REVIEW JURNAL

TERAPI CAIRAN PADA SYOK HEMORAGIK

Disusun oleh: Calista Giovani (G99122027) Pembimbing: dr. Fitri Hapsari Dewi, MSi, Med, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

TERAPI CAIRAN PADA SYOK HEMORAGIK

J. Boldt* Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine Klinikum der Stadt Ludwigshafen Bremserstr. 79 D-67063 Ludwigshafen Germany *E-mail: boldtj@gmx.net

Ringkasan: Syok hemoragik adalah sindrom klinis yang ditunjukkan dengan oksigenasi jaringan yang tidak memadai karena kurangnya perfusi karena penurunan volume darah sirkulasi efektif. Larutan garam isotonik dan hipertonik dan berbagai koloid memiliki kemanjuran yang telah terbukti dalam resusitasi. Kristaloid isotonik bebas melintasi membran kapiler dan harus diinfus dalam jumlah besar untuk mengembalikan volume plasma. Retensi intravaskular terhadap kristaloid isotonik yang lemah mendukung volume intravaskular sementara tetapi kemudian dapat menyebabkan pembentukan edema jaringan dengan gangguan perfusi oksigen. Penambahan koloid sangat mengurangi total kebutuhan cairan, memperpanjang volume ekspansi, dan memperoleh hemodilusi dengan peningkatan perfusi mikrovaskuler. Larutan garam hipertonik dengan atau tanpa koloid telah terbukti memperluas volume plasma tiga sampai empat kali volume yang diinfuskan melalui redistribusi cairan endogen. Mereka juga memiliki efek inotropik positif dan meningkatnya cardiac output tampaknya dimediasi oleh lengkung refleks yang melibatkan saraf vagus dengan reseptor di paru-paru. Aliran darah mikrovaskular tidak hanya ditingkatkan oleh hemodilusi tetapi juga oleh penyusutan hiperosmolar darah dan sel endotel. Bagaimanapun terapi cairan yang digunakan, pengobatan syok hemoragik membutuhkan pemulihan volume sirkulasi yang cepat untuk membatasi komplikasi yang mungkin akibat hipoksia lama. Penting untuk diingat bahwa tujuan akhir dari terapi cairan untuk hewan dengan syok hemoragik adalah normalisasi tanda-tanda vital daripada pemberian volume cairan tertentu. . Kata kunci: syok hemoragik, terapi cairan, kristaloid, koloid Pengantar Syok hemoragik adalah sindrom klinis yang ditunjukkan dengan mengurangi perfusi organ vital yang mengakibatkan pengiriman oksigen dan nutrisi yang diperlukan untuk jaringan normal dan fungsi seluler yang tidak memadai. Syok hemoragik terjadi ketika volume sirkulasi darah menurun karena perdarahan, yang mengarah berkurangnya venous return ke jantung. Hal ini menyebabkan penurunan curah jantung dan aktivasi berbagai mekanisme homeostatis termasuk modulasi hormonal dan refleks kardiovaskular neurologis. Mekanisme kompensasi membantu meningkatkan volume darah, mempertahankan tekanan darah, dan mempertahankan perfusi ke organ-organ vital seperti jantung dan otak. Perfusi dapat dipertahankan untuk waktu singkat diikuti kehilangan volume ringan sampai sedang, namun tanpa intervensi, kompensasi mekanisme akhirnya gagal dan komplikasi syok terjadi. Pengiriman oksigen menurun dan jaringan beralih ke metabolisme anaerobik dan akumulasi utang oksigen. Tujuan pengobatan adalah peningkatan perfusi jaringan dan oksigenasi, dan andalan pengobatan untuk syok hemoragik adalah perluasan volume intravaskular dengan terapi cairan intravena. Perkiraan rata-rata volume darah anjing dewasa adalah 8% sampai 9% dari berat badan (77-78 ml/kg) dan pada kucing sebesar 6% sampai 7% dari berat badan (62-66 ml/kg).

Memperkirakan volume darah yang hilang itu sulit dan untuk membantu memperkirakan penggantian volume darah, perdarahan dapat dibagi menjadi empat kelas. Kelas I adalah kondisi non syok, terjadi seperti ketika menyumbang darah (hingga 15% dari EBV). Perdarahan kelas II terjadi ketika kehilangan darah antara 15 hingga 30% dari EBV, dan kelas III antara 30 hingga 40% dari EBV. Kelas IV merupakan kejadian pre terminal yang membutuhkan terapi segera. Perdarahan masif ditetapkan sebagai hilangnya EBV total dalam waktu 24 jam atau kehilangan setengah dari EBV dalam waktu 3 jam. Syok Hemoragik Terkontrol dan Tidak Terkontrol Syok hemoragik terjadi ketika pasien kehilangan 30% atau lebih EBV. Sumber perdarahan harus ditentukan dan dikontrol sesegera mungkin selama stabilisasi awal. Meskipun pendekatan dasar untuk terapi cairan anjing dan kucing pada syok hemoragik tetap sama pada kebanyakan situasi, pertimbangan khusus diberikan pada situasi di mana terapi cairan itu sendiri dapat menyebabkan masalah (misal trauma kepala). Studi dari tahun 1960-an dan 1970-an menggunakan hewan model Wiggers yang syok hemoragiknya dikontrol secara bertahap, menunjukkan bahwa defisit cairan ekstraselular dalam jumlah besar terjadi pada syok hemoragik yang parah dan lama. Hanya infus shed blood dan larutan Ringer laktat yang efektif untuk menggantikan massa sel darah merah, volume plasma, dan cairan ekstraseluler. Para pendukung resusitasi cairan awal dengan volume cairan besar, yaitu kristaloid isotonik dengan volume 2 sampai 3 kali dari kehilangan EBV, menyatakan bahwa kebutuhan untuk meningkatkan cardiac output dan pengiriman oksigen untuk mempertahankan perfusi mikrovaskuler dan oksigenasi melebihi resiko perdarahan yang menonjol. Resusitasi cairan agresif selama Perang Vietnam dengan larutan kristaloid dan produk darah memungkinkan pasien untuk bertahan hidup. Demikian juga, kejadian gagal ginjal menjadi kurang sering dijumpai, tapi sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) muncul sebagai penyebab awal kematian setelah perdarahan berat. Resusitasi cairan dengan volume besar telah ditantang dalam uji klinis dan model eksperimental dari syok hemoragik tidak terkendali. Setiap upaya untuk meningkatkan tekanan darah normal dengan resusitasi cairan agresif mengakibatkan peningkatan perdarahan dari pembuluh darah yang terluka, dekompensasi hemodinamik, dan peningkatan mortalitas, bila dibandingkan tidak ada resusitasi cairan atau resusitasi hipotensi. Oleh karena itu infus cairan agresif untuk mencapai parameter hemodinamik normal menjadi kontraindikasi pada syok hemoragik tidak terkendali karena dapat memperbaharui perdarahan internal, infus cairan agresif ditahan sampai saat intervensi bedah. Rute Pemberian Cairan Tujuan utama resusitasi adalah untuk menghentikan sumber perdarahan dan untuk mengembalikan volume sirkulasi darah. Akses vaskular harus diperoleh untuk memulai resusitasi dengan volume yang memadai, karena pemberian cairan subkutan atau ke rongga peritoneum tidak dianggap memadai untuk terapi syok. Respon neurohormonal terhadap cardiac output yang rendah menghasilkan vasokonstriksi perifer dan penyerapan yang sedikit terhadap cairan yang diberikan subkutan atau dalam rongga perut. Vena sentral (vena jugularis) memungkinkan pemberian kristaloid dengan volume banyak lebih cepat, tetapi biasanya kateterisasi dari vena perifer selesai sebelum menempatkan kateter di vena jugularis. Pemberian melalui rute intraosseous (fossa trokanterika, puncak tibialis, sayap iliaka atau humerus proksimal) dapat menjadi pertimbangan dalam hewan dengan berat kurang dari 2 kg, misalnya anak anjing dan anak kucing.

Kristaloid isotonik Kristaloid isotonik telah menjadi jenis cairan paling umum dianjurkan awalnya untuk pasien syok. Contoh kristaloid isotonik termasuk cairan Ringer Laktat dan garam fisiologis atau NaCl 0,9%. Larutan Ringer Laktat mungkin adalah larutan garam seimbang yang paling banyak dan sering digunakan untuk resusitasi cairan pada syok hemoragik. Larutan ini menyediakan sumber bikarbonat sebagai hasil metabolisme laktat menjadi CO 2 dan H2O, yang terutama menguntungkan pada pasien syok dengan klinis asidosis metabolik yang relevan. Asidosis metabolik hiperkloremik telah dilaporkan setelah pemberian dosis besar garam fisiologis, oleh karena itu kurang cocok untuk resusitasi volume yang akut. Kristaloid isotonik bebas menyeberangi membran kapiler dan harus diinfus dalam jumlah besar untuk memulihkan volume plasma. Retensi intravaskular terhadap kristaloid isotonik yang lemah mendukung volume intravaskular sementara tetapi kemudian dapat menyebabkan edema jaringan dengan gangguan perfusi oksigen. Sekitar 75% sampai 80% dari kristaloid isotonik pindah ke ruang interstisial dalam satu jam pertama setelah pemberian intravena, karena empat kali jumlah kristaloid (dibandingkan dengan blood loss) harus diberikan untuk mendukung sirkulasi. Kristaloid isotonik volume besar menurunkan tekanan onkotik intravaskular karena dilusi impermeant anion protein. Penurunan tekanan onkotik mengganggu pemeliharaan volume intravaskular dan mendorong ekstravasasi cairan ke ruang interstitial. Beberapa studi telah mengangkat pertanyaan tentang efek dari resimen resusitasi pada aspek respon imun terhadap syok hemoragik. Studi menunjukkan bahwa larutan Ringer laktat memperburuk pecahnya neutrofil superoksida dan peningkatan kepatuhan neutrofil. Juga menunjukkan bahwa resusitasi kristaloid agresif diikuti oleh peningkatan aktivasi sitokin termasuk IL-1, IL-6 dan TNF. Koloid Larutan koloid dibagi menjadi larutan biologis (misalnya seluruh darah, albumin, plasma) dan larutan sintetis (derivatif hydoxyethyl straches, dekstran, gelatin, hemoglobinpembawa oksigen). Mereka dianjurkan untuk pengobatan syok hemoragik karena mereka cenderung untuk tetap di kompartemen intravaskular. Penambahan koloid kristaloid untuk mengurangi total kebutuhan cairan, memperpanjang ekspansi volume, dan memperoleh hemodilusi dengan peningkatan perfusi mikrovaskuler. Idealnya , bolus kristaloid dan koloid sintetik adalah titik awal yang sangat baik untuk meningkatkan volume intravaskular, aliran balik vena, curah jantung, dan perfusi jaringan. Ketika cairan ini diberikan whole blood segar atau konstituen darah dapat diperoleh untk digunakan dalam transfusi. Transfusi whole-blood dapat dibenarkan sebagai pilihan pertama koloid biologis selama syok hemoragik. Packed red cells bersama-sama dengan fresh frozen plasma juga dapat digunakan. Tingkat hemoglobin yang memadai diperlukan untuk mempertahankan kapasitas oksigen pembawa dan untuk memberikan oksigen ke jaringan. Selain itu, plasma merupakan sumber faktor koagulasi yang sangat baik dan protein seperti albumin, yang dibutuhkan untuk mengikat obat dan buffering. Tekanan onkotik koloid albumin hampir identik dengan plasma (20 sampai 25 mmHg). Namun, albumin terdistribusikan ke seluruh ruang ekstraseluler, dan jumlah waktu yang dihabiskan di ruang intravaskular lebih lama daripada kristaloid tapi lebih pendek dibandingkan hetastarch. Waktu paruh plasma albumin adalah 16 jam, dan lebih dari 90% dari infus albumin berada dalam ruang intravaskuler. Pada hewan dengan kehilangan darah akut lebih dari 30% EBV dan nilai hematokrit di bawah 25%, packed red cells diberikan pada dosis 15 sampai 20 ml/kg, fresh frozen

plasma pada dosis 10 sampai 15 ml/kg, dan whole blood pada dosis 20 sampai 25 ml/kg. Dalam sebagian besar keadaan, tingkat transfusi whole blood yang direkomendasikan telah dilaporkan tidak melebihi 22 ml/kg/jam, tetapi pada situasi klinis seperti syok hemoragik mungkin memerlukan pemberian lebih cepat. Koloid sintetik adalah zat dengan berat molekul tinggi yang tetap dalam ruang vaskuler. Mereka dibagi menjadi beberapa kelompok utama: derivatif hydoxyethyl straches, dekstran, para gelatin, dan hemoglobin-pembawa oksigen (akan dibahas kemudian). Hydoxyethyl straches disintesis oleh amilopektin yang mengalami hidrolisis parsial, dekstran dari polisakarida makromolekuler yang dihasilkan dari fermentasi bakteri sukrosa, dan gelatin dari hidrolisis kolagen sapi diikuti baik oleh succinylation atau kaitan dengan urea. Di antara koloid sintetik, hydoxyethyl straches (HES) memiliki reaksi anafilaktoid paling sedikit dan merupakan koloid yang paling umum digunakan di Eropa. Luasnya hydoxyethylation (derajat substitusi), dan polanya, menentukan degradasi HES oleh serum amilase, dan karena itu menjelaskan perbedaan farmakologis antara berbagai spesifikasi HES. Rata-rata berat molekul hanya berperan kecil dalam menentukan profil farmakologis larutan HES. HES dapat mengganggu koagulasi dan menumpuk dalam plasma dan jaringan. Efek samping yang paling menonjol ditemukan dengan molekul HES besar dan derajat substitusi yang tinggi, seperti hetastarch HES 450/0.7 yang memiliki rata-rata berat molekul 450.000 dalton dan derajat substitusi molar yang tinggi (yaitu, rasio kelompok hidroksietil untuk residu glukosa) sebesar 0,7. HES 450/0.7 memperpanjang waktu tromboplastin parsial, tetapi episode klinis perdarahan belum dilaporkan pada pasien manusia atau hewan selama pemberian sehari-hari tidak melebihi pedoman yang saat ini direkomendasikan (10 sampai 20 ml/kg pada anjing dan 10 sampai 15 ml/kg pada kucing). Dosis dapat diberikan sebagai bolus cepat pada anjing dan lebih dari 10 sampai 15 menit pada kucing karena pemberian yang cepat telah dilaporkan menyebabkan mual pada kucing. HES 450/0.7 pada dosis 20 ml/ kg menghasilkan 70% sampai 200% (rata-rata 141%) peningkatan volume plasma, dan durasi ekspansi volume plasma adalah 12 sampai 48 jam, dengan waktu retensi lebih lama dengan dosis yang lebih tinggi. Di Eropa, beberapa produk hydoxyethyl straches tersedia dengan rata-rata berat molekul yang lebih kecil dan tingkat substitusi molar yang lebih kecil, termasuk pentastarch atau HES 200/0.5 dengan rata-rata berat molekul 200.000 dalton dan derajat substitusi molar 0,5 (HAES-steril 6%, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Jerman) dan HES 130/0.4 dengan berat molekul rata-rata 130.000 dalton dan derajat substitusi dari 0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Jerman). Berat molekul yang terakhir adalah yang tersempit dari semua jenis HES tersedia, yaitu, proporsi molekul yang sangat besar dan sangat kecil berkurang. Voluven memiliki efek volume sekitar 100% (dari volume yang diinfuskan) dan durasi 4 - 6 jam, yang sebanding dengan standar Eropa saat ini HES, yaitu, HAES-steril 6% . Produk ini telah dikembangkan untuk memaksimalkan efek perluasan volume sambil meminimalkan risiko efek samping pada sistem hemostatik dengan mengurangi jumlah molekul besar. Saline hipertonik Larutan garam hipertonik, yaitu NaCl 7,5% dalam dosis 4 ml/kg telah dilaporkan dapat memperluas volume plasma tiga sampai empat kali volume yang diinfuskan melalui redistribusi cairan endogen. Hal ini juga memiliki efek inotropik positif dan peningkatan cardiac output rupanya dimediasi oleh refleks busur melibatkan saraf vagus dengan reseptor di paru-paru. Aliran darah mikrovaskuler tidak hanya ditingkatkan oleh hemodilusi tetapi juga oleh penyusutan hiperosmolar darah dan sel endotel. Resusitasi hipertonik volume-kecil efektif dalam mencapai stabilitas hemodinamik, memulihkan perfusi organ splanikus, menghaluskan marginasi neutrofil dan mengurangi kenaikan tekanan intrakranial post

resusitasi. Penggunaan saline hipertonik membutuhkan hidrasi normal dan konsentrasi natrium serum karena menyebabkan peningkatan yang cukup besar dalam serum sodium yang menyebabkan keracunan garam. Durasi efek yang ditimbulkan mirip dengan kristaloid isotonik, dan dukungan intravaskular tambahan dengan koloid diperlukan untuk menjaga keefektifan volume ekspansi. Komplikasi pemberian saline hipertonik dapat terjadi ketika larutan diinfuskan terlalu cepat (tidak lebih cepat dari 1 ml/kg/menit) dan termasuk bradikardia, hipotensi, bronkokonstriksi, dan pernafasan yang cepat, dangkal. Dehidrasi seluler adalah komplikasi lain pemberian larutan hipertonik, efek yang lebih mungkin ketika beberapa dosis yang digunakan atau bila saline hipertonik digunakan pada pasien dehidrasi. Pengganti darah pembawa oksigen Pengganti darah pembawa oksigen menjanjikan sebagai cairan resusitasi yang efektif yang dapat meningkatkan kapasitas pembawa oksigen tanpa adanya masalah penyimpanan, kompatibilitas, dan penyakit transmisi yang berhubungan dengan transfusi darah standar. Hemoglobin yang berbasis oksigen pembawa Oxyglobin (Biopure Corporation, Cambridge, Massachusetts, USA), yang merupakan hemoglobin terpolimerisasi dari sapi, telah dirilis ke pasar hewan. Oxyglobin memberikan sebuah efek koloid dalam darah, berpotensi sebagai cairan yang ideal untuk resusitasi. Tambahan oksigen tidak diperlukan untuk efek positif kapasitas pembawa oksigen, dan dapat dismpan dalam waktu lama (sekitar 2 tahun pada suhu kamar). Kerugian meliputi waktu paruh plasma yang pendek, potensi toksisitas ginjal, efek hipertensi, dan potensi efek imunogenik. Kesimpulan Syok didefinisikan sebagai oksigenasi jaringan yang tidak memadai karena perfusi yang tidak cukup. Syok hemoragik terjadi ketika volume sirkulasi darah menurun setelah ada perdarahan dan pasien kehilangan 30% volume darah. Tujuan utama terapi di syok hemoragik adalah mendapatkan oksigenasi jaringan yang memadai. Cairan infus, kristaloid, dan/ atau koloid harus menambah cardiac output, sehingga meningkatkan perfusi jaringan dan potensi pengiriman oksigen ke jaringan. Produk darah mungkin diperlukan untuk meningkatkan kadar hemoglobin dan kapasitas pembawa oksigen.