DEMAM DAN HIPERTERMIA

I. PENDAHULUAN 1.1 Demam Suhu tubuh dikontrol oleh hipotalamus. Neuron di kedua preoptik hipotalamus anterior dan hipotalamus posterior menerima dua jalur signal. Suhu tubuh normal rata-rata ang diukur le!at mulut pada pagi hari adalah "#$%o& 'antara "# ( "%$) o&*. +ange ini termasuk , SD dan ini meliputi -. / populasi normal$ diukur pada pertengahan pagi. Suhu rektal atau 0aginal normal 1$. o& lebih tinggi dari suhu oral$ dan suhu a2ila normal lebih rendah. Suhu rektal normal lebih dapat diper3a a dibanding suhu oral$ terutama karena perna4asan mulut atau takipneu. Suhu diurnal normal ber0ariasi 1$. sampai 5 o&$ paling rendah pagi hari dan paling tinggi sore hari. 6erjadi sedikit kenaikan suhu se3ara lambat pada saat o0ulasi selama siklus menstruasi dan pada trimester pertama kehamilan. Demam adalah meningkatn a 7set point8 dari suhu tubuh. 6erjadi ketika ada stimuli pada monosit-makro4ag ang sesuai$ sel-sel ini menghasilkan sitokin pirogenik$ ang men ebabkan peningkatan set point le!at e4ekn a di hipotalamus. Sitokin-sitokin tersebut termasuk interleukin-5 'IL-5*$ 4aktor nekrosis tumor$ 3iliar neutro4i3 4a3tor '&N69*$ gama inter4eron$ al4a inter4eron ' : I9N* dan interleukin-# 'IL-#*. Suhu tubuh pada demam ang dipi3u sitokin jarang melebihi )5$5 o& ke3uali jika terdapat kerusakan struktural di hipotalamus. Demam adalah suatu gejala sebagai in4ormasi penting adan a pen akit$ terutama karena in4eksi dan perubahan status klinik pasien. Demam adalah peningkatan suhu tubuh ang melebihi 0ariasi normal harian dan timbul bersamaan dengan peningkatan set poin hipotalamus ( sebagai 3ontoh$ dari "%o& ke "-o&. Pergeseran set poin dari 7normotermik8 ke derajat 4ebris ini sangat men erupai pengaturan termostat rumah ke derajat ang lebih tinggi untuk meningkatkan temperatur ruangan. Apabila set poin hipotalamus meningkat$ neuronneuron dalam pusat 0asomotor akan terakti0asi dan dimulailah 0asokonstriksi. Seseorang akan merasakan 0asokonstriksi pertama kali di tangan dan kaki. Pengalihan aliran darah dari peri4er ke organ internal pada dasarn a mengurangi kehilangan panas dari kulit$ dan indi0idu tersebut akan merasa dingin. Pada hampir semua kejadian demam suhu tubuh meningkat seban ak 5 sampai , o&. ;enggigil$ ang akan meingkatkan produksi panas dari otot$ mungkin dimulai pada saat ini< bagaimanapun juga$ menggigil tidak dibutuhkan jika mekanisme konser0asi panas dapat meningkatkan suhu darah se3ara memadai. Produksi panas dari hati juga meningkat. Pada manusia$ perilaku naluriah 'seperti memakai pakaian berlapis-lapis atau selimut* akan mengurangi permukaan ang terpapar$ sehingga membantu meningkatkan suhu tubuh. Proses konser0asi panas '0asokonstriksi* dan produksi panas 'menggigil dan peningkatan akti0itas metabolisme* akan berlanjut sampai temperatur darah di mana neuron-neuron hipotalamus terendam sesuai dengan pengaturan termostat ang baru. =ika poin
5>-1)5".#.do3
;S= 1.11%5 Halaman 5 dari 51 halaman

tersebut ter3apai$ hipotalamus akan mempertahankan temperatur pada derajat 4ebris dengan mekanisme keseimbangan panas ang sama dengan keadaan a4ebris. Apabila set poin hipotalamus kembali turun 'akibat menurunn a konsentrasi pirogen atau penggunaan antipiretik*$ proses kehilangan panas melalui 0asodilatasi dan berkeringat akan dimulai. Pada keadaan ini perilaku berubah termasuk melepaskan pakaian ang tadin a berlapis-lapis atau tidak memakai selimut. ?ehilangan panas dengan berkeringan dan 0asodilatasi berlanjut sampai temperatur darah pada hipotalamus sesuai dengan pengaturan ang lebih rendah. Demam ang lebih dari )5$.o& disebut hiperpireksia. Demam ang luar biasa tinggi ini dapat terjadi pada pasien dengan in4eksi berat tapi paling umum timbul pada pasien dengan perdarahan sistem sara4 pusat. Pada era preantibiotik$ demam akibat berbagai pen akit in4eksi jarang melebihi )5o& dan telah terjadi spekulasi bah!a panas tinggi ang natural ini diperantarai oleh neuropeptida ang ber4ungsi sebagai antipiretik pusat. Pada beberapa kasus ang jarang terjadi$ set poin hipotalamus meningkat sebagai akibat dari trauma lokal$ perdarahan$ tumor$ atau mal4ungsi intrinsik hipotalamus. Istilah hypothalamic fever @ demam hipotalamus kadang digunakan untuk menggambarkan peningkatan temperatur akibat 4ungsi hipotalamus ang abnormal. Aagaimanapun$ hampir semua pasien dengan kerusakan hipotalamus memiliki suhu tubuh subnormal$ bukan supranormal. Pasien ini tidak dapat memberikan respon ang tepat terhadap perubahan temperatur lingkungan ang ringan. Sebagai 3ontoh$ ketika terpapar oleh suhu dingin ang ringan$ temperatur inti mereka turun lebih 3epat daripada normal ang biasan a membutuhkan !aktu beberapa jam. Pada sebagian ke3il pasien$ di mana peningkatan temperatur inti di3urigai berhubungan dengan kerusakan hipotalamus$ diagnosis tergantung pada demonstrasi 4ungsi abnormal ang lain dari hipotalamus$ seperti produksi 4aktor peleapasan 'releasing factors* dari hipotalamus$ respon abnormal terhadap temperatur dingin$ dan tidak adan a temperatur sirkadian dan irama hormonal. 1.2 Hipertermia Hipertemia ang tidak dimediatori oleh sitokin- terjadi saat produksi panas metabolisme tubuh atau panas lingkungan ang berlebihan melebihi kapasitas kehilangan panas normal atau ketika terjadi kegagalan kehilangan panas. Hipertermia ditandai dengan tidak berubahn a 'normotermik* pengaturan pusat termoregulator dalam hubungann a dengan peningkatan suhu tubuh ang tidak terkontrol$ ang melebihi kemampuan tubuh untuk mengatasi kehilangan panas. Paparan panas eksogen dan produksi panas endogen merupakan dua mekanisme ang dapat men ebabkan hipertermia pada temperatur internal ang tinggi dengan tingkat ang membaha akan. Produksi panas ang berlebihan dapat men ebabkan hipertermia dengan mudah$ dibandingkan dengan kontrol temperatur tubuh se3ara 4isiologis dan perilaku. ;isaln a$ pakaian terlalu tertutup dapat men ebabkan peningkatan temperatur inti$ dan olah raga di lingkungan panas
5>-1)5".#.do3
;S= 1.11%5 Halaman , dari 51 halaman

mengakibatkan produksi panas terjadi lebih 3epat daripada pelepasan panas oleh mekanisme peri4er. Sindroma neuroleptik maligna 'hipertermia maligna* jarang terjadi dan dapat mengakibatkan kematian karena reaksi idiosinkrasi trankuiliBer ma or$ terutama haloperidol dan 4luphenaBine. ?enaikan suhu tubuh dapat menandakan adan a gangguan metabolik. Suhu tinggi selama trimester pertama kehamilan bisa men ebabkan kelainan pada ba in a$ seperti anen3ephal . Demam meningkatkan kebutuhan insulin dan merubah metabolisme serta deposisi obat ang digunakan untuk pengobatan ang berhubungan dengan demamn a. Pola panas hampir tidak digunakan untuk diagnosis khusus$ ke3uali pada demam karena malaria$ borreliasis$ demam ti4oid dan kasus-kasus ang jarang terjadi$ misaln a pen akit Hodkin. Calaupun sebagian besar pasien dengan temperatur tubuh ang meningkat mengalami demam$ han a sedikit keadaan di mana terdapat peningkatan temperatur bukan berupa demam$ melainkan hipertermia. Heat stroke disebabkan oleh kegagalan termoregulator dalam hubungann a dengan lingkungan ang hangat$ dapat dikategorikan sebagai eksersional dan noneksersional. Exertional heat stroke khas timbul pada indi0idu usia muda ang berolah raga di lingkungan dengan temperatur dan@atau kelembaban ang lebih tinggi dari normal. Aahkan pada indi0idu normal$ dehidrasi atau pengunaan obat ang umum 'misaln a antihistamin dengan e4ek samping antikolinergik ang dijual bebas* dapat memi3u terjadin a exertional heat stroke. Nonexertional atau exertional heat stroke se3ara khas timbul pada orang tua$ terutama selama terjadin a gelombang panas. Sebagai 3ontoh$ di &hi3ago pada bulan =uli 5--.$ )#. kematian ang terjadi berhubungan dengan panas. Para lanjut usia$ orang ang karena suatu hal harus terus berbaring di tempat tidur$ pengguna obat-obat antikolinergik atau antiparkinson atau diuretik$ dan orang ang berada di lingkungan dengan 0entilasi buruk atau tanpa air conditioner, adalah orang-orang ang paling rentan terkena nonexertional heat stroke. Tabel 1. Penyebab Sindroma Hipertermia Heat Stroke Eksersional D berolah raga di lingkungan panas dan@atau kelembabann a melebihi normal Non eksersional D antikolinergik$ termasuk antihistamin< antiparkinson< diuretik$ 4enotiaBin Hipertermia yang diinduk i obat!obatan Am4etamin$ inhibitor monoamin oksidase< kokain< phensiklidin< antidepresan trisiklik< LSD Sindroma neuroleptik maligna 9enotiaBin D butiro4enon$ termasuk haloperidol dan bromperidol< 4luoksetin$ loksapin< dibenBodiaBepin trisiklik< metoklopramid<
5>-1)5".#.do3
;S= 1.11%5 Halaman " dari 51 halaman

domperidon< tiotiksen< molindon Hipertermia maligna Anestesi inhalasi< suksinil kolin Endokrinopati 6irotoksikosis 9eokromasitoma Hipertermia akibat induksi obat sekarang telah umum terjadi sebagai akibat dari meningkatn a penggunaan obat-obat psikotropika dan narkotika. ?eadaan ini dapat disebabkan oleh inhibitor monoamin oksidase$ antidepresan trisiklik$ dan am4etamin$ serta penggunaan narkotika seperti pheni3lidin$ LSD 'lysergic acid diethylamide*$ atau kokain. Hipertermia maligna terjadi pada indi0idu dengan retikulum sarkoplasmik otot skeletal abnormal ang diturunkan. Hal tersebut men ebabkan peningkatan 3epat kadar kalsium intrasel sebagai respon terhadap halotan dan anestesi inhalasi lainn a atau terhadap suksinilkolin. Peningkatan termperatur$ peningkatan metabolisme otot$ rigiditas$ rabdomiolisis$ asidosis$ dan instabilitas kardio0askuler berkembang dengan 3epat. ?ondisi ini seringkali 4atal. Sindroma neuroleptik maligna dapat timbul akibat 4enotiaBin dan obat-obat lain seperti haloperidol$ dan se3ara khas ditandai dengan rigiditas otot$ disregulasi otonom$ dan hipertermia. Eangguan ini disebabkan oleh inhibisi reseptor dopamin pusat di hipotalamus$ ang mengakibatkan peningkatan produksi panas dan penurunan pembuangan panas. 6irotoksikosis dan 4eokromasitoma dapat juga men ebabkan peningkatan termogenesis. ;embedakan demam dengan hipertermia merupakan hal ang sangat penting$ mengingat hipertermia 3epat berakibat 4atal dan memiliki karakteristik tidak memberi respon terhadap antipiretik. Calaupun begitu$ tidak ada 3ara 3epat untuk membedakan kedua keadaan ini. Hipertermia seringkali didiagnosis berdasarkan kejadian ang terjadi sesaat sebelum peningkatan temperatur inti ( misaln a paparan panas atau pengobatan dengan obat ang mempengaruhi termoregulasi. ;eskipun demikian$ sebagai tambahan dalam ri!a at pen akit pasien$ aspek 4isik dari beberapa bentuk hipertermia dapat mengingatkan klinisi untuk !aspada. ;isaln a$ pada pasien dengan heat stroke syndromes dan pengguna obat-obatan ang menghambat pengeluaran keringat$ kulit teraba panas namun tidak kering.6erlebih lagi$ antipiretik tidak dapat menurunkan peningkatan temperatur pada hipertermia$ di mana pada demam ( dan bahkan pada hiperpireksia ( aspirin atau asetamino4en dengan dosis ang adekuat biasan a dapat menurunkan suhu tubuh.

II. PA6F9ISIFLFEI 2.1 Pirogen

5>-1)5".#.do3
;S= 1.11%5 Halaman ) dari 51 halaman

Istilah pirogen digunakan untuk menggambarkan setiap substansi ang men ebabkan demam. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh pasien< paling sering berupa produk mikroba$ toksin mikroba$ atau seluruh bagian dari mikroorganisme. &ontoh klasik dari pirogen eksogen adalah endotoksin lipopolisakarida ang diproduksi oleh semua bakteri gram negati4. Endotoksin bersi4at poten tidak han a sebagai pirogen$ tapi juga sebagai penginduksi atas berbagai perubahan patologis pada in4eksi gram negati4. Erup lain dari pirogen bakteri ang poten adalah produk organisme gram positi4 dan termasuk enterotoksin dari Staphylococcus aureus dan toksin Streptokokkus grup A dan A$ ang disebut juga superantigen. Salah satu toksin sta4ilokokkus ang penting se3ara klinis adalah toksin sindroma s ok toksik. 6oksin ini berkaitan dengan S. aureus ang diisolasi dari pasien dengan sindroma s ok toksik. Seperti endotoksin dari bakteri gram negati4$ toksin ang diproduksi sta4ilokokkus dan streptokokkus men ebabkan demam pada he!an per3obaan setelah disuntik intra0ena dengan kadar toksin G 5 g@kg berat badan. Endotoksin merupakan molekul pirogen tinggi pada manusia< dosis , sampai " ng@kg sudah men ebabkan demam dan gejala malaise ang terjadi pada hampir semua sukarela!an per3obaan. 2.2 Sitokin pirogen Sitokin adalah protein berukuran ke3il 'massa molekul 51.111 sampai ,1.111 Da* ang mengatur kekebalan$ in4lamasi$ dan proses hematopoietik. Sebagai 3ontoh$ stimulasi proli4erasi lim4osit selama respon imun terhadap 0aksinasi disebabkan oleh sitokin interleukin 'IL* ,$ IL-)$ dan IL-#. Sitokin lain$ granulocyte colony-stimulating factor$ menstimulasi granulositopoiesis di sumsum tulang. Dari sudut pandang sejarah$ biologi sitokin dimulai pada 5-)1-an dengan penelitian laboratorium berupa induksi demam oleh produk dari leukosit ang sudah terakti0asi. ;olekul pen ebab demam ini disebut pirogen endogen. ?etika pirogen endogen dimurnikan dari lekosit ang terakti0asi$ tampakn a mereka memiliki berbagai akti0itas biologis$ ang sekarang dikenal sebagai bagian dari berbagai sitokin. Sitokin pirogen ang telah dikenal antara lain IL-5$ IL-#$ tumor necrosis factor '6N9*$ cilliary neurotropic factor '&N69*$ dan inter4eron 'I9* . ;ungkin masih terdapat sitokin lain. Setiap sitokin dilambangkan dengan gen ang terpisah$ dan setiap sitokin pirogen terlihat men ebabkan demam dalam per3obaan laboratorium pada he!an dan manusia. Apabila disuntikkan pada manusia$ IL-5$ IL-#$ dan 6N9 dapat memproduksi panas pada dosis rendah '51-511 ng@kg*. Sintesis dan pelepasan siokin pirogen endogen diinduksi oleh pirogen eksogen berspektrum luas$ dengan sebagian besar dikenal bersumber dari bakteri atau jamur. Hirus juga menginduksi sitokin pirogen dengan mengin4eksi sel-sel. Calaupun begitu$ tidak adan a in4eksi mikroba$ in4lamasi$ trauma$ nekrosis jaringan$ atau kompleks antigen-antibodi$ dapat menginduksi produksi IL-5$ 6N9$ dan@atau IL-# ang akan ( se3ara tunggal atau kombinasi ( memi3u hipotalamus untuk meningkatkan set poin ke derajat 4ebris. Sumber seluler dari sitokin pirogen terutama berasal dari monosit$ neutro4il$ dan lim4osit$ !alaupun
5>-1)5".#.do3

;S= 1.11%5

Halaman . dari 51 halaman

masih ban ak tipe sel ang dapat menghasilkan molekul-molekul ini jika terstimulasi. 2." Ele#a i et poin $ipotalamu ole$ itokin Selama demam$ kadar prostaglandin E , 'PEE,* meningkat dalam jaringan hipotalamus dan 0entrikel serebri ketiga. ?onsentrasi PEE , tertinggi di dekat organ 0askuler sirkum0entrikuler 'organum 0as3ulosum dari lamina terminalis*$ merupakan jaringan kerja dari kapiler ang membesar ang mengelilingi pusat regulator hipotalamus. ?erusakan pada organ-organ ini mengurangi kemampuan pirogen untuk men ebabkan demam. ?eban akan penelitian pada he!an telah gagal memperlihatkan$ bagaimanapun juga$ bah!a sitokin pirogen keluar melalui sirkulasi menuju otak itu sendiri. Selain itu$ tampakn a pirogen endogen maupun eksogen berinteraksi dengan endothel kapiler-kapiler ini dan interaksi tersebut merupakan tahap a!al dalam inisiasi demam ( aitu untuk meningkatkan set poin menuju le0el 4ebris. Diagram 1. %ronologi Peri ti&a yang ter'adi dalam Induk i Demam In4eksi$ toksin mikroba$ 6oksin mediator Demam mikroba in4lamasi$ reaksi imun ?onser0asi panas$ produksi panas Siklik A;P Set poin pada termoregulator meningkat

;onosit @ makro4ag$ sel endothel$ lain-lain

PEE, Endothel Hipotalamu s

Sitokin pirogen IL-5$ IL-#$ 6N9$ I9N

Aeberapa tipe sel dapat menghasilkan sitokin pirogenik$ seperti monosit atau makro4ag dan sel-sel endotel. Sitokin-sitokin tersebut kemudian dilepaskan ke dalam sirkulasi sistemik$ menginduksi pembentukan PEE, di sentral 'bertanggung ja!ab untuk terjadin a demam* dan peri4er
5>-1)5".#.do3
;S= 1.11%5 Halaman # dari 51 halaman

'bertanggung ja!ab untuk terjadin a mialgia dan artralgia non-spesi4ik ang sering men ertai demam*.

III. PENDE?A6AN 6E+HADAP PASIEN ".1 Anamne i Upa a penegakan diagnosis pada demam merupakan perpaduan antara ilmu dan seni dalam dunia kedokteran. 6idak ada situasi klinis lain di mana anamnesis ang sangat 3ermat dan teliti memiliki arti ang begitu penting. Perhatian lebih harus ditujukan pada kronologis gejala pen akit dalam hubungann a dengan penggunaan obat 'termasuk obat atau jamu ang diminum tanpa penga!asan dokter* atau tindakan medis seperti bedah dan prosedur kedokteran gigi. =enis bahan dasar dari benda-benda prostetik atau implan ang digunakan pasien harus dipastikan dengan tepat. Anamnesis ri!a at pekerjaan pasien ang 3ermat termasuk paparan terhadap binatang$ uap@gas bera3un$ agen potensial in4eksius$ antigen< atau indi0idu lain di rumah pasien ang menderita demam atau pen akit in4eksi. Anamnesis mengenai keadaan geogra4is di lingkungan tempat tinggal penderita dan ri!a at melakukan perjalanan harus termasuk lokasi penugasan pada anggota militer. ?eterangan tentang hobi ang tidak umum$ ke3enderungan diet 'seperti makan daging mentah atau setengah matang$ ikan mentah$ dan susu atau keju tanpa proses pasteurisasi*$ dan he!an peliharaan harus ditan akan$ juga keterangan tentang orientasi dan kegiatan seksual$ termasuk tindakan pen3egahan ang dilakukan atau diabaikan. Perhatian harus ditujukan pada penggunaan tembakau$ mari uana$ obat-obatan intra0ena$ alkohol$ gigitan binatang$ gigitan serangga atau tuma$ dan ri!a at trans4usi$ imunisasi$ alergi obat$ atau hipersensiti0itas. Anamnesis ri!a at keluarga ang teliti harus termasuk pen akit 6A& dalam keluarga$ demam atau pen akit in4eksi lain$ pen akit kolagen atau 0askuler$ atau simtomatologi 4amilial ang tidak umum seperti ketulian$ urtikaria$ demam$ dan poliserositis$ n eri tulang$ atau anemia. Suku bangsa mungkin penting. ;isaln a orang kulit hitam lebih 3enderung menderita hemoglobinopati. Frang 6urki$ Arab$ Armenia$ dan Iahudi sephardis 3enderung mendapat demam mediteranian 4amilial. ".2 Pemerik aan (i ik Pemeriksaan 4isik ang 3ermat dan teliti harus diulang se3ara reguler. Seluruh tanda-tanda 0ital rele0an. Suhu tubuh dapat diukur melalui oral atau rektal$ tetapi tempat pengukuran harus konsisten. Suhu aksilla sudah terkenal tidak dapat diper3a a. Perhatian khusus harus ditujukan pada pemeriksaan 4isik harian 'atau kadang-kadang lebih sering*$ ang harus diteruskan sampai diagnosis dapat dipastikan dan respon ang diharapkan telah di3apai. Hal lain ang harus diperhatikan se3ara istime!a adalah kulit$ kelenjar getah bening$ mata$ kuku$ sistem kardio0askuler$ dada$ abdomen$ sistem muskuloskeletal$ dan sistem sara4. Pemeriksaan rektal harus dilakukan. Penis$ prostat$ skrotum$ dan testis harus diperiksa se3ara 3ermat. Pemeriksaan panggul
5>-1)5".#.do3
;S= 1.11%5 Halaman % dari 51 halaman

harus menjadi bagian dari setiap pemeriksaan 4isik lengkap pada !anita$ untuk men3ari pen ebab demam seperti pen akit radang panggul dan abses tubo-o0arium. "." Pemerik aan )aboratorium Sedikit tanda dan gejala dalam kedokteran ang memiliki kemungkinan diagnosis seban ak demam. =ika anamnesis$ situasi epidemiologis$ atau pemeriksaan 4isik mengesankan lebih dari sekedar pen akit 0irus sederhana atau 4aringirtis streptokokkal$ maka pemeriksaan laboratorium merupakan indikasi. Caktu dan kerumitan pemeriksaan tergantung dari perkembangan pen akit$ pertimbangan diagnostik$ dan status imunitas dari pasien. =ika penemuan klinis sudah jelas atau jika anamnesis$ keadaan epidemiologis$ atau hasil pemeriksaan 4isik memberikan diagnosis pasti$ pemeriksaan laboratorium dapat ter4okus. Apabila demam tidak spesi4ik$ upa a penegakan diagnosis harus dilakukan lebih lanjut$ dan beberapa pedoman diindikasikan$ seperti ang akan diterangkan sebagai berikut D ".".1 Patologi %linik Pemeriksaan seharusn a meliputi hitung darah lengkap$ hitung jenis sebaikn a dilakukan se3ara manual atau dengan alat ang sensiti4 terhadap identi4ikasi eosino4il$ bentuk sel darah muda ' juvenile* atau pita$ granulasi toksik$ dan badan ohle$ tiga pemeriksaan terakhir 3enderung ke arah in4eksi bakteri. Neutropenia mungkin terjadi pada beberapa in4eksi 0irus$ terutama in4eksi par0o0irus A 5-< reaksi obat< SLE< ti4oid< bru3ellosis< dan pen akit in4iltrati4 pada sumsum tulang$ termasuk lim4oma$ leukemia$ tuberkulosis$ dan histoplasmosis. Lim4ositosis dapat timbul pada ti4oid$ bru3ellosis$ tuber3ulosis$ dan pen akit 0irus. Lim4osit atipik terdapat pada ban ak pen akit 0irus$ termasuk in4eksi 0irus Eipstein-Aarr$ 3 tomegalo$ atau HIH< dengue< rubella< 0ari3ella< 3ampak< 0irus hepatitis. Abnormalitas ini juga timbul pada serum sickness dan toksoplasmosis. ;onositosis merupakan gambaran dari ti4oid$ tuberkulosis$ bru3ellosis$ dan lim4oma. Eosino4ilia dapat men ertai reaksi hipersensiti0itas terhadap obat$ pen akit Hodgkin$ insu4isiensi adrenal$ dan in4eksi metaBoa tertentu. =ika demam ang terjadi berat atau memanjang$ apus darah harus diperiksa se3ara seksama terhadap malaria atau babesial patogen 'jika sesuai*$ juga terhadap gambaran mor4ologi ang klasik$ dan kadar sedimentasi eritrosit harus diukur. Urinalisis dengan pemeriksaan sedimen urin merupakan indiasi. Sudah merupakan aksioma bah!a pada setiap akumulasi abnormal 3airan 'pada pleura$ peritoneum$ sendi*$ !alaupun sudah pernah diambil sampel sebelumn a$ pemeriksaan ulang harus dipertimbangkan pada demam ang belum terdiagnosis. &airan sendi sebaikn a diperiksa untuk mengetahui adan a bakteri dan kristal. Aiopsi sumsum tulang 'bukan aspirasi sederhana* untuk pemeriksaan histopalogi 'juga kultur* merupakan indikasi jika mungkin terjadi in4iltrasi patogen atau sel tumor pada sumsum tulang. 9eses harus diperiksa untuk men3ari darah samar$ leukosit$ telur atau parasit.

5>-1)5".#.do3

;S= 1.11%5

Halaman > dari 51 halaman

".".2 %imia&i Elektrolit$ glukosa$ blood urea nitrogen$ dan kadar kreatinin seharusn a diperiksa. 6es 4ungsi hati biasan a diindikasikan jika upa a untuk menentukan pen ebab demam tidak menunjukkan adan a keterlibatan organ lain. Pemeriksaan tambahan 'misaln a pemeriksaan kadar kratinin 4os4okinase atau amilase* dapat dilakukan sesuai perkembangan. "."." Mikrobiologi Pemeriksaan apus dan kultur dari tenggorokan$ uretra$ anus$ ser0iks$ dan 0agina sebaikn a dilakukian jika tidak ada penemuan klinis ang terlokalisir atau jika terdapat kesan keterlibatan pel0is atau traktus gastrointestinalis. =ika timbul ke3urigaan terhadap in4eksi traktus respiratorius$ e0aluasi sputum 'pe!arnaan Eram$ pe!arnhaan terhadap basil tahan asam$ kultur* merupakan indikasi. ?ultur darah$ pemeriksaan 3airan abnormal$ dan urin merupakan indikasi apabila diduga terjadi pen akit ang lebih kompleks dari in4eksi 0irus sederhana. &airan serebrospinal harus diperiksa dan dilakukan kultur jika terjadi meningismus$ sakit kepala hebat$ atau perubahan dalam status mental. ".".* Radiologi 9oto rontgen dada biasan a menjadi bagian dari e0aluasi pada setiap keadaan demam ang signi4ikan. ".* Ha il dari +paya Penegakan Diagno i Pada sebagaian kasus demam$ baik pasien sembuh spontan atau dari anamnesis$ pemeriksaan 4isisk dan skrining laboratorium a!al akan mengarah pada suatu diagnosis. Apaila demam berlanjut sampai ,-" minggu$ dan jika selama itu pemeriksaan 4isik berulang dan pemeriksaan laboratorium ang dilakukan tidak memberikan ja!aban ang pasti$ maka pasien didiagnosis menderita fever of unkno!n origin '9UF*. "., Penanganan Aan ak demam ang ditoleransi dengan baik. Saat suhu tubuh lebih dari )1 o&$ penanganan simptomatik diperlukan. Suhu tubuh lebih dari )5 o& merupakan kedaruratan medis. "...5 6indakan menurunkan panas ?ompres alkohol$ kompres dingin$ kantong es$ enema air es$ akan menurunkan suhu tubuh dan membuat pasien n aman. "..., Fbat antipiretik 6erapi antipiretik tidak diperlukan ke3uali untuk pasien ang mempun ai status hemodinamik terbatas. Aspirin atau asetamino4en ",. sampai #11 mg setiap ) jam e4ekti4 mengurangi demam. Fbat ini lebih baik diberikan se3ara terus-menerus daripada han a bila diperlukan$ karena dosis 8prn8 dapat mengakibatkan periode menggigil dan berkeringat ang terjadi pada 4luktuasi suhu ang disebabkan kadar
5>-1)5".#.do3
;S= 1.11%5 Halaman - dari 51 halaman

obat. "..." 6erapi antimikroba Pada beberapa pasien demam$ terapi antibiotik dapat ditunda berdasarkan hasil e0aluasi selanjutn a. Pasien-pasien ang mempun ai gejala klinis in4eksi dapat dimulai dengan terapi antibiotik. Antibiotik spektrum luas juga diindikasikan pada pasien demam dengan potensi in4eksi serius$ sebelum bukti in4eksi didokumentasikan.

DA96A+ PUS6A?A 5. HarrisonJs Prin3iples o4 Internal ;edi3ine 5# th Edition$ page 51) 51>. ,. HarrisonJs ;anual o4 ;edi3ine 5#th Edition$ page 5.# (5#1 ". &urrent ;edi3al Diagnosis K 6reatment ,11.$ 9ort 4ourth Edition$ page ,# - ,>.

5>-1)5".#.do3

;S= 1.11%5

Halaman 51 dari 51 halaman