STATUS MEDIK PASIEN

I. IDENTITAS Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal masuk RS No. RM II. ANAMNESIS Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 25 Juli 2012, pukul 13.00 WIB Keluhan utama : Penurunan Kesadaran sejak 7 hari SMRS Riwayat penyakit sekarang : Seorang Laki-laki dibawah oleh keluarganya datang ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan Penurunan kesadaran sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. 7 hari SMRS. Os ditemukan terkapar di atas kasur kamar pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri saat di bangunkan, selain tidak sadarkan diri tubuh pasien bagian kanan lemas, tangan dan kaki tidak dapat di gerakkan, mulut mecong sebelah kanan, saat di temukan tidak terdapat keluar darah maupun luka, lalu keluarga pasien membawah pasien ke salah satu klinik yaitu klinik H. Mahral ( dr. Tantomo ) di grogol Debong Kidul. Disana pasien di rawat dan di obati selama 4 hari, selama di rawat keadaan pasien masih dalam penurunan kesadaran dan semakin memburuk sehingga pasien dirujuk ke RSUD Kardinah Tegal. Saat masuk ke IGD RSUD Kardinah Tegal.pasien datang dalam keadaan penurunan kesadaran tangan dan kaki sebelah kanan lemas, sulit digerakkan dan
1

: Tn. R : 55 tahun : Jln. Cik Dik Tiro Rt 03/ Rw 04, Debong Kidul. : Laki-laki : Islam : Menikah : Penarik Becak : 23-10-12 : 631562

mulut mencong ke sebelah kanan. Lalu pasien akan di masukkan ke ICU namun saat itu pasien di ICU dalam keadaan penuh sehingga pasien di masukkan ke bangsal Rosella dan direncanakan masuk ICU jika kosong. Pada tanggal 25 oktober 2012 kira-kira jam 9 pagi pasien di pindahkan dari \Bangsal Rosella ke ICU. Menurut keluarga pasien bahwa, pasien selama ini sering mengeluh sakit kepala, Namun tidak dibawah ke RS untuk berobat hanya di kerok karena pasien menggap hanya masuk angin biasa. Selain itu keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering meroko setiap hari. Keluarga pasien menyangkal adanya muntah, kejang, terjatuh maupun mengkomsumsi obat-obatan dan alcohol sebelumnya. Riwayat penyakit dahulu : Pasien sebelumnya belum pernah merasakan hal seperti ini. Pasien memiliki riwayat hipertensi, tidak mempunyai riwayat diabetes melitus, riwayat, kecelakaan terutama pada bagian kepala. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat keluarga menderita hipertensi, DM, penyakit jantung atau stroke disangkal. Riwayat makanan dan kebiasaan Pasien menyangkal memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol. Pasien mengaku sering mengkonsumsi sayur, dan selalu menjaga kebersihan mulutnya. ANAMNESIS SISTEM Sistem cerebrospinal : Demam (-) Kejang (-) Sakit kepala (+) Parese (-) Sistem kardiovaskuler : Jantung berdebar-debar (-) Nyeri dada (-) Hipertensi (+)
2

Sistem Pernafasan

Batuk (-) Pilek (-) Sesak nafas (-) Nyeri dada (-)

Sistem gastrointestinal

Mual (+) Muntah (+) Diare (-) Nyeri perut (-) Dapat menahan BAB (-) Kesulitan menelan (-) Nafsu makan berkurang (-)

Sistem Urogenital

BAK terkontrol Nyeri (-) Panas (-) Dapat menahan BAK (+)

Sistem integumentum

Ruam-ruam (-) Kemerahan (-) Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal

Nyeri pada punggung (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Kualitatif Kuantitatif Tanda vital : Tampak Sakit Berat : : Soporkoma : E1V1M3 :
3

Tekanan darah: 190 / 120 mmHg Nadi Suhu Pernafasan Kepala Bentuk kepala Rambut Wajah : Normochepali : berwarna hitam, sedikit beruban : Simetris, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), tidak ada nyeri tekan sinus frontal dan maxilla Mata : Ptosis (-), conjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor kanan-kiri, diameter 3mm, nystagmus (-), gerak bola mata baik Telinga Hidung : Normotia, serumen (+/+), sekret (-) : Pernafasan cuping hidung (-), septum deviasi (-), sekret (-) Tenggorokan Bibir Leher Thorax Paru paru Inspeksi : Gerak nafas simetris pada kedua hemithorax, retraksi otot otot pernafasan (-) Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua hemithorax, nyeri tekan (-) : Tidak dilakukan : Simetris, sianosis (-) : Kaku kuduk (-), tidak teraba pembesaran pada KGB : 132 x / menit : 38,6 oC : 28 x / menit

Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas Akral hangat +/+ Akral oedem -/-

: Sonor pada kedua hemithorax : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba pada midclavicula ICS 5 : Tidak dilakukan : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

: Perut datar : Bising usus 3x/menit : Nyeri tekan (-) : Timpani

IV.

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran Kuantitatif Kualitatif Orientasi : GCS5 (E1V1M3) : Soporkoma :-

Kemampuan Bicara : -

Reflek fisiologis Extremitas superior Biceps Triceps Ekstremitas inferior Patella Achilles Refleks Patologis Ekstremitas superior Hoffman Tromner Ekstremitas inferior Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer Klonus patella Klonus achilles Tanda rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Laseque : : : : : 6

Kanan + +

Kiri + +

+ +

+ +

Kanan : -

Kiri -

: : : : : :

Peningkatan tekanan intrakranial : Penurunan kesadaran Muntah proyektil Sakit kepala Edema papil Saraf Kranial Nervus I olfaktorius Nervus II Optikus Ketajaman penglihatan Funduskopi Menilai warna Test konfrontasi Nervus III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke media Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Strabismus divergen Diplopia : : : : : : : : : : bulat,isokor + + bulat,isokor + + 7

: (+) : (-) : (-) : tidak dilakukan pemeriksaan

Normosmia Kanan Kiri tidak dilakukan

: : : :

Tidak dilaukan

tidak dilakukan tidak dilalukan tidak dilakukan

tidak dilakukan

Nervus IV Trochlearis Gerakan mata ke lateral bawah: Strabismus konvergen Diplopia Nervus V Trigeminus Bagian motorik Menggigit Membuka mulut Bagian sensorik Ophtalmik Maxila Mandibulla Reflek kornea Nervus VI Abdusen Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia Nervus VII Facialis Fungsi Motorik Mengerutkan dahi Mengangkat alis Memejamkan mata Tinggi alis : : : : sulit dinilai sulit dinilai + sulit dinilai
8

: :

: :

: : : :

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

: : :

Menyeringai

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai -

Mengembungkan pipi : Mencucukan bibir Glabella Chovstek Fungsi pengecapan 2/3 depan lidah Nervus VIII Vestibulo cochlearis Mendengar suara berbisik Tes rinne Tes weber Test Scwabah Nistagmus Past pointing Nervus IX,X Glosofaringeus, Vagus Arcus faring Uvula Reflek muntah Tersedak Disartria Suara sengau Daya kecap 1/3 lidah Nervus XI Aksesorius : : : : : : : : : : : : : : : : :

sulit dinilai

sulit dinilai tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan -

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Mengangkat bahu Menoleh Nervus XII Hipoglossus Menjulurkan lidah Atrofi Artikulasi Tremor Ekstremitas Superior Kekuatan Motorik

: :

sulit dinilai sulit dinilai

: sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai :-

: sulit dinilai

Kanan Tonus otot Trofi Gerakan Ekstremitas Inferior Kekuatan Motorik : sulit dinilai : : -

Kiri sulit dinilai

: sulit dinilai

Kanan Tonus otot Trofi Gerakan Gerakan involunter : Tremor : : : : sulit dinilai

Kiri sulit dinilai

10

Chorea Ballismus Athetose Sistem Sensorik Eksteroseptif: Nyeri Suhu

; : :

: :

sulit dinilai tidak dilakukan

Proprioseptif Vibrasi Posisi Tekan dalam : : : tidak dilakukan sulit dinilai sulit dinilai

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi Test Rhomberg Disdiadokinesa Tandem gait Jari-jari Jari-hidung Tumit lutut Rebound Phenomenon Tremor Khorea Fungsi Vegetatif Miksi :+ :: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan ::-

11

Inkontinensia urine Defekasi Inkontinensia alvi Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia Keadaan Psikis Intelegensia Demensia Tanda regresi

::+ :-

:::-

: sulit dinilai : (-) : (-)

IV.PEMERIKSAAN LABORATORIUM 23 Oktober 2012 Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC : 15,7 g/dl : 5,3 [10^6/uL] : 21.0 /uL[10^3/Ul] : 47,6 % : 284 /uL [10^3/Ul] : 89,1 fl : 29,4 pg : 33,0 g/dl ( N: 12-16) (N: 4,2-5,4) (N: 4,8-10,8) (N: 37-47) (N:150-450) (N: 79.00-99.00) (N: 27.0-31.0) (N: 33.0-37.0)

DIFFCOUNT Neutrofil Lymfosit Monosit Eosinofil : 81,5 [%] : 8,8 : 9,5 :0 [%] [%] [%] (N:50-70) ( N:25-40) ( N:2-8 ) ( N:2-4 )
12

V.

Basofil SGOT SGPT Ureum Kreatinin Cholesterol HDL-CHOL LDL-CHOL Triglyceride Asam urat Glucose-2JPP GDS

: 0,2

[%]

( N:0-1 ) (N: 0-31) (N: 0-32) (N: 10-50) (N: 0,6-1,2) (N: 70-220) (N: 45-65) (N:10-150) (N: 70-150) (N:2,4-5,7) (N:110-160) (N: 70-160)

KIMIA KLINIK : 39,0 u/L : 26,0 u/L : 105 mg/dl : 1,68 mg/dl : 231 mg/dl : 113 mg/dl : 93 mg/dl : 125 mg/dl : 13,6 mg/dl : 163 mg/dl : 180 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT-SCAN KEPALA

13

VI.

RESUME Seorang Laki-laki dibawah oleh keluarganya datang ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan Penurunan kesadaran sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. 7 hari SMRS. Os ditemukan terkapar di atas kasur kamar pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri saat di bangunkan, selain tidak sadarkan diri tubuh pasien bagian kanan lemas, tangan dan kaki tidak dapat di gerakkan, mulut mecong sebelah kanan, saat di temukan tidak terdapat keluar darah maupun luka, lalu keluarga pasien membawah pasien ke salah satu klinik. Pasien di rawat di klinik selama 4 hari lalu di rujuk ke RSUD Kardinah dan masuk ICU yang sebelumnya masuk bangsal Rosella. Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh sakit kepala sejak lama,sering kumat-kumatan, selain itu pasien sering merokok. Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi yang tidak terkontol.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil : Tekanan darah : 190 / 120 mmHg, Nadi : 132 x / menit, Suhu : 38,6 oC, Pernafasan : 28 x / menit, Status generalis dalam batas normal. Pada status neurologis didapatkan hasil: GCS5 (E1V1M3) RCL +/+, RCTL+/+, refleks fisiologis + /+ , refleks patologis -/-, tanda rangsang meningeal (-), Motorik Sulit dinilai

14

Pemeriksaan lab: Leukosit : 21,2 /uL[10^3/Ul, Leukosit: 21.0 /uL[10^3/Ul] (N: 4,8-10,8), Hematokrit : 47,6 %(N: 37-47), Neutrofil: 81,5 [%](N:50/70), Lymfosit: 8,8 [%]( N:25-40), Monosit : 9,5[%]( N:2-8 ), Ureum : 105 mg/dl (N: 10-50), Kreatinin : 1,68 mg/dl(N: 0,6-1,2), Cholesterol : 231 mg/dl(N: 70-220), Asam urat: 13,6mg/dl (N:2,4-5,7),Glucose-2JPP:163mg/dl(N:110-160),GDS: 180mg/dl(N: 70-160), SGOT : 39,0 u/L(N: 0-31). V. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : Hemiparesis Dextra Diagnosis Etiologi: Hemoragik Diagnosis Topis : VII. PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa a. IVFD RL 16 tpm b. Injeksi Citicolin 1000gr /12 jam c. Injeksi Kanex 500gr /8 jam d. Injeksi Totilac 12 e. Injeksi Ceftriakson 1gr/12 jam f. Injeksi Ranitidine 1gr/12 jam g. Farmadol Infus /8 jam
h. KSR 1x1 tab

2. Non Medikamentosa a. Bed Rest

15

VIII. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : Malam : Malam : Malam

16