RESPONSI INTERNA

Ensefalopati Hepatikum grade 4

Oleh : Lalu Shaktisila Fatrahady H1A009005 Pembimbing : dr. Haris Widita, Sp.PD KGEH.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS MATARAM 2013

IDENTITAS Nama Usia Alamat Agama Suku Pekerjaan No. RM MRS Tanggal periksa : Tn M : 55 tahun : Gelogor, Kediri, Lombok Barat : Islam : Sasak : Wiraswasta : 52-06-30 : 20 Agustus 2013 : 21 Agustus 2013

1. SUBJEKTIF ANAMNESIS Keluhan utama : Penurunan kesadaran

RPS [heteroanamnesis] : Pasien merupakan rujukan Puskesmas Kediri dengan diagnosis Penurunan Kesadaran e.c susp. Hipoglikemia + Hepatitis Viral Akut. Pasien dibawa keluarganya datang ke UGD RSUP NTB dalam keadaan tidak sadar. Penurunan kesadaran dialami pasien 2 hari SMRS. Penurunan kesadaran dialami tiba-tiba. Satu hari sebelum pasien tidak sadar, pasien mengalami mual muntah, muntah dialami hanya sekali, volume muntahan kira-kira sebanyak satu gelas belimbing, muntahan berisi makanan dan berwarna hitam seperti kopi. Pasien juga dikeluhkan mengalami demam 4 hari SMRS, demam dirasakan terus menerus disertai mengigil dan keringat dingin. Tidak ada riwayat batuk maupun pilek. Pasien juga dikeluhkan lemah, letih, lesu dan tidak bertenaga yang dirasakan dalam 1 bulan terakhir. Selain itu, pasien juga sering dikeluhkan mengalami nyeri ulu hati sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri ulu hati disertai dengan rasa penuh pada perut. Nyeri ulu hati tidak berkurang meskipun setelah makan. Penurunan nafsu makan juga dirasakan oleh pasien dalam 1 bulan terakhir, apabila makan pasien merasa perutnya terasa cepat penuh. Riwayat penurunan berat badan disangkal. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di lubang pantatnya yang muncul sejak 1 bulan yang lalu, benjolan dapat keluar masuk, muncul terutama saat mengangkat barang berat. Sejak saat itu pasien dikeluhkan mengalami BAB bercampur darah berwarna merah segar dan terasa nyeri ketika BAB. Namun sejak 1 hari sebelum pasien mengalami penurunan kesadaran BAB pasien berwarna kehitaman. Sebelum penurunan kesadaran, BAK pasien

dalam batas normal. Frekuensi 2-3 kali sehari, warna kuning, jernih, tidak ada nyeri saat BAK dan tidak ada riwayat kencing berpasir.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien pernah menderita sakit kuning sejak 3 tahun yang lalu. Pasien menderita ambeyen sejak 1 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak dulu Riwayat operasi (-). Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat Hipertensi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-), riwayat penyakit kuning (-). Riwayat operasi (-). Riwayat kencing manis tidak ada.

Riwayat Sosial: Pasien merupakan seorang wiraswasta. Riwayat alkohol (-)

Riwayat Alergi : Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi obat dan makanan tertentu

2. OBJEKTIF A. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Keasadaran GCS 3 (E1V1M1) Tanda vital TD : 100/60 mmHg HR : 100 x/menit RR : 40 x/menit T : 36,5 OC aksiler : Berat : Koma

Status Gizi BB : 60 kg TB : 165 cm BMI : (BB)/(TB dalam satuan meter)2 = 60/2,7225 = 22,0 normal

Status Lokalis Kepala Bentuk dan ukuran kepala normosefali, permukaan kepala tidak tampak benjolan, lesi (-), malar rash (-), edema (-), hiperpigmentasi (-), rambut berwarna hitam dan putih, tidak mudah dicabut. Mata Bentuk dalam batas normal, Alis dalam batas normal Bola mata Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil +/+ Telinga Bentuk aurikula normal, simetris, sekret (-), pembesaran limfonodi (-). Hidung Mulut Bentuk normal, simetris, deviasi septum (-). Bentuk simetris, bibir pucat (+), sianosis (-), perdarahan (-), terlihat penumpukan lendir pada mulut pasien. Leher Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. : eksoftalmus - / - dan anoftalmus - / : edema - / - , ptosis - / : anemis + / +, hiperemi - / : ikterik +/+, perdarahan - / - , : refleks cahaya langsung & tak langsung

 deviasi trakea (-). pembesaran kelenjar getah bening (-). SCM aktif dan tak tampak hipertrofi SCM. JVP : 5 2 cm. Toraks Inspeksi: Bentuk dan ukuran dinding dada simetris. Permukaan dada: massa (-), jaringan sikatrik (-), spider nevi (-) dan jejas (-), ginekomasti (-) Otot bantu nafas (+) Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung dan simetris. Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea. Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris. Vokal fremitus simetris. Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra, kuat angkat. Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)

Perkusi: Pada lapang paru sonor +/+. Batas Paru Hepar anterior dextra: Inspirasi : ICS VI Ekspirasi : ICS IV Batas Jantung: Dextra anterior: ICS II parasetrnal line dextra Sinistra anterior: ICS V midklavikula line sinistra Auskultasi: pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-. cor : S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Dinding abdomen : massa (-), distensi (-), vena kolateral (-), jaringan sikatrik (-), caput meducae (-)

Auskultasi : Bising Usus (+), Metalic sound ( -), bising aorta (-)

Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-), Hepar / Lien / Ren : tidak teraba Akral teraba hangat Ekstremitas atas dan bawah +/+ +/+ Edema -/-/-

- Deformitas

- Sianosis

: -

- Clubbing finger

- eritema palmaris (-) Genitourinaria Terpasang kateter UO : 500 cc/24 jam

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20 Agustus 2013 (diawal masuk RS) Parameter Hasil HGB RBC WBC HCT MCV MCH MCHC PLT GDS Kreatinin Ureum SGOT SGPT Malaria Stick Hbsag Na serum K serum Cl serum Reaktif (+) 135 3,6 104 135-146 3,5-5,4 95-108 7, 6 2,72 16,64 23,3 85,7 27,9 32,6 155 176 1,1 113 194 208 (-) Normal 11,5 16,5 g/dL 3 5,5 [106/L] 3,5 10,0 [103/ L] 35 - 55 [%] 82,0 92,0 [fL] 27,0-31,0 [pg] 32,0-37,0 [g/dL] 150- 400 [103/ L] <160 0,6-1,3 10-50 <40 <41

RESUME Pasien laki-laki, usia 55 tahun, dirujuk dari Puskesmas Kediri dengan diagnosis penurunan kesadaran et causa suspek hipoglikemia dan hepatitis viral akut. Pasien dibawa keluarganya dalam keadaan tidak sadar. Penurunan kesadaran dialami pasien 2 hari SMRS. Satu hari sebelum pasien tidak sadar, pasien mengalami mual muntah, frekuensi satu kali, volume satu gelas belimbing, muntahan berisi makanan dan berwarna hitam seperti kopi.

Pasien juga dikeluhkan mengalami demam 4 hari SMRS, demam terus menerus disertai mengigil dan keringat dingin. Tidak ada riwayat batuk maupun pilek. Pasien juga dikeluhkan lemah, letih, lesu, tidak bertenaga selain itu pasien juga sering dikeluhkan mengalami nyeri ulu hati sejak 1 bulan yang lalu. Penurunan nafsu makan juga dirasakan oleh pasien dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di lubang pantatnya yang muncul sejak 1 bulan yang lalu, benjolan dapat keluar masuk, muncul terutama saat mengangkat barang berat. Sejak saat itu pasien dikeluhkan mengalami BAB bercampur darah berwarna merah segar dan terasa nyeri ketika BAB. Namun sejak 1 hari sebelum pasien mengalami penurunan kesadaran BAB pasien berwarna kehitaman. BAK dalam batas normal. Pemeriksaan keadaan umum didapatkan, Keadaan Umum : Berat, kesadaran/GCS : E1V1M1 (Koma), Tekanan darah : 100/60 mmHg, Nadi : 100 x/menit, teratur dan kuat angkat, Frekuensi nafas : 40 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal, Suhu : 36,5 C, aksiler. Pemeriksaan fisik : Kepala dan Leher : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+), SCM aktif (+). Thorax : spider nevi (-), ginecomasti (-), cor : dbn, pulmo dbn. Abdomen : ascites (), tes undulasi (-), caput meducae (-), vena kolateral (-), hepatosplenomegali (-). Ekstrimitas : eritema palmaris (-).

3. ASSESSMENT: Ensefalopati hepatikum grade 4

4. PLANNING Diagnostik o LFT o Urine lengkap o AGD o USG Abdomen

Terapi o Pro ICU o O2 2-4 Lpm o IVFD D10 % + Aminoleban 25 tpm o Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam o Injeksi Pantoprazole 1 amp/24 jam

o Drip SNMC 1 amp/24 jam 20 tpm o Transfusi PRC 2 Kolf/hari Pengobatan per oral : dimasukkan lewat NGT o Pasang NGT o Sucralfat syr 3xCl o laktulosa syr 2xCl o Diet : Diet tanpa protein (pemberian protein diberikan sesuai dengan kondisi pasien) Kebutuhan kalori untuk sementara waktu dipenuhi melalui parenteral. o Monitoring Kesadaran, Keadaan umum dan Vital sign. Urin output

Tang gal 20/08 /2013

S Pasien tidak sadar, penumpukan lendir pada mulut pasien.

A -

P Terapi o Suction o O2 2-4 Lpm o IVFD D10 % + Aminoleban 25 tpm o Pasang NGT (Keluarga pasien menolak) o Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam/iv o Injeksi Pantoprazole 1 amp/24 jam o Drip SNMC 1 amp/24 jam 20 tpm o Transfusi PRC 2 Kolf/hari

KU: tidak sadar - Ensefalopati Kesadaran: Koma hepatikum GCS: E1V1M1 grade 4 Status gizi: BB : 60 kg TB : 165 cm BMI : (BB)/(TB 60/2,7225 = 22,00 normal Vital Signs: TD: 100/60 mmHg. N : 100 x/menit, teratur dan kuat angkat. RR : 40 x/menit, T : 36,5 C, aksiler.

Px. Lab tanggal 20 Agustus 2013 Hb 7,6 RBC 2,72 Hct 23,3 MCV 85,7 MCH 27,9 MCHC 32,6 WBC 16,64 Plt 155 Kimia Klinik 20 agustus 2013 GDS 176 Ureum 113 Kreatinin 1,1 SGOT 194 SGPT 208 Malaria Stick (-) Hbsag (+)

Tekanan darah 100/80, Nadi 100 x/menit, RR 40 x/menit, T: 36,5 OC aksiler