KEPUTIHAN

Kelompok A-14
A. Deza Farista 1102011001 Adeprita Pratiwi H. 1102011004 Cattleya Ananda V. 1102011063 Dewi Arika H. 1102011075 Dira Sari Puji 1102011082 Eka Budi U. 1102011085 Luthfia Rozanah 1102011145 Hanifa Adani 1102010118

Skenario 1 Blok Endokrin

FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI 2013

KEPUTIHAN
Pasien wanita, umur 26 tahun, ibu rumah tangga, baru 2 bulan menikah datang berobat ke dokter dengan keluhan keputihan yang banyak, cair, berbau anyir yang kadang-kadang disertai gatal sejak 3minggu yang lalu. Penderita mempunyai siklus menstruasi yang normal dan tidak menggunakan kontrasepsi. Suami penderita bekerja sebagai supir dan riwayat melakukan hubungan seksual dengan wanita lain disangkal. Pada pemeriksaan genitalia eksterna : labium mayus dan minus tampak eritema dan sedikit erosi. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan : discharge vagina homogeny, keabu-abuan dan tampak melekat pada dinding vagina. Pasien disarankan melakukan Pemeriksaan PAPsmear.

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI GENITALIA EXTERNA DAN INTERNA WANITA

1.1 Makroskopis Genitalia Eksterna

Genitalia eksterna wanita memiliki 3 fungsi utama, yaitu : Jalan masuk sperma ke dalam tubuh Melindungi organ genitalia interna dari mikroorganisme Seksual

DIAFRAGMA PELVIS
Keterangan: Nomor 4 = diameter oblique Nomor 5 = diameter transversa Nomor 6 = diameter conjugata

Conjugata vera = ukuran anteroposterior Jarak antara pinggir atas pubis sampai promontorium. Conjugata vera=conjugata diagonalis-1,5 cm Nilai normal 11-13 cm. Conjugata transversa Diukur dari titik terjauh linea terminalis kiri dan kanan. Nilai normal 13-14,5 cm. Conjugata diagonalis Jarak antara pinggir bawah pubis sampai promontorium.

Makroskopik Genitalia Interna Wanita

1.2 Mikroskopik Genitalia Interna

OVARIUM
Fungsi ovarium : Produksi sel germinal Biosintesis hormon steroid

Folikel Primordial

Folikel Primer

Folikel Sekunder

Folikel Atresia

Tuba Falopii
Lapisan Epitel Lumen epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya. Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar mengadakan implantasi pada endometrium. epitel kolumnar tidak besilia untuk mensekresi mukus dan membantu transport ovarium.

Uterus

Lapisan Uterus: 1. Perimetrium 2. Myometriumhipertrofi dan penambahan miosit kehamilan 3. Endometriumorgan target dan kelenjar endokrin

Fase Sekresi

Fase Proliferasi

Fase Menstruasi

Serviks dan Vagina

Vagina dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk

Serviks terdiri dari 1. Ektoservikalis lapis epitel kelenjar penghasil mukus 2. Endoservikalisepitel skuamosa berlapis 3. Jaringan ikat Zona transformasi Transisi epitel kelenjar dan skuamosa

2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG KEPUTIHAN

2.1 DEFINISI KEPUTIHAN

Keputihan atau biasa juga disebut leukorrhea atau fluor albus adalah penyakit yang banyak diderita kaum wanita yang ditandai dengan keluarnya cairan bukan darah dari vagina. Dapat berupa: Sekret Transudasi yang berlebih Eksudat dari organ Lesi di saluran genital Sumber: sekresi vulva cairan vagina sekresi serviks sekresi uterus sekresi tuba falopiidipengaruhi fungsi ovarium

2.2 ETIOLOGI KEPUTIHAN

INFEKSI
INFEKSI PADA VAGINA
Kandidiosis vulvovaginal (KV) Candida spp terutama Candida albicans. kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, pemakaian kortikosteroid dan pada penderita Diabetes Melitus.

INFEKSI PADA SERVIKS Servisitis Gonore N. gonnorrheae hubungan seksual.

Servisitis yang disebabkan Chlamidia trachomatis

Trichomoniasis Trichonomas vaginalis infeksi pada epitel vagina, selain pada uretra, serviks, kelenjar Bartholini dan kelenjar skene. Hubungan seksual tanpa pengaman Vaginosis Bakterial (VB) Gardnerella vaginalis, Prevotella spp, Mobilancus spp, Mycoplasma spp dan Bacteroides spp. wanita yang masih aktif secara seksual, tidak ditularkan melalui hubungan seksual.

Infeksi virus Herpes virus (H. Simplex, H. Zoster, Varicella) Poxvirus : Moluscum contagiosum Papovavirus : Condyloma Infeksi cacing Enterobius vermicularis

2.2 ETIOLOGI KEPUTIHAN

Benda asing merangsang pengeluaran sekret secara berlebihan. Contoh: IUD, tampon, kondom, cincin pesarium ( kolaps uteri ), kotoran, biji-bijian (anak-anak) Hormonal perubahan hormonal akibat faktor kontrasepsi, pengobatan hormonal. Kanker sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal mudah terjadi kerusakan sel carcinoma cervix terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan dari sel yang rusak dan seringkali diseertai darah yang tidak segar akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. Vaginitis atrofiKurangnya estrogen penipisan mukosa vagina sehingga mudah terluka dan terinfeksi Usia pra pubertas, masa laktasi, pasca menopause dan beberapa keadaan

2.3 EPIDEMIOLOGI KEPUTIHAN

Wanita hamil leukorea patologis vaginosis bakterial 2x > kandidiasis vaginal Wanita masa reproduksi 75% kandidiasis vaginalis 50% kasus vaginosis bakterial asimptomatik sehingga prevalensi belum diketahui

2.4 KLASIFIKASI KEPUTIHAN

Leukorea Fisiologis
Ditemukan pada: Bayi (baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari)pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin Waktu di sekitar menarchemulai terdapat pengaruh estrogen; leukorea hilang seniri Wanita dewasa dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina Waktu disekitar ovulasii sekret dari kelenjarkelenjar serviks uteri menjadi lebih encer Wanita dengan penyakit menahun, Ciri-ciri Berupa cairan, terkadang mukus. Banyak epitel. Jarang ditemukan leukosit.

Leukorea Patologis

jumlahnya yang amat banyak, berwarna Berbau disertai keluhan-keluhan seperti gatal, nyeri, terjadi pembengkakan, panas dan pedih ketika buang air kecil, serta dan nyeri di perut bagian bawah.

2.5 PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI KEPUTIHAN

mencegah tumbuhnya mikroorganisme patologis: Ketidakseimbangan suasana flora

penurunan fungsi basil Doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen

aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina.

2.6 MANIFESTASI KLINIS KEPUTIHAN

Trikonomiasis Sekret banyak kuning kehijauan, berbusa dan berbau amis. Kandidiasis menggumpal putih kental Cheese cottage kebanyakan seperti susu pecah Bakterial Vaginosis Keruh encer Putih abu-abu hingga kekuning-kuningan bau busuk atau amis biasanya melekat pada dinding vagina Asimtomatik Servisitis Gonore Mukopurulen Servisitis Klamidia mukopurulen

Gejala

Asimtomatik gatal pada vulva dan dispareunia Perdarahan pasca coitus

Gatal dari sedang hingga berat dan rasa terbakar kemerahan dan bengkak didaerah genital

Asimptomatik menoragi atau perdarahan intermenstrual Cairan vagina meningkat

tidak khas

Inflamasi

Vulva tampak eritem, lecet dan sembab.

vulva eritem, edem dan lecet

jarang atau tidak ditemukan inflamasi

eritem, edem, ektopi dan mudah berdarah saat pengambilan bahan pemeriksaan

serviks tampak eritem, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan dari mukosa endoserviks

2.7 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING KEPUTIHAN

Anamnesis Riwayat kapan gejala serupa terjadi, Riwayat STD, aktivitas seksual, kontrasepsi, periode menstruasi, penggunaan antibiotik, penggunaan produk kebersihan pribadi, riwayat medis umum Pemeriksaan Klinis Sekret: Jumlah, Kekentalan, Warna, Konsistensi, Bau Pemeriksaan Laboratorium Wet mount Whiff test Vaginal pH Oligunocleotide probes jarang Kultur Perwarnaan Gram

Trikonomiasis

Kandidiasis

Bakterial Vaginosis

pH

>4,5

<4,5

pH >4,5 biasanya berkisar antara 5-5,5 (+) clue cell (+) jarang terdapat leukosit

Whiff Test Wet Mount

(+)
Trichonomas Pergerakan ovoid ukuran lebih besar dari PMN flagel leukosit (+) clue cell bisa (+)

(-)
*) dengan KOH 10% atau Gram blastopora bentuk lonjong, sel tunas, pseudohifa dan kadang kadang hifa asli bersepta

Strawberry Cervix

Servisitis Gonore Laboratorium: kultur media Thayer Martin pada Chocolate Agar Gramdiplokokus gram negatif, intraseluler; ekatraseluler

Servisitis Klamidia Laboratorium: pemeriksaan serologis untuk deteksi antigen ELISA Giemsa badan elementer dan badan retikular

Diagnosis Banding Desquamative Inflammatory Vaginitis Cervicitis Estrogen Deficiency Sekresi vagina fisiologis

2.8 TATALAKSANA KEPUTIHAN

Terapi Nonfarmakologi Perubahan Tingkah Laku menjaga kebersihan alat kelamin pakaian dalam tidak ketat Pengobatan pasangan Personal Hygiene Pengobatan Psikologis

Terapi Farmakologis Vaginisis

Servisitis

2.9 PENCEGAHAN
Selalu cuci daerah kewanitaan dengan air bersih setelah buang air, jangan hanya menyekanya dengan tisu. Jaga daerah kewanitaan tetap kering. Hindari bertukar celana dalam dengan teman atau saudara. Potonglah secara berkala bulu disekitar kemaluan. Dalam kasus keputihan pencegahan bisa dilakukan menggunakan alat pelindung (kondom )

2.10 KOMPLIKASI
Menyebar ke traktus reproduksi bagian atasinfertilitas toxic shock syndrome akibat benda asing di tubuh terlalu lama Polip servikalis Kehamilankelahiran prematur, ruptur membrane yang prematur, berat badan bayi lahir rendah, dan endometritis paska kelahiran.

2.11 PROGNOSIS
Sembuh: Vaginosis bakterial 70 80% Kandidiasis 80 - 95%. Trikomoniasis 95%.

3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG PEMERIKSAAN INSPEKULO DAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR

PEMERIKSAAN INSPEKULO

Ambil spekulum cocor bebek dengan tangan kanan - masukkan ujung telunjuk tangan kiri di commisura posterior untuk sedikit membuka introitus vaginae masukkan spekulum dalam keadaan tertutup dan miring sejajar dengan introitus vaginae dorong masuk kedalam vagina dengan menghindari meatus urethra . Setelah setengah vagina, putar spekulum 900 sehingga tangkai spekulum mengarah tegak lurus kebawah. Masukkan spekulum lebih jauh sehingga mencapai forniks posterior. Buka spekulum dengan menekan tuas dan atur Kedudukan spekulum sehingga masing-masing bilah menyentuh dinding depan dan belakang vagina. Buka spekulum lebih lanjut sehingga portio servik terlihat jelas perhatikan bentuk,ukuran dan warna porsio perhatikan sekrete vagina. Setelah inspeksi selesai, lepas pengungkit dan pengatur jarak bilah putar tangkai spekulum 900 berlawanan dengan arah jarum jam sambil mengamati keadaan mukosa vagina. Keluarkan spekulum dari vaginae secara hati-hati dengan kedua bilah dalam keadaan tertutup . Letakkan spekulum di bengkok yang berada dimeja instrumen.

PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Pemeriksaan sitologi untuk melihat sel sel leher rahim tes skrining awal untuk mendeteksi adanya kanker leher rahim, pra kanker, kelainan sel-sel leher rahim Ada 2 metode : metode konvensional metode berbasis cairan

Metode Konvensional
sample di ambil dari luar serviks dan liang serviks dengan menggunakan brush (sikat berbahan halus) kemudian di buat hapusan dengan cara mengusapkan brush tersebut pada obyek glass secara merata hapusan yang telah di buat harus segera difiksasi dengan menggunakan alkohol 95 % supaya bentuk sel tidak berubah, kemudian di lakukan pewarnaan dengan pengecatan papanikolaou.

Metode Berbasis Cairan.

Sama seperti konvensional namun sampel brush tidak langsung diusapkan pada object glass, namun dimasukkan dalam larutan tertentu untuk menghilangkan faktor pengganggu yang dapat mempengaruhi kualitas hapusan. Sampel yang sudah terkumpul di dalam larutan tersebut di putar dengan kecepatan tinggi, kemudian diambil endapannya untuk di buat hapusan.

Persiapan : Tidak dalam masa menstruasi Pemeriksaan dilakukan 2 minggu setelah menstruasi, bagi perempuan yang sudah menopause dapat melakukan pemeriksaan Pap Smear kapanpun. Tidak melakukan hubungan seksual selama 2-3 hari Tidak menggunakan obat obatan yang dimasukkan kedalam vagina 2 hari sebelum pemeriksaan.

Prosedur Pemeriksaan Pap Smear Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi spekulum bivalve (cocor bebek), spatula Ayre, kaca objek yang telah diberi label atau tanda, dan alkohol 95%. Pasien berbaring dengan posisi litotomi. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis. Periksa serviks apakah normal atau tidak. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360 searah jarum jam. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45 satu kali usapan. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi.

Interpretasi Hasil Pap Smear

Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu: Kelas I: tidak ada sel abnormal. Kelas II: terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan. Kelas III: gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang. Kelas IV: gambaran sitologi dijumpai displasia berat. Kelas V: keganasan.

Sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN)

CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga lapisan epitelium. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium. CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan sampai ke basement membrane dari epitelium.

Klasifikasi Bethesda ( 2001 )

Sel skuamosa Atypical Squamous Cells Undetermined Significance (ASC-US) Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL) High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) Squamous Cells Carcinoma

Sel glandular Atypical Endocervical Cells Atypical Endometrial Cells Atypical Glandular Cells Adenokarsinoma Endoservikal In situ Adenokarsinoma Endoserviks Adenokarsinoma Endometrium Adenokarsinoma Ekstrauterin Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (NOS)

PEMERIKSAAN INSPEKULO

Ambil spekulum cocor bebek dengan tangan kanan - masukkan ujung telunjuk tangan kiri di commisura posterior untuk sedikit membuka introitus vaginae masukkan spekulum dalam keadaan tertutup dan miring sejajar dengan introitus vaginae dorong masuk kedalam vagina dengan menghindari meatus urethra . Setelah setengah vagina, putar spekulum 900 sehingga tangkai spekulum mengarah tegak lurus kebawah. Masukkan spekulum lebih jauh sehingga mencapai forniks posterior. Buka spekulum dengan menekan tuas dan atur Kedudukan spekulum sehingga masing-masing bilah menyentuh dinding depan dan belakang vagina. Buka spekulum lebih lanjut sehingga portio servik terlihat jelas perhatikan bentuk,ukuran dan warna porsio perhatikan sekrete vagina. Setelah inspeksi selesai, lepas pengungkit dan pengatur jarak bilah putar tangkai spekulum 900 berlawanan dengan arah jarum jam sambil mengamati keadaan mukosa vagina. Keluarkan spekulum dari vaginae secara hati-hati dengan kedua bilah dalam keadaan tertutup . Letakkan spekulum di bengkok yang berada dimeja instrumen.

4.MEMAHAMI DAN MENJELASKAN THAHARAH KEPUTIHAN DALAM ISLAM

Kitab shahih Bukhari suatu ketika ada beberapa sahabat perempuan datang bertanya kepada Aisyah radhiallahu anha tentang batasan berakhirnya haidh. Beliau menjawab : Jangan kalian tergesa-gesa (menetapkan akhir haidh) hingga kalian melihat cairan putih Ibnu Hajar al-Asqolani dalam kitabnya fathul bari menjelaskan bahwa cairan putih sebagaimana di sebut hadits di atas menjadi salah satu tanda akhir masa haidh.

Dalam khazanah Islam, keputihan akibat infeksi kuman bakteri biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah )atau cairan putih kekeruhan (kudrah ). Kitab shahih Bukhari: Sahabat bernama Ummu Athiyyah radhiallahuanhaberkata Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh

Berdasarkan kedua hadis tersebut dapat disimpulkan : Hukum orang yang mengalami keputihan =/= hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak (cebok), dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu. Sedangkan apabila cairan keputihan keluar terus-menerus, maka orang yang mengalaminya dihukumi dharurah/terpaksa, artinya orang tersebut tetap wajib melaksanakan shalat walaupun salah satu syarat sahnya shalat tidak terpenuhi, yakni sucinya badan dan pakaian dari najis. Menurut ulama Syafiiyah, ketentuan tersebut bisa dilaksanakan dengan syarat diawali dengan proses membersihkan, istinjak, wudhu dan kemudian shalat dilakukan secara simultan setelah waktu shalat masuk.