CASE

BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

Disusun oleh: Nanda Anessa Minanti 030.09.168

Pembimbing : dr. Waluyo Eko Sutanto ,Sp.U

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta, Agustus 2013 Periode 15 Juni 2013-21 september 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa NIM Bagian

: Nanda Anessa Minanti : 030.09.168 : Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Periode Kepaniteraan

: 15 juli 21 september 2013

Judul Case Pembimbing

: Benign Prostate Hyperplasia : dr. Waluyo Eko Sutanto,Sp.U

Jakarta, Agustus 2013 Pembimbing,

dr.Waluyo Eko.S ,Sp.U

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan izin-Nya penyusun dapat menyelesaikan case ini tepat pada waktunya. Case ini disusun guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di RSUD Budhi Asih Jakarta. Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dr.Tri Endah ,Sp.U yang telah membimbing penyusun dalam mengerjakan case ini, serta kepada seluruh dokter yang telah membimbing penyusun selama di kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di RSUD Budhi Asih Jakarta. Dan juga ucapan terima kasih kepada teman-teman seperjuangan di kepaniteraan ini, serta kepada semua pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penyusun. Dengan penuh kesadaran dari penyusun, meskipun telah berupaya semaksimal mungkin untuk menyelesaikan case ini, namun masih terdapat kelemahan dan kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun sangat penyusun harapkan. Akhir kata, penyusun mengharapkan semoga case ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua.

Jakarta, Juli 2013

Deslia Chaerani

BAB I PENDAHULUAN

Benign Prostat Hiperplasia (BPH) atau dalam bahasa umumnya dinyatakan sebagai pembesaran prostat jinak (PPJ), merupakan suatu penyakit yang biasa terjadi. Ini dilihat dari frekuensi terjadinya BPH di dunia, di Amerika secara umum dan di Indonesia secara khususnya. Di dunia, diperkirakan bilangan penderita BPH adalah sebanyak 30 juta, bilangan ini hanya pada kaum pria karena wanita tidak mempunyai kalenjar prostat, maka oleh sebab itu, BPH terjadi hanya pada kaum pria (emedicine, 2009). Jika dilihat secara epidemiologinya, di dunia, dan kita jaraskan menurut usia, maka dapat dilihat kadar insidensi BPH, pada usia 40-an, kemungkinan seseorang itu menderita penyakit ini adalah sebesar 40%, dan setelah meningkatnya usia, yakni dalam rentang usia 60 hingga 70 tahun, persentasenya meningkat menjadi 50% dan diatas 70 tahun, persentasenya mencapai hingga 90% (A.K. Abbas, 2005). Di Indonesia, penyakit pembesaran prostat jinak menjadi urutan

kedua setelah penyakit batu saluran kemih, dan jika dilihat secara umumnya, diperkirakan hampir 50 persen pria Indonesia yang berusia di atas 50 tahun, dengan kini usia harapan hidup mencapai 65 tahun ditemukan menderita penyakit BPH ini. Kanker prostat, juga merupakan salah satu penyakit prostat yang lazim berlaku dan lebih ganas berbanding BPH yang hanya melibatkan pembesaran jinak daripada prostat. Seperti juga BPH, kanker prostat juga menyerang pria berusia lebih dari 50 dan pada usia di bawah itu bukan merupakan suatu yang abnormal. Secara khususnya di Indonesia, menurut (WHO,2008), untuk tahun 2005, insidensi terjadinya kanker prostat adalah sebesar 12 orang setiap 100,000 orang, yakni yang keempat setelah kanker saluran napas atas, saluran pencernaan dan hati. Istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat oleh karena sebenarnya yang terjadi ialah hiperplasia dari kelenjar periuretral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer.1 Berdasarkan data yang ada, sedikitnya gejala yang timbul pada BPH berhubungan dengan umur, pada umur 55 tahun 25% gejala berkaitan dengan obtruksi yaitu susah untuk buang air kecil. Pada umur 75 tahun, 50% laki- laki mengeluh kekuatan dan pancaran urine berkurang. 2

BAB II LAPORAN KASUS

STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA CASE

Nama Mahasiswa NIM

: Nanda Anessa Minanti : 030.09.168

Dokter Pembimbing : dr.Waluyo Eko Sutanto Sp.U

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : Tn.Jaiman 62 tahun Menikah Bekasi Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Tanggal Masuk RS : : : : : Laki-laki Betawi Islam 13 agustus 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 19 Agustus 2013 pukul 09.00 WIB Keluhan Utama : Nyeri saat berkemih

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke Poli Bedah Urologi RSUD Budhi Asih bulan April 2013. Dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri terutama di bagian perut bawah, terkadang di bagian kedua pinggang. Os juga mengaku sulit untuk berkemih perlu mengejan lebih keras, sering merasa belum tuntas saat berkemih, hanya beberapa tetes serta memerlukan waktu yang lama, terkadang malam hari terbangun untuk berkemih beberapa kali. Os mengaku sering demam dan nyeri di bagian ulu hati apabila sulit berkemih. Semakin lama gejala yang dialami os memberat. Os dirawat dan direncanakan untuk dilakukan operasi TURP. Riwayat Penyakit Dahulu : Os mengaku sebelumnya pernah mengalami hal seperti ini sejak bulan April 2013 dan berobat ke poli bedah urologi. Os mengaku control untuk dipasang kateter. Bila terpasang kateter keluhan os berkurang. Os memiliki riwayat hipertensi. Riwayat diabetes mellitus , penyakit ginjal, asthma disangkal oleh os. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat diabetes mellitus, penyakit ginjal, asthma, hipertensi pada keluarga disangkal os.

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan Sakit : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis

Kesan Gizi : gizi cukup Tanda Vital Tekanan darah : 140 / 80 mmHg Tekanan nadi : 74 x/menit

Suhu

: 36,6C

Frekwensi nafas : 22 x/menit

Status Generalis Kepala Mata : normocephali , distribusi rambut merata : pupil bulat isokor, conjungtiva anemis (+ / +) , sclera ikterik (- /-) , reflex cahaya langsung (+ /+) , reflex cahaya tidak langsung (+ / +) Hidung Telinga (-/-) Mulut : asimetris deviasi ke arah dextra, kering (+) , sianosis (-), tonsil dan faring dalam batas normal Leher Thorax : trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, KGB tidak teraba pembesaran : Inspeksi : Depan : Bentuk thorax normal, simetris, potongan melintang berbentuk elips Samping : Tidak tampak kifosis, tidak tampak lordosis, gibbus (-) Belakang : Tidak tampak skoliosis, gibbus (-) Warna kulit dinding dada sawo matang, tidak ikterik, tidak anemis, tidak sianosis, tidak pucat, dilatasi vena (-), tidak tampak effloresensi yang bermakna Tulang sternum normal,mendatar, tidak cekung, tidak menonjol Tulang iga normal, tidak terlalu melebar, tidak terlalu menyempit : simetris, deformitas (-), septum deviasi (-) , secret (-) : normotia, liang telinga lapang, reflex cahaya membran timpani (+/+), secret

Sela iga normal, tidak menyempit, tidak melebar, tidak ada retraksi Bantuan otot pernafasan (-) Tidak tampak adanya pulsasi abnormal Tidak tampak pulsasi ictus cordis Gerak pernafasan dinding dada simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, tipe pernafasan abdomino-torakal

Palpasi

: Pergerakan nafas kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian yang tertinggal Vocal fremitus kanan = kiri Ictus cordis setinggi ICS 5 1cm medial linea midclavicularis

kiri

Perkusi

: Depan : Sonor pada kedua lapang paru Batas paru - hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis kanan dengan suara redup Batas paru - jantung kanan setinggi ICS 3 ICS 5 linea sternalis kanan dengan suara redup Batas bawah paru lambung setinggi ICS 8 linea axillaris anterior dengan suara timpani Batas paru jantung kiri setinggi ICS 5 1cm medial line midclavicularis kiri dengan suara redup Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri Margin of isthmus kronig sonor 3 jari pemeriksa simetris pada kanan dan kiri.

Auskultasi

: Paru Jantung : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing(-/-) : Irama teratur, frekuensi 100 x/menit

BJ I-II regular, BJ III & IV (-), Opening snap (-), ejection sound (-), sistolik click (-) Murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : : Bentuk abdomen mendatar dan simetris, gerak dinding perut simetris, tidak ada yang tertinggal, dinding perut mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi, tipe pernafasan abdomino-torakal, tidak tampak gerak peristaltik usus. Auskultasi Perkusi Palpasi : Bising usus 5x/menit. : Perkusi orientasi pada 4 kuadran abdomen timpani. : Dinding abdomen supel, massa (-), deffence muscular (-), turgor kulit baik, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba pembesaran, ballotement (-), undulasi (-). Ekstremitas Atas Bawah : akral hangat (+/+), oedem (-/-) : akral hangat (+/+), oedem (-/-)

Pemeriksaan Rectal Toucher Tonus sfingter ani baik Mukosa rectum licin Feses (-), lender (-), darah (-), massa (-), nyeri (-) Prostat teraba kenyal, simetris antar lobus kanan dan kiri, tidak teraba nodul-nodul, nyeri (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 24 Juni 2013 Hematologi Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 8,9 9,4 * 30 * 268 Hasil Satuan ribu/l g/dl % ribu/l Nilai Normal 3,8 10,6 13,2 17,3 40 52 150 - 440

Kimia Klinik Elektolit Serum Natrium (Na) Kalium (K) Klorida(Cl) Ginjal Ureum Kreatinin Asam Urat Hati AST/SGOT ALT/SGPT 20 16 mU/dl mU/dl < 33 < 50 37 0,76 3,9 mg/dL mg/dL mg/dL 17 49 < 1,2 <7 145 3,1 * 106 Hasil Satuan mmol/L mmol/L mmol/L Nilai Normal 135 - 155 3,6 - 5,5 98 - 109

Faal Hemostasis Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan 2.00 12.00 Menit Menit 1-6 5 - 15

Metabolisme Karbohidrat Glukosa sewaktu darah 92 Mg/dL <110

USG Abdomen

10

11 April 2013 Hepar : besar dan bentuk normal, permukaan regular. Echostruktur parenkim

homogeny. Pembuluh darah normal dan saluran bilier normal. tak tampak SOL / kalsifikasi. Kantong Empedu : besar dan bentuk normal , dinding tipis regular. Tidak tampak batu maupun sludge. Lien : besar dan bentuk normal, echostruktur homogeny. Tak tampak lesi fokal/SOL. Vena lienalis tidak membesar. Pancreas : besar dan bentuk normal, echostruktur parenkim homogen. Duktus pankreatikus tidak melebar, tak tampak lesi fokal/SOL. Aorta : bentuk dan caliber normal, tak tampak pembesaran pada KGB para aorta. Ginjal kanan : besar dan bentuk normal, permukaan regular. Batas cortex dan medulla jelas. System pelviocalises ectasis. Tak tampak batu maupun kalsifikasi. Ginjal kiri : besar dan bentuk normal, permukaan regular. Batas cortex dan medulla jelas. System pelviocalesis ectasis. Tak tampak batu/ SOL. Ureter kanan kiri proximal tampak melebar. Buli buli : distensi penuh dengan urine dengan volume 339.79 cm3 , dinding tampak menebal irregular ukuran 0.40 cm. Tak tampak bayangan hyperechoik. Prostat : membesar dengan volume 26.90 cm3. Echostruktur parenkim normal, tak tampak lesi atau kalsifikasi. Kesimpulan : 1. Hydronefrosis et Hydroureter bilateral e.c Retensi Urine akibat Hypertensi Prostat 2. Cystitis Chronik

D. RESUME

11

Os datang ke Poli Bedah Urologi RSUD Budhi Asih bulan April 2013. Dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri terutama di bagian perut bawah, terkadang di bagian kedua pinggang. Os juga mengaku sulit untuk berkemih perlu mengejan lebih keras, sering merasa belum tuntas saat berkemih, hanya beberapa tetes serta memerlukan waktu yang lama, terkadang malam hari terbangun untuk berkemih beberapa kali. Os mengaku sering demam dan nyeri di bagian ulu hati apabila sulit berkemih. Semakin lama gejala yang dialami os memberat. Os mengaku sebelumnya pernah mengalami hal seperti ini sejak bulan April 2013 dan berobat ke poli bedah urologi. Os mengaku control untuk dipasang kateter. Bila terpasang kateter keluhan os berkurang. Os memiliki riwayat hipertensi. Riwayat diabetes mellitus , penyakit ginjal, asthma disangkal oleh os. Os dirawat dan direncanakan untuk dilakukan operasi TURP.

E. DIAGNOSA KERJA BPH Retensi

F. DIAGNOSIS BANDING Infeksi saluran kemih

G. PENATALAKSANAAN Ruang Perawatan IVFD asering 500 cc/12 jam Spironolakton tablet 100mg Adalat oras 20mg tablet (Nifedipin GITS 20mg tablet) 1x1

Operatif

12

Dilakukan operasi sistoskopi dan TURP tanggal 24 Juni 2013 Operator Diagnosis pra bedah : dr.Tri Endah Sp.U / dr.Samycha Yusuf : BPH retensi

Diagnosis pasca bedah : BPH retensi Jenis operasi Laporan operasi : Pasien posisi litotomi dalam spinal anestesi, aseptic dan antiseptic Insersi Sheath 24 F lensa 30, sistosfopi tampak buli hiperemis. Bladder neck tinggi, trabekulasi berat, sakulasi (+) divertikel (-) Terdapat massa hiperemis ukuran 0.2 cm di dinding posterior buli arah jam 11, sugestif bekas kateter Batu (-) kedua muara ureter normal Prostat lobus medius besar, kissing lobe (-) verumontanum normal Dilakukan reseksi prostat secara sistematis, perdarahan dikontrol Chip dikeluarkan dengan Ellic evacuator, 20 s Sistosfkopi ulang chip (-), perdarahan terkontrol Tes BAK (+) Pasang Folley catheter 24 F, 3 way balon 40 cc Operasi selesai : Sistoskopi & TURP (Trans Urethral Resection Prostate)

Instruksi Post Operasi Awasi tanda vital, produksi urin IVFD NaCl 0,9% 500 cc /12 jam Cefoperazon sulbactam 2 x 1 gram Ranitidine 3 x 1 ampul i.v Kaltrofen supp 2 x 1 Transamin 3 x 1 ampul i.v Vitamin K 3 x 1 ampul i.v Pertahankan traksi 1 x 24 jam Pertahankan drip NaCl 0,9% 100 tetes/menit Kirim jaringan ke patologi anatomi

13

Tirah baring 24 jam post operasi Cek darah lengkap, elektrolit post op cito Koreksi bila Hb < 10 gr/dL

Follow Up 25 Juni 2013 S O : Nyeri di bagian penis, semalam demam, tubuh terasa gatal. : TD N 140/70 mmHg 78 x/menit S RR 37,3C 20 x/menit

Conjunctiva anemis +/+, Foley catheter terpasang, drip (+), urine bag kuning jernih A P : post op TURP H+1 : IVFD NaCl 0,9% 500 cc /12 jam Transfuse PRC 2 kantong Cefoperazon sulbactam 2 x 1 gram Ranitidine 3 x 1 ampul i.v 25mg Kaltrofen supp 2 x 1 Transamin 3 x 1 ampul i.v Vitamin K 3 x 1 ampul i.v KSR 3 x 1 tab PCT 3 x 1 tab (bila demam) Cek DPL post transfuse Drip NaCl 0,9% 60 tetes/menit

26 Juni 2013 S : tidak ada keluhan, gatal pada tubuh <<

14

: TD N 110/70 mmHg 76 x/menit S RR 36,7C 18 x/menit

Conjunctiva anemis +/+, Foley catheter terpasang, drip (+), urine bag kuning jernih DPL post transfusi : Hematologi Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 11 * 11,2 * 35 * 260 Hasil Satuan ribu/l g/dl % ribu/l Nilai Normal 3,8 10,6 13,2 17,3 40 52 150 - 440

A P -

: post op TURP H+2 : Aff IVFD, venflon saja Cefoperazon sulbactam 2 x 1 gram i.v Kaltrofen supp 2 x 1 (bila nyeri) Ranitidine ,Transamin , Vitamin K stop KSR 3 x 1 tab Drip stop

27 Juni 2013 S O : tidak ada keluhan : TD N 120/70 mmHg 64 x/menit S RR 35,9C 16 x/menit

Conjunctiva anemis -/-, Foley catheter terpasang, urine bag kuning jernih P :

15

- Aff kateter , observasi BAK spontan - Boleh pulang - Cefspan tab 2 x 100 gr - Nonflamin tab 3 x 1 - Kaltrofen tab 2 x 1 - Harnal D 1 x 1 (malam hari) - Laxadine 3 x 1 C - Kontrol ke poli bedah urologi tanggal 10 Juli 2013

H. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS Prostat : Organ reproduksi pria yang dipengaruhi hormonal Pria usia > 50 tahun Estrogen meningkat proliferasi sel prostat meningkat

Laki laki 79 tahun

Hyperplasia prostat pada zona transversal

16

Vesika urinaria terisi penuh urine Tekanan intravesika urinaria meningkat

Aliran urine yang keluar dari vesica urinaria/buli kurang lancar akibat adanya obstruksi

Menekan lumen urethra pars prostatica ke arah medial urethra menyempit

Hasil USG , distensi buli penuh Reflux vesiko-ureter hidroureter hidronefrosis nyeri pinggang. Demam tanda dari infeksi / inflamasi , urine yang tersimpan lama dalam buli. Nocturia.

Kontraksi kuat buli terus-menerus untuk melawan tahanan

Sulit berkemih Perlu mengejan saat BAK, perlu waktu > lama. BAK menetes diakibatkan tekanan intra buli tinggi, namun harus melewati sumbatan. BAK sering merasa belum tuntas.

Nyeri di perut bawah. Tekanan intra abdominal meningkat nyeri di bagian ulu hati & mual. Perubahan anatomis v.u trabekulasi berat & sakula (+), terlihat saat TURP

Bisa terjadi fatigue & kelemahan saraf untuk m.detrusor akibat faktor usia fase dekompensasi v.u retensi urine akut os sering dipasang kateter

1. Laki-laki usia 79 tahun Salah satu organ reproduksi pria adalah prostat. Pria berusia diatas 50 tahun akan mengalami gangguan hormonal, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen

17

relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosterone relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar. Sehingga beberapa pria usia mengalami BPH.

2. Pembesaran Prostat Proliferasi sel-sel prostat mengarah ke bagian medial yang tersering adalah zona transversalis. Pertumbuhan ini menyebabkan lumen urethra pars prostatika menyempit, bila terus-menerus maka menyebabkan obstruksi pada urethra. Sehingga aliran urine keluar terhambat atau mengalami obstruksi. Tekanan intravesika urinaria meningkat akibat buli terisi penuh oleh urin. Hal ini menyebabkan timbulnya gejala. 3. Gejala-gejala Beberapa gejala pada os yang diakibatkan obstruksi : Sulit berkemih os perlu mengejan saat berkemih dan memerlukan waktu yang lebih lama. Urine sering menetes diakibatkan tekanan intravesika yang tinggi, aliran urine harus melewati sumbatan prostat. Otot-otot buli lambat laun akan terjadi gangguan. Sehingga lemah menahan urin dalam buli untuk keluar hal ini disebut overflow incontinence. Sering merasa belum tuntas saat berkemih akibat obstruksi pada urethtra prostatika, urine masih tersisa dalam vesika urinaria.

Beberapa gejala pada os akibat tekanan vesika urinaria yang tinggi : Nyeri di perut bawah. Disebabkan tekanan intravesika yang meningkat dan kontraksi kuat pada buli karena buli terisi penuh urin.

18

Tekanan intra abdominal meningkat nyeri di bagian ulu hati & mual. Hal ini disebabkan tekanan intravesika urinaria yang tinggi dan terus menerus, sehingga menekan organ-organ intra abdomen.

Demam tanda dari infeksi / inflamasi , urine yang tersimpan lama dalam buli dan pH urin yang asam merupakan tempat yang disenangi oleh bakteri untuk berkembang biak.

Nocturia merupakan gejala iritasi pada BPH, yang diakibatkan residual urine pada buli dan os dalam keadaan tidur rangsangan untuk miksi (+), namun ada sumbatan pada uretra os sering terbangun berkalai-kali (> 3 kali) untuk berkemih.

Dari pemeriksaan USG , distensi buli penuh akibat sumbatan pada uretra prostatika tekanan intravesika tinggi mengakibatkan reflux vesiko-ureter kedua ureter tampak melebar (hidroureter) kedua pelviocalises ectasis (hidronefrosis) hal ini mengakibatkan gejala nyeri pada kedua pinggang os. Hal tersebut dikarenakan retensi urin yang kronik.

Kontraksi kuat buli terus-menerus untuk melawan tahanan / untuk mengeluarkan urin
bisa terjadi fatigue & kelemahan saraf untuk m.detrusor (dapat diakibatkan faktor

usia) vesiko urinaria mengalami fase dekompensasi retensi urine akut sehingga os tidak dapat berkemih os sering dipasang kateter. Perubahan anatomis pada buli trabekulasi berat & sakula (+), terlihat saat TURP. Hal ini disebabkan oleh resistensi pada leher vesika dan daerah prostat meningkatdan detrusor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat detrusor ke dalam (trabekulasi; bulibuli balok). Mukosa dapat menerobos keluar di antara serat detrusor. Tonjolan serat kecil dinamakan sakula, bila besar dinamakan divertikel.

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartzs Principles of Surgery 8th Edition. Singapore: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005 2. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani. 2000. Pembesaran Prostat Jinak. Dalam: Kapita selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-344. 3. Mulyono, A. 1995. Pengobatan BPH Pada Masa Kini. Dalam : Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 40-48.5. 4. Purnomo, Basuki B. Dasar Dasar Urologi. Edisi Kedua. Jakarta : Sagung Seto. 5. Rahardjo, J. 1996. Prostat Hipertropi. Dalam : Kumpulan Ilmu Bedah. Binarupa aksara, Jakarta ; 161-703. 6. Ramon P, Setiono, Rona, Padjajaran ; 2002: 203-75. 7. Sabiston, David. Sabiston : Buku Ajar Bedah. Alih bahasa : Petrus. Timan. EGC. 1994. 8. Sjafei, M. 1995. Diagnosis Pembesaran Prostat Jinak. Dalam : Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan Penerbit IDI, Jakarta ; 6-17 9. Sjamsuhidajat R, De Jong W. 1997. Tumor Prostat. Dalam: Buku ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997; 1058-64. 10. Umbas, R. 1995. Patofisiologi dan Patogenesis Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 1-52. Buku Ilmu Bedah, Fakultas KedokteranUniversitas

20