain : i. Miomektomi uterus,

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

misalnya pada mioma submukosum pada mioma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan 30-50%. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat dengan mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Tindakan ini seharusnya hanya dibatasi pada tumor dengan tangkai yang jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila tidak mioma dapat diambil dari uterus pada waktu hamil atau melahirkan, sebab perdarahan dapat berkepanjangan dan terkadang uterus dikorbankan. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara laparotomy resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada

10

pasien. Disamping itu masa penyembuhan paska operasi juga lebih lama, sekitar 4 6 minggu. Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang terletak pada kavum uteri. Pada prosedur pembedahan ini ahli bedah memasukkan alat histeroskop melalui serviks dan mengisi kavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus. Alat bedah dimasukkan melalui lubang yang terdapat pada histeroskop untuk mengangkat mioma submukosum yang terdapat pada kavum uteri. Keunggulan tehnik ini adalah masa penyembuhan paska operasi (2 hari). Komplikasi operasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus,

ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.

ii.

Histerektomi Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Tindakan pembedahan untuk mengangkat uterus dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu dengan pendekatan abdominal (laparotomi), vaginal, dan pada beberapa kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Tindakan ini terbaik untuk wanita berumur lebih dari 40 tahun dan tidak menghendaki anak lagi atau tumor yang lebih besar dari kehamilan 12 minggu disertai adanya gangguan penekanan atau tumor yang cepat membesar. membesar. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdomen atau pervaginam. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma serviks uteri. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Pemilihan jenis pembedahan ini memerlukan keahlian seorang ahli bedah yang bertujuan untuk kepentingan pasien. Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. Subtotal abdominal histerektomi dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih, rektum. Namun dengan melakukan STAH, kita meninggalkan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan meninggalkan serviks, menurut penelitian Kilkku, 1983 didapat data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibanding yang menjalani TAH, sehingga tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan
11

perdarahan paska operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH. Histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan dari vagina, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Oleh karena pendekatan operasi tidak melalui dinding abdomen, maka pada histerektomi vaginal tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik.Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat dibanding yang menjalani histerektomi abdominal.

Gambar 3. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri 3. Terapi Medikamentosa Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif. Pasien dapat diobati dengan analog GnRH. Senyawa ini menyebabkan

pseudomenopause ditandai dengan menyusutnya tumor. Sebuah alternatif adalah danazol

12

400 mg / hari selama 4 bulan. Mekanisme danazol diduga terjadi adalah karena konsentrasi estrogen berkurang dan

efek antiprogesteron. Sayangnya, terapi medis dapat diberikan hanya dalam waktu yang terbatas dan memiliki efek samping yang cukup

menyebabkan banyak pasien untuk menghentikan penggunaan. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen lain (gossipol,amantadine). a. GnRH analog Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selam 6 bulan, ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80%. Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioama uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRHa. Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah: Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri. Mengurangi anemia akibat perdarahan. Mengurangi perdarahan pada saat operasi. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi.

b. Progesteron Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg perhari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, dan pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini. c. Danazol Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25% dimana
13

diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya, dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktifitas 5-reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma uteri memiliki aktifitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari androgen. d. Gestrinon Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323 yang terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut Coutinho(1986), melaporkan 97 wanita, A(n=34) menerima 5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, kelompok B(n=36) menerima 2,5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, dan kelompok C(n=27) menerima 2,5 mg gestrinon pervaginam 3x seminggu. Data masing-masing dievaluasi setelah 4 bulan didapatkan volume uterus berkurang 18% pada kelompok A, 27% pada kelompok B, tetapi pada kelompok C meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4 bulan berakhir, 95% pasien amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon sebagai terapi preoperatif untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan mioma uteri. e. Tamoksifen Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrgenik maupun antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator (SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana volume mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan berkelanjutan. f. Goserelin Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara pemberian injeksi subkutan. Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping berupa keringat
14

dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan kandungan mineral, dan fraksi kolesterol. Kadar HDL kolesterol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserid meningkat selama pemberian terapi. g. Antiprostaglandine Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 5001000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7% wanita dengan menoragia idiopatik. Studi ini didasarkan hanya penilaian secara simptomatik, sedangkan ukuran mioma tidak diukur. 4. Embolisasi Arteri Uterina Transcatheter embolisasi arteri uterina pada mioma yang bergejala baru-baru ini menerima banyak perhatian. Tujuan utama dari teknik ini adalah untuk mengurangi gejala yang terjadi dan mencoba untuk menghindari intervensi bedah. indikasi primer termasuk menometrorrhaia, anemia, atau nyeri yang timbul. Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara memasukkan agen emboli ke arteri uterina. Dewasa ini embolisasi arteri uterina pada pasien yang menjalani pembedahan mioma. Arteri uterina yang mensuplai aliran darah ke mioma dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel polivynil alkohol). Keamanan dan kemudahan embolisasi arteri uterina tidak dapat dipungkiri, karena tindakan ini efektif. Proses embolisasi menggunakan angiografi digital substraksi dan dibantu fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk memetakan pengisian pembuluh darah atau memperlihatkan ekstravasasi darah secara tepat. Agen emboli yang digunakan adalah polivinyl alkohol adalah partikel plastik dengan ukuran yang bervariasi. Katz dkk memakai gel form sebagai agen emboli untuk embolisasi arteri uterina. Tingkat keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi adalah 8590%.
15

Prosedur ini dilaporkan mengurangi tumor sebesar 20% -80% di lebih dari 90% pasien. Nyeri umum yang terjadi 24 jam pertama setelah prosedur mungkin memerlukan IV obat-obatan nonsteroid antiinflamasi dan narkotika. Pasien yang menjalani prosedur ini dilaporkan mengalami peningkatan yang signifikan dalam kualitas kesehatan dan pengurangan dalam gejala-gejala mioma. Komplikasi embolisasi arteri uterus mioma termasuk endometritis, pyometra, nekrosis rahim, dan sepsis.

5. Terapi inovatif berdasarkan aktivitas mekanisme molekular Setelah didapatkan mekanisme molekuler mioma uteri, terapi yang lebih baik dapat secara khusus memecahkan masalah ini. Seperti penyakit lainnya, bila didapatkan kelainan gen yang spesifik akan membuka kemungkinan terapi gen di masa yang akan datang. Sebelum terapi gen digunakan lebih luas, kemungkinan kita harus melewati terapi yang ditujukan sebagai anti spesific growth factor angiogenesis yang terdapat di dalam endometrium dan miometrium. Sejumlah molekul telah diidentifikasi dalam menghambat proses proliferasi sel endotel dan menghambat angiogenesis. TGF- dan sekresi reseptor bFGF berada di uterus dan menghambat proses ini. Selain itu fragmen 16-kd prolaktin, angiostatin, thrombospondin-I, platelet faktor 4, tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMPs 1,2 dan 3), interferon dan placentalproliferin-related protein secara negatif mengatur angiogenesis dan dapat dieksploitasi terapi. Agen farmakologi yang berlawanan dengan faktor angiogenik ataupun obat-obatan yang dapat memblok produksi faktor ini, berikatan atau menurunkan bentuk aktifnya, atau berikatan dengan reseptornya, juga bermanfaat. Stimulasi angiogenesis yang merupakan target antagonis potensial, termasuk TGF-, bFGF, VEGF dan PDGF. Terapi gen didefinisikan sebagai transfer rentetan DNA esensial atau terapetik ke dalam sel pasien untuk mendapatkan keuntungan klinis. Perubahan ini dapat menghasilkan meningkatkan produksi produk sel yang penting, penghambatan ekspresi gen yang bersangkutan, dan induksi respon imun serta penghancuran sel-sel yang rusak dengan kematian sel yang terprogram. Bentuk gen terapi yang paling sering adalah pembentuk, penggunaan transfer gen untuk menggantikan produk gen yang abnormal atau hilang. Walaupun transfer gen dapat dilakukan dilakukan dengan efikasi yang sama pada sel somatik dan sel germ, terapi ditargetkan semata-mata pada sel somatik dan tidak melibatkan pemusnahan secara langsung, atau perbaikan sel-sel yang mengalami kelainan.

16

2.11 Komplikasi Komplikasi merupakan suatu kondisi yang mempersulit atau reaksi negatif yang terjadi pada penderita akibat mioma uteri. 1.Degenerasi Ganas Mioma uteri yang menjadi Leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6 % dari seluruh mioma, serta merupakan 50 75 % dari seluruh sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histology uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 2.Torsi (Putaran Tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah syndrome abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang menyebabkan perdarahan berupa metroragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. 2.12 Prognosis Histerektomi dengan mengangkat seluruh myoma adalah kuratif. Myomaektomi y a n g extensif dan secara signifikan melibatkan myometrium atau

m e n e m b u s endometrium, maka diharuskan SC (Sectio Caesarea) pada p e r s a l i n a n b e r i k u t n ya . Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomaektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

17

BAB III KESIMPULAN

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya. Prevalensinya : o Tidak ditemukan pada wanita belum menarche o Jarang sekali pd wanita sebelum usia 20 tahun o Paling banyak usia 3545 tahun o Lebih sering pada wanita nulipara atau kurang subur o Setelah menopause kebanyakan sarang myoma lisut, hanya 10% yang masih bertumbuh o 212% dari semua pasien ginekologi yg dirawat Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%). Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. Mioma uteri pada pasien yang masih menginginkan untuk mempunyai anak dapat dilakukan tindakan miomektomi, sedangkan pada wanita yang sudah tidak memerlukannya dapat dilakukan histerektomi totalis.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Hadibroto, BR. Mioma Uteri. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP H.Adam Malik Medan RSUD Dr. Pirngadi Medan. Available at: http://repository.usu.ac.id/bitstream /123456789/15576/1/mkn-sep2005%20%289%29.pdf. Accessed on: 20th June 2013. 2. Sivecney G.Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroids. In : R.W. Shaw, eds. Advences in reproductive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 95 101. 3. Pernoll, MD. Myoma Uteri. Benson and Pernolls handbook of obstetrics and gynecology 10th edition. USA. McGraw-Hill, 2001. 4. mioma uteri, available at: http://repository.usu.ac.id/bitstream/ 123456789/25190/4/Chapter%20II.pdf. Accessed on: 20th June 2013. 5. Berek J.S. Berek & Novaks Gynecology. 14th ed. Lippinicott & Wilkins, 2007. 6. DeCherney A, Nathan L, et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10th ed. The McGraw-Hill Companies, 2007. 7. Hanifa W, Abdul B.S, Trijatmo R. Ilmu Kandungan. Ed kedua cetakan keenam. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2008.

19