FORMULIR PENDAFTARAN Cerdas Cermat, Debat, Outbond Interaktif Sejarah OLIMPIADE SEJARAH NUSANTARA 2013 1. 2. 3. 4.

Nama Sekolah Alamat Sekolah No. Telp/Fax E-mail/Website : : : :

PESERTA 1. Ketua Kelompok a. Nama Lengkap b. TTL c. Kelas d. No. Telp/Hp e. E-Mail 2. Anggota Kelompok (dua orang) Nama Lengkap TTL Kelas No. Telp/Hp E-Mail 3. Guru Pendamping a. Nama Lengkap b. No. Telp/Hp c. E-Mail

: : : : : Anggota 1 Anggota 2

: : :

Dengan ini kami menyatakan bersedia untuk ikut berpartisipasi dalam rangkaian acara Olimpiade Sejarah Nusantara 2013 yang diselenggarakan oleh Ilmu Sejarah Universitas Indonesia pada tanggal 1516 November 2013 _________, ______________ Ketua Kelompok (....) Kepala Sekolah Guru Pendamping

(...) NIP

(....) NIP

BATAS PENDAFTARAN 13 NOVEMBER 2013! Konfirmasi Pendaftaran di olimpiadesejarahui2013@gmail.com Informasi lebih lanjut: www.olimpiadesejarahui2013.wordpress.com Contact Person: Abdurakhman (081310845934) / Reza (081314025455)