STRUMA NODOSA

A. Anatomi dan Fisiologi Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4 - 4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. ebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Kemudian kegagalan menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus. persistensi duktus tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual atau tiroid servikal. edangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. isa ujung kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang menempel di ismus tiroid. Branchial pounch ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel !, yang berfungsi produksi kalsitonin. Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher yang terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea " dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah kranial, sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentuk bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. etiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang ".#-4 cm lebar $.#-" cm dan tebal $-$,# cm. edangkan berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. %ada orang, dewasa beratnva berkisar antara $&-"& gram. 'askularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik, arteri tiroidea superior berasal dari a. karotis komunis atau a. karotis eskterna, a. tiroidea inferior dari a. subklavia, dan a. tiroidea ima berasal dari a. brakiosefalik merupakan salah satu cabang arkus aorta. (ernyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler dan limfatik, edangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. )liran darah ke kelenjar tiroid

diperkirakan # ml *gram kelenjar*menit. edangkan dalam keadaan hipertiroidisme aliran ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar. %embuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan sccara bebas dengan pleksus trakealis. elanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pre-laring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. +ubungan getah bening ini penting untuk menentukan penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid. Dengan mikroskop terlihat kelenjar tiroid terdiri atas folikel dalam berbagai ukuran antara #& - #&& mm. binding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap kearah membran basalis. ,olikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 4& buah untuk membentuk lobulus yang mendapat darah dari end artery. ,olikel mengandung bagian yang jika diwarnai dengan hematoksilin-eosin berwarna merah muda yang disebut koloid dan dikelilingi selapis epitel tiroid. el ini berbentuk kolumnar yang apabila dirangsang oleh ( + dan akan berbentuk pipih apabila dalam keadaaan tidak terangsang* istirahat. el folikel mensintesis tiroglobulin -(g. yang disekresikan ke dalam lumen folikel. (g adalah glikoprotein berukuran //&kDa, dibuat di retikulum endoplasmik dan disernpurnakan di aparatus golgi. %rotein lain yang amat penting disini ialah tiroperoksidase -(%0.. 1aik (%0 maupun (g berperan dalam hal penyakit tiroid autoimun, sehingga dapat digunakan sebagai penanda penyakit. 1iosintesis hormon (3 dan (4 terjadi di dalam tiroglobulin pada batas antara apeks sel koloid. Di sana tcrlihat tonjolan mikrovili folikel ke lumen dan tonjolan ini terlibat juga dalam proses endositosis tiroglobulin. +ormon utama yaitu tiroksin -(4. dan triiodotironin -(3. tersimpan dalam koloid sebagai bagian dari molekul tiroglobulin. 2engingat yodium merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon tiroid, maka harus selalu tersedia yodium yang cukup dan berkesinambungan.3odium dalam makanan berasal dari makanan laut, susu, daging, telur, garam beryodium dan sebagainya. ,aktor kandungan yodium dalam lahan setempat sangat penting, khususnya di daerah terpencil di mana pcnduduknya hanya khusus makan makanan yang berasal dari produksi setempat yang lahannya mempunyai kandungan yodium rendah.3odium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dari $3 hingga $45 ditangkap kelenjar

tiroid dan sisanya dikeluarkan lewat air kemih sekitar 4#5. 3odium tubuh tersimpan dalam kelenjar tiroid sisanya dalam sirkulasi -&,&4 - &,#65. dan jaringan. Dalam keadaan keseimbangan -homoeostasis. masukan yodium sehari dapat dipcrkirakan dengan mengukur jumlah yodium yang dikeluarkan dalam air kemih perhari.+ormon kalsitonin, yang juga dihasilkan oleh kelenjar tiroid, berperan aktif dalam metabolisme kalsium dan tidak berperan sama sekali dalam metabolisme yodium. 2engingat asal hormon ini, kalsitonin seringkali digunakan scbagai penanda untuk mendeteksi adanya carcinoma medullare thyroid. Pengaturan Faal Tiroid )da 4 macam kontrol terhadap faa7 jar tiroid ini 8 (9+ (thyrotrophin releasing hormone) : hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. (9+ ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan kemudian dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis. )kibatnya ( + meningkat. 1elum jelas apakah ada short negative feedback ( + pada (9+ ini. 2eskipun tidak ikut menstimulasi keluarnya growth hormone dan )!(+, tetapi (9+ ini menstimulasi pula keluarnya prolaktin, kadangkadang juga follicle stimulating hormone -, +. dan luteinizing hormone (L ). )pabila ( + naik dengan sendirinya kelenjar tiroid terangsang menjadi hiperplasi dan hipertungsi. 8 ( + (thyroid stimulating hormone). uatu glikoprotein yang terbentuk oleh dua subunit -alfa dan beta.. ubunit alfa sama seperti hormon glikoprotein -( +, :+, , + dan human chorionic gonadotropin! "#) dan penting untuk kerja hormon secara aktif, tetapi subunit beta adalah khusus untuk setiap hormon. ( + yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseotor di permukaan sel tiroid -( +receptor-( +-9. dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat. Dalam keadaan tertentu, misalnya pada penyakit ;raves, salah satu penyakit autoimun, ( +-9 ini akan ditempati dan dirangsang oleh imunoglobulin -( )b $ thyroid stimulating antibody, %&'$ thyroid stimulating immunoglobulin) yang serupa dengan ( + endogen, dan sebagai akibatnya terjadi juga rentetan peristiwa yang tidak dapat dibedakan dengan rangsangan akibat

( + endogen. 8 <mpan batik sekresi hormon. Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas inilah yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. (3 di samping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. edangkan (4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan (9+. )pa arti klinis keadaan ini masih belum begitu jelas. 8 Kompensasi penyesuaian terhadap proses umpan balik ini banyak memberi informasi klinis. ebagai contoh naiknya ( + serum sering menggambarkan produksi hormon tiroid oleh ke=enjar tiroid yang kurang memadai, sebaliknya respon yang rata (blunted response) ( + terhadap stimulasi (9+ eksogen menggambarkan supresi kronik di tingkat ( + karena kebanyakan hormon, dan sering merupakan tanda dini bagi hipertiroidisme ringan atau subklinis. 8 %engaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri, yaitu produksi hormon juga diatur oleh kadar yodium intra tiroid. ;angguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomen (olf)"haikoff escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intra tiroid pun mengurang. *scape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun.

B. Biosintesa Kelenjar tiroid manusia mempunyai kemampuan untuk menyerap serta mengkonsentrasikan yodida dalam sirkulasi darah. Kemampuan ini dipunyai juga oleh sel-sel kelenjar ludah, mukosa lambung, kelenjar susu, meskipun tidak satu pun mempunyai kapasitas untuk mengubahnya menjadi hormon tiroid. (ranspor aktif yodida dari sirkulasi ke sel tiroid ini membutuhkan energi (energy re+uiring process) terjadi di bagian basal sel. Dengan melalui proses rumit, yodida yang ditangkap sel tiroid akan diubah menjadi hormon melalui beberapa tahapan. )da 6 tahap, yaitu -$. tahap trapping, (,) tahap oksidasi, -3. tahap coupling, -4. tahap penimbunan storage, -#. tahap deidonasi, -/. tahap proteolisis dan -6. tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid -;ambar 3.. Tahap Trapping

>%ompa yodida> terdapat pada bagian basal sel folikel, yang dalam keadaan basal berhubungan dengan pompa ?a*K, tetapi tidak dalam keadaan aktif. %ompa ini bersifat energy dependent, dan membutuhkan )(% -adenosin trifosfat.. Daya konsentrasinya dapat mencapai "&-$&& kali kadar dalam serum darah. 1eberapa ion dapat menghambat pompa yodida ini dengan urutan kekuatan sebagai berikut (c&-4 @ e!?- @ ?0-" @ 1r 1aik (c&-4 maupun perklorat secara klir dapat digunakan dalam memblok uptake yodida dengan cara inhibisi kompetitif pada pompa yodium. 2eskipun kalah kuat, tetapi nitrit -?0-". dan 1r- juga dapat menghambat asalkan kadarnya cukup tinggi. kiinis sifat ini digunakan dalam tes perklorat (perchlorate discharge test). Tahap Oksidasi ebelum yodida ini dapat digunakan dalam sintesis hormon, yodida harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh enAim sistem peroksidase. 1entuk aktif ini diperkirakan ion iodium -BC. atau sulfonil yodida group, di mana hidrogen peroksidasenya berasal dari ?)D+ sitokrom 1# reduktase atau ?)D+- sitokrom ! reduktase. 3odium ini akan bergabung dengan sisa tirosin atau monoyodotirosin yang ada dalam molekul tiroglobulin. DnAim ini dibuat di aparatus ;olgi dan dikeluarkan ke dalam vesikel ke arah apeks sel dalam bentuk non aktif. 1aru di apeks ah enAim ini diaktifkan sehingga proses dapat berlanjut. %roses katalisasi yodinasi tiroglobulin ini terjadi secara maksimal pada tiroglobulin yang belum diyodinasi sama sekali dan mengurang pada yang telah diyodinasi. %roses yodinasi ini dipengaruhi berbagai obat sepertiE tiourea, propiltiourasil -%(<., metiltiourasil -2(<., yang semuanya mengandung grup ?-!+. Dengan demikian obat ini amat berguna untuk menghambat pekerjaan kelenjar yang hiperaktif dan digunakan di klinik. 2etilmerkaptoimidaAol -22B. adalah obat yang populer di )merika sedangkan karbimaAol -!1F. populer di Bnggris. ecara klinis antara keduanya tak banyak berbeda, sebab karbimaAol akan segera dihidrolisis menjadi metil merkapto imidaAol -22B. dalam tubuh. 1eberapa goitrogen alamiah berefek di tahap ini juga, sehingga produksi hormon ecara

berkurang dan sebagai akibatnya memberi reaksi umpan batik berupa gondok. 3odinasi tiroglobulin ini dipengaruhi kadar yodium plasma, sehingga makin tinggi kadar yodium intrasel akan makin banyak yodium terikat, dan sebaliknya pada defisiensi yodium, yodium yang terikat menjadi kurang -dengan akibatnya (3 dibuat lebih banyak daripada (4. -)pabila hormon ini disekresikan akan terlihat kadar (3 di darah meningkat, satu fenomen yang laAim ditemukan di daerah ;)KB berat, dikenal sebagai preferential secretion of hormone). Tahap Coupling 2asih di dalam rangka molekul tiroglobulin, di samping yodinasi maka pada residu tirosil juga terjadi reaksi coupling sebagai usaha membentuk hormon tiroid. ecara intramolekular (3 dan (4 dibentuk dengan pertolongan reaksi coupling radikal bebas 2B( dan DB(. %reparat tiourea masih juga bekerja di tahap ini. Tahap Penimbunan 2emang unik bahwa produk hormon disimpan di ekstraselular yang disebut koloid. (iroglobulin, yang menyimpan hormon tiroid atau precusor)nya ini, baru akan dikeluarkan apabila dibutuhkan. +ormon yang baru saja terbentuk akan disimpan dekat permukaan viii atau apeks koloid, dan simpanan ini pun merupakan hormon yang pertama-tama akan dikeluarkan sewaktu dibutuhkan. Tahap Deyodinasi 3odotirosin yang terbentuk, dan tidak akan digunakan sebagai hormon, akan mengalami deyodinasi menjadi tiroglobulin C residu C yodida kembali. Deyodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian unsur yodium. %roblem ini menjadi amat kritis apabila yodium tersedia secara terbatas -misalnya di daerah ;)KB.. Tahap Proteolisis (iroglobulin dari koloid harus melalui set tiroid sebelum sampai ke sirkulasi. %eristiwa ini dimulai dengan pembentukan vesikel oleh ujung vili -atas pengaruh thyroid stimulating hormone, menjadi tetes koloid. %eristiwa ini disebut juga sebagai endositosis. )tas pengaruh ( + juga, lisosom akan mendekati tetes koloid ini, menggabung, sehingga

terlepaslah secara bebas 2B(, DB(, (3 dan (4 dari tiroglobulin oleh enAim hidrolitik lisosom tadi. Kemudian yodotirosin -2B(, DB(. akan mengalami deyodinasi, sedangkan yodotirosin -(3, (4. dikeluarkan dari sel sebagai hormon. Tahap Pengeluaran Hormon dari elen!ar Tiroid !ara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya di sel belum diketahui secara sempurna, tetapi jelas dipengaruhi ( +. +ormon ini melewati membran basal, fenestra sel kapiler, kemudian ditangkap oleh pembawanya dalam sistem sirkulasi yaitu thyroid binding protein. 3odium kadar tinggi menghambat juga ditahap ini. ifat ini digunakan dokter untuk mengelola krisis tiroid, di mana harus diusahakan penurunan kadar hormon secara cepat di sirkulasi. %roduksi sehari (a kira-kira G&-$&& Hg sedangkan (3 "/-34 Hg. )khir-akhir ini dibuktikan bahwa 3&-4&5 (s endogen berasal dari konversi ekstratiroid (4 menjadi (3. C. Metabolisme Hormon Tiroid Dalam metabolisme hormon ini, akan dibahas kadar hormon dalam serum, transport hormon serta metabolisme (3 maupun (4. Kadar (3 dan (4 erumDi atas telah disinggung tentang kadar hormon dalam serum, di mana rasionya ternyata berbeda dengan rasio (4*(3 dalam tiroglobulin. +al ini dapat diterangkan oleh adanya konversi (4 menjadi (3 di perifer melalui proses deyodinasi. +ormon dalam serum sebagian besar terikat dan hanya sebagian kecil berada dalam keadaan bebas. ebenarnya hormon bebas inilah yang secara fisiologis berperan penting, termasuk yang berfungsi dalam proses umpan baliknya. Transportasi Hormon 1aik (3 maupun (4 diikat oleh protein pengikat dalam serum (binding protein). +anya &,3#5 (4 total dan &,"#5 (3 total berada dalam keadaan bebas. Bkatan (3 dengan protein tersebut kurang kuat dibandingkan dengan (4, tetapi karena efek hormonalnya lebih kuat dan turn)over)nya lebih cepat, maka (3 ini sangat penting. Bkatan protein terhadap hormon di bawah ini berturut-turut makin kurang kuat (1; (thyro-in binding globulin), (1%) (thyro-in binding prealbumin), serum albumin. %ada keadaan normal, kadar yodotironin total menggambarkan kadar hormon bebas, namun pada keadaan

tertentu jumlah protein binding ini berubah meninggi -neonatus, penggunaan estrogen termasuk kontrasepsi oral, penyakit hati kronik dan akut, pada peningkatan sintesis oleh hati karena pemakaian kortikosteroid, kehamilan. atau menurun pada penyakit ginjal dan hati kronik, androgen dan steroid anabolik, sindrom nefrotik, menderita sakit berat. maka asumsi di atas pasti berubah. %enggunaan obat tertentu misalnya salisilat, hidantoin dan obat anti-inflamasi seperti fenklofenak menyebabkan kadar hormon total menurun karena obat-obat tersebut secara kompetitif mengikat protein, sehingga kadar hormon bebas meningkat, dan akan memberi umpan balik negatif. Metabolisme T" dan T# Iaktu paruh (4 di plasma ialah / hari sedangkan (s "4-3& jam. ebagian (4 endogen -#-$65. mengalami konversi lewat proses monodeyodinasi menjadi (3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan -konversi. ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga r(3 (reversed)%., .,./,0/ triiodotironin yang secara metabolik tidak aktif. )gaknya deyodinasi (4 menjadi r(3 ini digunakan untuk mengatur metabolisme pada tingkat selular. $%e& Metaboli& Hormon Tiroid (a) 1alorigenik (b) %ermoregulasi -jelas pada miksedema atau koma miksedema dengan temperatur suboptimal.. (c) 2etabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik. (d) 2etabolisme karbohidrat. 1ersifat diabetogenik, karena resorpsi intestinal meningkat cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis farmakologis tinggi, dan degradasi insulin meningkat. (e) 2etabolisme lipid. %a mempercepat metabolisme kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga dengan hiperfungsi tiroid menyebabkan kadar kolesterol rendah. ebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfot meningkat. (f) 3itamin 4. Konversi provitamin ) menjadi vitamin ) di hati memerlukan hormon tiroid, ehingga pada hipotiroidisme dapat mencapai karotenemia.

-g. +ormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer, khususnya 3 tahun pertama kehidupan, diduga kelainan endokrin terjadi karena efek ini yang terganggu. -h. :ain-lain E gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga sering terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi ,e dan hipertiroidisme. -i. eperti diutarakan di depan, hormon berperan dalam sintesis gonadotropin, hormon pertumbuhan, reseptor beta adrenergik. D. Definisi truma endemis, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau struma adenomatosa, terutama ditemukan didaerah pegunungan yang airnya kurang yodium. truma endemik in dapat dicegah dengan substitusi yodium. Dtiologi umumnya multifaktorial. 1iasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda, awalnya difus dan berkembang menjadi multinodular.struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian hiperplasia dan bagian yang berinvolusi. Defisiensi yodium merupakan sebab utama terjadinya struma endemis. truma atau gondok adalah bentuk adaptasi manusia terhadap kekurangan unsur yodium dalam makanan dan minumannya. 3odium organik ditimbun dalam kelenjar tiroid atau diekskresikan lewat urine, mengingat bahwa dalam keadaan seimbang, kecepatan klearens yodium konstan dan ekskresinya bergantung pada kadar yodium plasma -tergantung resorpsi usus. maka secara praktis jumlah yang keluar dalam urine sepadan dengan yang masuk tubuh lewat resorpsi usus. Kebutuhan tubuh perhari terhadap yodium diduga antara $&&-"&& mg untuk dewasa dan "&& mg untuk anak berdasarkan perhitungan %BB -plasma inorganik iodine). I+0, <nicef dan B!!BDD menganjurkan kebutuhan yodium sehari sebagai berikut E 8 4& mg untuk prasekolah -&-#4 bulan. 8 $"& mg untuk anak sekolah dasar -/-$" tahun. 8 $#& mg untuk dewasa -@$" tahun. 8 "&& mg untuk wanita hamil dan menyusui

E. Gejala klinis 1iasanya penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak terdapat hipo-atau hipertiroidisme. ?odul dapat tunggal, tetapi kebanyakan berkembang* berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. %ertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat menajdi besar tanpa memberikan gejala, selain adanya benjolan di leher yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik. ebagian besar struma nodosa dapat hidup dengan struma tanpa keluhan. Ialaupun sebagian besar struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena pertumbuhan ke lateral atau ke anterior sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. %endorongan bilateral demikian dapat terlihat dengan foto rontgen polos dari leher terlihat sebagai Ktrakea pedangL. truma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan trakea ke arah kontralateral tanpa gangguan akibat obstruksi pernafasan. %enyempitan yang hebat dapat menyebabkan gangguan pernafasan dengan gejala stridorinspiratoar. Keluhan yang sering timbul ialah rasa berat di leher, adanya benjolan yang bergerak naik turun waktu menelan dan alasan kosmetik. dorongan. F. Epidemiologi urvei epidemiologis untuk gondok endemik biasanya didasarkan atas besarnya kelenjar tiroid, menurut %ereA klasifikasi struma aendemis dengan menggunakan metode palpasi sebagai berikut E -"&&$. 8 ;rade & E tidak terlihat maupun teraba gondok 8 ;rade $ E gondok teraba tetapi tidak terlihat apabila leher dalam posisi normal -tiroid tak terlihat membesar.. 2eskipun tidak membesar adanya nodul dan tidak ada pembesaran di masukkan dalam grade ini. 8 ;rade " E pembengkakan dileher yang jelas terlihat pada leher dalam posisi normal dan pada palpasi memang membesar -kelenjar tiroid dianggap membesar apabila setiap lobus lateral leih dari volume falangs terminal ibu jari pasien yang diperiksa. G. arakteristik !od"l dan #enilaian resiko ecara umum tidak menyebabkan gangguan neurologik muskuluskeletal, vaskuler atau respirasi atau menyebabkan gangguan menelan akibat tekanan atau

ekitar #5 dari struma nodosa mengalami degenerasi maligna. (anda keganasan yang dapat dievaluasi berupa setiap perubahan bentuk, pertumbuhan yang cepat dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar, juga fiksasi dengan jaringan sekitar. %enekanan atau infiltrasi dapat terjadi ke n. 9ekurens -perubahan suara., trakea -dispnea. atau esofagus -disfagia.. Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dari nodul ganas yang memiliki karakteristik antara lain sebagai berikut E 8 Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik kemudian menjadi lunak 8 ebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adematosa yang sudah berlangsung lama. 8 Bnfiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan petanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. 8 "&5 nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan pada 4&5 keganasan tiroid. 8 ?odul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas. ?odul dicurigai ganas apabila disertai dengan pembesaran kelanjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak. H. Diagnosis 2odalitas diagnosis nodul tiroid adalah 8 1iopsi aspirasi jarum halus -1)J)+. atau ,?)1 8 <ji diagnostik in-vivo -< ;, sidik tiroid, !(-scan*29B. 8 <ji diagnostik in-vitro -hormon tiroid dan ( +s, kalsitonin. )namnesis yang teliti, pemeriksaan fisik, dan penilaian klinis mempunyai peran yang penting dalam menentukan diagnosis penyakit tiroid. %emeriksaan laboratorium terdiri atas pemeriksaan biokimia untuk menetapkan fungsi kelenjar tiroid, pemeriksaan klinis dan fisik untuk menentukan kelainan morfolgi kelenjar tiroid dan pemeriksaan sitologi atau histologi untuk menentukan perubahan patologis. %emeriksaan biokimia secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar (4, (3, ,(4, (1; dan ( + dalam plasma. Kadar (4*,(4 total didalam serum adalah refleksi tepat untuk fungsi kelenjar tiroid. Kadar (3

total didalam serum selalu tinggi pada penderita tirotoksikosis. %enentuan kadar (1; kadangkala diperlukan untuk intrepretasi kadar (4 dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar (3. Kadar (1; dapat berubah pada kehamilan atau pada pengobatan dengan estrogen. Kadar ( + didalam serum merupakan pemeriksaan penyaring yang peka untuk hipotiroidime karena kadar ini meningkat sebelum ada pengurangan kadar (4. Pemeri&saan Penun!ang )ntibodi mikrosomal dan antibodi tiroglobulin umunya meningkat pada penderita dengan tiroiditis autoimun. Bmunoglobulin perangsang tiroid (thyroid stimulating immunoglobulin, %&') dapat ditemukan pada penderita graves. (g dapat ditemukan pada serum orang normal dan kenaikan kadar (g dapat digunakan untuk mengetahui rekurensi karsinoma tiroid sesudah tiroidektomi total. Pemeri&saan sidi& tiroid +asil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. %ada pemeriksaan ini pasien diberi ?al peroral, dan setelah "4 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. +asil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, seperti telah disingung diatas E $. nodul dingin bila penangkapan iodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. +al ini menunjukkan fungsi yang rendah. ". nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak daripada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan. 3. nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Bni berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. Dari hasil pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dibedakan apakah yang kita hadapi itu suatu keganasan atau sesuatu yang jinak. Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin adalah keganasan. :iechty mendapatkan bahwa 4&5 dari nodul dingin adalah jinak dan 6&5 dari semua nodul jinak adalah juga nodul dingin. idik tiroid -sintigrafi*tiroid scan. merupakan pencitraan isotopik yang akan memberikan gambaran morfologi fungsional, yang berarti hasil pencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid. %encitraan dengan (c-44m 2B1B, (B-"&$ atau ,-$G ,D; digunakan untuk mendeteksi sisa jaringan residif karsinoma tiroid pasca

tiroidektomi atau radiotiroablasi. 1erdasarkan distribusi radioaktivitas pada sisik tiroid dapat dilihat E 8 distribusi difus rata di kedua lobi -normal. 8 ditribusi kurang* tidak menangkap radioaktivitas pada suatu area *nodul, disebut sebagai nodul dingin -cold nodule. 8 penangkapan radioaktivitas pada suatu area* nodul lebih tinggi dari jaringan sekitarnya, disebut sebagai nodul panas -hot nodule. 8 penangkapan radioaktivitas disuatu daerah* nodul sedikit meninggi*hampir sama dengan daerah sekitarnya disebut sebagai nodul hangat -warm nodule*area., nodul hangat disebabkan oleh hiperplasia jaringan tiroid fungsional di daerah tersebut. CT's(an atau MR) eperti halnya < ;, !t scan atau 29B merupakan pencitraan anatomi dan tidak digunakan secara rutin untuk evaluasi nodul tiroid. %enggunaannya lebih diutamakan untuk mengetahui posisi anatomi dari nodul atau jaringan tiroid terhadap organ sekitarnya seperti diagnosis struma substernal dan kompresdi trakea karena nodul. Pemeri&saan US* Dengan pemeriksaan < ; dapat dibedakan antara yang padat dan cair. elain itu dengan berbagai penyempurnaan, sekarang < ; dapat membedakan beberapa untuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. %emeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar daripada sidik tiroid. ;ambaran < ; yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoik atau campuran. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosa secara < ; ialah E 8 Kista E kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dinding tipis. 8 )denoma*nodul padat E iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya. 8 Kemungkinan karsinoma Enodul padat, bisanya tanpa halo 8 (iroiditis E hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar. 8 )danya halo dikaitkan dengan sesuatu yang jinak -adenoma. tetapi sekarang ternyata bahwa halo dapat pula dijumpai pada keganasan. %ada penelitiannya

)lves dkk mendapatkan bahwa semua yang ganas adalah padat pada < ; dan 4&5 diantaranya mempunyai halo anekoik. Dibandingkan sidik tiroid dengan radioisotope, < ; dalam beberapa hal lebih menguntungkan karena dapat dilakukan tanpa persiapan dan kapan saja. %emeriksaan ini lebih aman, dapat dilakukan pada orang hamil atau anak-anak dan lebih dapat membedakan antara yang jinak dan ganas. 2asih diperdebatkan resiko keganasan lesi kistik dominan yang ditemukan pada ultrasonogram, sebagian peneliti menyatakan bahwa keganasan hanya ditemukan antara &,# sampai 35 pada lesi seperti itu atau bahkan tidak ada keganasan sama sekali. Di lain pihak ada yang berpendapat bahwa tingkat keganasan hanya sedikit lebih rendah dari lesi padat. 2enurut beberapa peneliti lesi hipoekoik cenderung ganas tetapi kemampuan diskriminannya hanya sekitar /35, sedangkan hiperekoik jarang ganas -hanya sekitar 45.. )danya halo sempurna -complete halo. di sekeliling nodul lebih menunjukkan lesi jinak, hanya sekitar /5 nodul dengan halo sempurna dan $/5 dengan halo tidak sempurna -inkomplit halo. ternyata ganas. Pemeri&saan sitologi %emeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan biopsi aspirasi jarum halus*1)J)+ -fine needle aspiration biopsy, 564). !ara pemeriksaan ini cukup akurat untuk mendiagnosis karsinoma tiroid, tiroiditis, atau limfoma. 1iopsi aspirasi jarum halus adalah cara terbaik untuk mendiagnosa kemungkinan keganasan dalam nodul tiroid dan dianggap sebagai cara diagnosis dan dianggap sebagai cara diagnosis yang lebih akurat dibandingkan pemeriksaan radioaktif ataupun < ;. H. Terapi Medi&amentosa %emberian yodium atau hormon tiroid jangka panjang dapat mengecilkan kelenjar. %ada kasus dengan gondok besar yang disetai gejala tekanan, perlu tindakan operasi. (etapi tindakan secara perorangan ini sulit dijalankan secara luas, apalagi bila mengingat jumlah penduduk yang terkena. %revensi dengan yodium merupakan satusatunya jalan. Di Bndonesia digunakan garam beryodium dengan kadar yodium 4& ppm, dengan anggapan konsumsi garam $& gram perhari maka dimakan 4&& mg potasium

iodide dan ini sesuai dengan "36 mg iodide. !ara ini merupakan program pencegahan yang jangka waktu lama -longterm prevention programme.. Pembedahan %embedahan struma dapat dibagi menjadi pembedahan diagnostik -biopsi. dan terapautik. %embedahan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi sangat jarang dilakukan dan telah ditinggalkan terutama dengan semakin akuratnya penggunaan biopsi jarum halus. 1iopsi diagnostik hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti pada karsinoma anaplastik. %embedahan terapeutik dapat berupa lobektomi total, lobektomi subtotal, istmolobektomi dan tiroidektomi total. (iroidektomi total dilakukan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik atau karsinoma medulare dengan atau tanpa diseksi leher radikal. Kontroversi yang muncul adalah eekstensi pembedahan untuk karsinoma tiroid diferensiasi baik dan unilateral dengan skor prognostik yang baik antara hemitiroidektomi atau tiroidektomi total. %embedahan terhadap karsinoma anaplastik hanyalah bersifat paliatif, dengan prognostik yang buruk. <ntuk struma mononoduler nontoksik dan nonmaligna dapat dilakukan hemitiroidektomi, ismolobektomi atau tiroidektomi subtotal. Penyulit pembedahan struma (iroid merupakan organ endokrin yang kaya vaskularisasi. (iroid mendapat aliran darah dari empat atau lima arteri -tambahan a. thyroidalis ima. dan secara anatomis berhubungan erat dengan beberapa alat dan struktur penting dileher. %enyulit pembedahan di antaranya adalah perdarahan, cedera pada n. :aringeus rekurens unilateral atau bilateral, kerusakan cabang eksternus n. :aringeus superior, cedera pada trakea atau pada esofagus. %embedahan pada struma yang besar dapat mengakibatkan tracheomalacia, yaitu kolapsnya trakea akibat hilangnya bantuan vaskularisasi, hilangnya sandaran yang selama ini juga didapat dari struma yang melingkari trakea sampai "*3 nya. %enyulit lain yang berbahaya pascabedah adalah adanya hematom di lapangan operasi yang menimbulkan penekanan terutama terhadap trakea dan obstruksi napas. 0bstruksi napas juga dapat terjadi sebagai akibat udema laring. Krisis tiroid adalah penyulit yang sangat berbahaya dan harus ditanggulangi segera untuk menghindari kematian. Krisis tiroid merupakan hipertiroid hebat yang berkembang sewaktu atau segera setelah pembedahan pada penderita hipertiroid. Krisis tiroid ditandai dengan

takikardi dan gejala*tanda hipertiroid lain yang bersifat akut atau hebat. %enderita ada dalam keadaan gawat dan terancam menderita dekompensasi jantung yang fatal. Krisis tiroid disebabkan oleh pencurahan*sekresi berlebih pembedahan atau manipulasi kelenjar tiroid selama pembedahan. 9elatif sering terjadi pada pembedahan tiroid tanpa kecurigaan adanya hipertiroidi, oleh karena itu setiap penderita struma harus menjalani pemeriksaan yang seksama prabedah untuk menentukan apakah terjadi hipertiroidi, sebaiknya pembedahan dilakukan setelah hipertiroidi, sebaiknya pemebdahan dilakukan setelah dilakukan setelah hipertiroidi dikendalikan dan penderita dalam keadaan eutiroid. %enyulit hiperparatiroidi, baik temporer maupun permanen terjadi karena kelenjar paratiroid turut terangkat pada tiroidektomi total.

Daftar #"staka

Djokomoeljanto 9., "&&/. Buku 47ar 'lmu 8enyakit 9alam ed.''' :ilid '3. ,K<B. Jakarta. +al. -$433-$434. Djokomoeljanto 9., "&&4. Buku 47ar 'lmu 8enyakit 9alam ed ' :ilid '. ,K<B. Jakarta. +al. -6"#-63$. )rief B., dkk., "&&#. Buku 47ar 'lmu Bedah *d. ,. D;!. Jakarta. +al. -/G4-/4$.