BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

(Departement of Forensic Medicine, Faculty of Medicine, Mataram University)
SMF Kedokteran Forensik Klinik-Rumah Sakit Bhayangkara
Jl. Pendidikan No.37 Mataram 83625

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
Berhubungan dengan surat saudara____________pangkat__________, NRP_______,
Nomor Polisi B/79/III/2013, tertanggal satu Juni dua ribu tiga belas maka kami yang bertanda
tangan di bawah ini dokter , dokter pemerintah pada instalasi Kedokteran
Forensik____________menerangkan bahwa memang benar pada tanggal dua puluh delapan
Mei dua ribu tiga belas pukul sembilan belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah
di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat telah diperiksa
korban, yang berdasarkan surat berikut :
Nama

Diki

Candra

-------------------------------------------------------------Jenis Kelamin

Laki-

laki-----------------------------------------------------------------Usia

: Dua belas tahun-------------------------------------------------

Agama

: Islam--------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------------------------Pekerjaan
Alamat

: Tidak bekerja --------------------------------------------------------:

Jalan

tanggul

Sukaraja

Timur

RT

004

---------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Pada korban dilakukan pemeriksaan:--------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan fisik: keadaan umum baik, tekanan darah seratus per enam puluh
millimeter air raksa, denyut nadi tujuh puluh dua kali per menit, pernapasan dua
puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma sembilan derajat selsius.
berat badan empat puluh delapan kilogram, tinggi badan seratus empat puluh tujuh
sentimeter, emosi stabil, mata sembab, sikap dalam pemeriksaan membantu.
Korban mengalami mual dan muntah saat tiba di UGD Rumah Sakit Umum
Provinsi NTB. ------------------------------------------------------------------------b. Pemeriksaan luka:

Kepala :
Ditemukan adanya satu buah luka. Luka berupa benjolan berbentuk
bulat pada kepala belakang bagian kanan

sewarna dengan kulit,

permukaan benjolan lebih tinggi dibandingkan pemukaan daerah

sekitarnya. Luka berukuran enam sentimeter kali lima sentimeter. Batas
teratas luka tiga puluh sentimeter dari garis tengah tubuh bagian depan.
Nyeri pada penekanan. ---------------------------------

Leher

: tidak ditemukan luka----------------------------------

Dada

: Tidak ditemukan luka ---------------------------------------

Punggung

: Tidak ditemukan luka ---------------------------------------

Perut

: Tidak ditemukan luka ---------------------------------------

Anggota gerak atas

: tidak ditemukan luka -------------------------------

Anggota gerak bawah

Ditemukan adanya satu buah luka. Luka berwarna kemerahan pada

bagian di dekat mata kaki kanan. Permukaan luka sejajar dengan kulit
sekitar.

Ukuran

luka

tujuh

sentimeter

kali

tiga

sentimeter.

------------------------------2. Sebutkan hasil foto rontgen ?

3. Pada korban tidak dilakukan tindakan perawatan pada luka, hanya diberikan obat anti
nyeri dan anti muntah -----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan atas korban dengan jenis kelamin laki-laki, usia dua belas
tahun, status gizi cukup, dalam keadaan sadar penuh, maka dapat disimpulkan sebagai berikut
ditemukan luka memar pada kepala bagian kanan belakang dan luka lecet pada kaki kanan
bawah akibat kekerasan tumpul. Perkiraan terjadinya luka memar sekitar satu hari yang lalu.
Perkiraan terjadinya luka lecet sekitar 7 hari lalu.. Perkiraan penyembuhan luka tiga sampai
lima hari.---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.--------------------Mataram, 1 juni 2013
Yang Membuat Visum et Repertum,