LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Jember di RSD dr. Soebandi Jember

Oleh: Dito Fadilla, S.Ked NIM.072011101057

Pembimbing: dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

LAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER Februari, 2013

STATUS PASIEN I. Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Status Pendidikan Tgl Pemeriksaan II. IDENTITAS : Sdr. H : 27 tahun : Laki-laki :: Karangsono Grenden Puger : Islam : Belum menikah : Lulusan SD : 30 Januari 2013

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA memukul orang. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : a. AUTOANAMNESIS Autoanamesis dilakukan pada saat pasien datang ke IGD RSD dr.Soebandi Jember. Pasien diajak berkenalan oleh pemeriksa dan mampu menjawab pertanyaan dengan baik meskipun pasien cenderung untuk diam. Kemudian pemeriksa menanyakan kepada pasien tentang apa yang dikeluhkan sekarang, lalu pasien menjawab bahwa pasien sedang sakit hati. Ketika ditanya lebih lanjut, pasien menjawab bahwa ia sakit hati dengan teman SD, SMP, dan SMA. Saat ditanya mengapa sakit hati, pasien menjawab ya karena... tiba-tiba pasien berhenti bicara kemudian tidak melanjutkan jawabannya. Kemudian pemeriksa melanjutkan pertanyaan bagaimana tindakan pasien saat sakit hati, pasien menjawab ia segera duduk dan minum air. Sesekali pasien tertawa dengan sendirinya. : Pasien marah-marah tanpa sebab dan suka

Pemeriksa menanyakan apakah mendengar suara-suara, pasien menjawab ia mendengar suara auman harimau. Suara tersebut sering didengarnya dan saat diperiksa pasien mendengar suara auman tersebut. Kemudian ditanya oleh pemeriksa apakah pasien melihat sesuatu, pasien menjawab ia melihat ada boneka barbie yang kecil dan boneka tersebut sering berpindah-pindah tempat mengikuti pasien dimanapun berada. Pasien melihat boneka barbie tersebut sudah lama. Pemeriksa menanyakan apakah merasa paling hebat di kampungnya, ia menjawab iya. Kemudian ditanya lagi merasa kuat bagaimana, pasien menjawab iya tanpa penjelasan lebih lanjut. Kemudian pasien ditanya apakah pasien merasa lemah, ia menjawab iya disertai tertawa dengan sendirinya. Ketika ditanya apakah pasien rajin mandi dan menjaga kebersihan badan, pasien mengatakan bahwa dia mandi saat kepanasan saja. Pemeriksa juga menanyakan pola makan pasien, dan pasien mengatakan dirinya bisa makan tanpa disuruh. Kemudian pemeriksa menanyakan apakah pasien dalam melakukan sesuatu bisa dicegah, kemudian pasien menjawab tidak bisa, dan saat ditanya lebih lanjut mengapa tidak bisa, pasien tidak menjelaskan lebih lanjut. b. HETEROANAMNESIS (Ayah pasien, 30 Januari 2013) Menurut ayah pasien, sejak kecil pasien memang mempunyai kepribadian tertutup, cenderung diam dan suka menyendiri. Setiap ada masalah yang dialami, pasien jarang menceritakan kepada keluarganya. Pasien tinggal dirumah bersama kedua orangtuanya,dan neneknya. Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. Menurut ayahnya, sebelum sakit pasien tidak bergaul dengan temantemannya karena sering diejek perkara pasien tidak lancar bila berbicara. Bila pasien berbicara, kadang dapat dengan lancar namun kadang tersendat. Oleh karena itu pasien menjadi sering menyendiri dan tertutup. Pasien

bekerja sebagai kuli bangunan dan aktivitasnya sering mengaji di musholla bahkan mengajar ngaji. Pasien sempat mencoba bunuh diri saat 3 tahun yang lalu namun berhasil digagalkan dan dibawa ke PKM untuk dirawat luka. Ayah pasien tidak tahu mengapa pasien bunuh diri karena pada saat itu, pasien sedang sakit demam dan tiba-tiba menusuk lehernya dengan pecahan gelas. Saat ditanya oleh ayahnya mengapa bunuh diri, pasien tidak menjawab dan cenderung diam. Satu bulan sesudah percobaan bunuh diri, pasien menjadi berubah tingkah lakunya. Pasien marah-marah tanpa sebab, sering tertawa dengan sendirinya, sering memukul ayah dan ibunya serta melempar batu dan memukul neneknya dengan kayu, jalan-jalan diluar rumah, dan bila keinginannya tidak dituruti pasien akan lari keluar rumah atau memukul. Saat diluar rumah pasien ke warung sekitar untuk meminta keinginannya yang tidak terwujud dan bila tidak dituruti, pasien tidak segan untuk memukul pemilik warung tersebut. Kemudian pasien dibawa ke dr.Sujono,Sp.KJ untuk berobat jalan, namun pasien tetap tingkah lakunya sehingga pasien dirantai di belakang rumah untuk menghindari kelakuannya yang dapat merugikan keluarga maupun orang sekitar. Pasien dirantai selama 2 tahun. Selama dirantai, pasien sering mengamuk dengan sendirinya. Kemudian pasien dibawa ke RSD dr.Soebandi Jember dan MRS selama 15 hari. Kemudian pasien dirujuk ke RS Menur Surabaya dan MRS selama 1,5 bulan. Setelah KRS dari RS Menur Surabaya (Agustus 2012) sendiri lagi. Pasien mengaji di musholla dan mengajar ngaji. Kemudian karena tidak ada biaya untuk kontrol dan mendapat pengobatan, pasien kembali marah-marah tanpa sebab, suka tertawa sendiri, dan memukul orang disekitarnya. Pasien kembali seperti ini sejak 15 hari yang lalu sehingga oleh orangtua pasien dibawa ke PKM Puger kemudian dirujuk ke RSD dr.Soebandi Jember. kondisi pasien membaik. Pasien tidak marah-marah, tidak memukul, dan tidak tertawa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mengalami gangguan jiwa sejak 3 tahun yang lalu. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien mendapatkan terapi obat oral dari RSUD.dr.Soebandi Jember yang dikonsumsi setiap hari namun tidak tahu nama obatnya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Hipertensi (-), diabetes melitus (-), asma(-),dan gangguan jiwa(-). RIWAYAT SOSIAL - Pendidikan - Pre Morbid - Faktor Keturunan - Faktor Organik - Faktor Pencetus - Faktor psikososial : Lulusan SD dan bekerja sebagai kuli bangunan. : Pasien cenderung pendiam,pemalu dan tertutup. : : -

: ejekan teman pasien dan sakit hati dengan temannya. : Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkunganya Tidak baik.

III. -

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum Kesadaran Tensi Nadi Pernapasan Suhu : Komposmentis : 130/90 mmHg : 84x/menit reguler dan kuat angkat : 22x/menit : 36,6 oC

Pemeriksaan Fisik Kepala Leher : a-/i-/c-/dJantung Paru-Paru : S1S2 tunggal, e/g/m =-/-/: Vesiculer +/+, Rhonci -/-, Wheezing -/-

Abdomen Extremitas

: Cembung, BU (+) normal, timpani, soepel : Akral hangat di ke-empat extremitas Tidak ada oedem di ke-empat extremitas

IV.

STATUS PSIKIATRI Kesan umum : Penampilan pasien sesuai dengan usianya, tidak rapi, tidak bersih, tidak ada cacat fisik,ekspresi muka datar dan tidak banyak bicara. Kontak : mata (+),verbal (+), relevan, tidak lancar Kesadaran Afek / Emosi Proses berpikir Bentuk Arus Isi Persepsi Kemauan Psikomotor Intelegensi : non-realistik : inkoheren dan blocking : kemiskinan isi pikiran : halusinasi auditorik dan visual : menurun : meningkat : dbn Kualitatif Kuantitatif : Berubah : GCS 4-5-6 : inadekuat

V.

DIAGNOSIS Axis I : F 20.24 Skizofrenia katatonik gaduh gelisah remisi tidak sempurna Axis II : Tidak ada Axis III : Tidak ada Axis IV : Masalah dengan psikososial dan lingkungan yaitu sakit hati dengan temannya Axis V : GAF 20-11

VI.

TERAPI a. Farmakoterapi CPZ 3x50mg (im) Diazepam 2x1 ampul (iv) b. Psikoterapi untuk memperkuat fungsi ego dengan psikoterapi suportif dan agar pasien dapat bersoialisasi c. Manipulasi lingkungan : Memahami dan menerima keadaan pasien Membimbing dalam kehidupan sehari-hari Mengawasi minum obat secara teratur dan terus menerus serta membawa pasien untuk pemeriksaan ulang.

VII.

PROGNOSIS Dubia ad bonam karena : Faktor keturunan (-), baik. Pencetus (+), baik. Umur permulaan sakit: usia muda, buruk. Perhatian keluarga (+), baik. Tipe : skizofrenia katatonik, buruk. Perjalanan Penyakit; Kronis, buruk. Pengobatan dini, baik.