Tinjauan Pustaka

A. Definisi Efusi pleura terjadi apabila produksi meningkat minimal 30 kali dari normal (melewati kapasitas maksimum ekskresi) dan atau adanya gangguan pada absorbsinya 1. Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan intestisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Absorbsi terhambat oleh karena: Obstruksi pada stomata Gangguan kemampuan kontraksi saluran limfe. Infiltrasi pada kelenjar getah bening. Kenaikan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe1.

B. Etiologi dan Patofisiologi Transudat Merupakan cairan ekstraseluler dalam rongga pleura yang timbul secara pasif. Dengan berat jenis cairan <1,015 dengan protein 2-3 g/dl. Misalnya pada peningkatan cairan interstisial pulmonal dan peningkatan tekanan tekanan kapiler pleura viseralis pada gagal jantung kiri. Eksudat Terjadi akibat perubahan faktor lokal sehingga terjadi akumulasi cairan pleura. Cairan dalam rongga pleura yang disebabkan oleh penyakit infeksi atau neoplasma. Umumnya kadar protein >3 g/dl,dapat bewarna kuning, purulen atau kemerahan dengan atau tanpa sel-sel atau bakteri. Secara umum dapat disebabkan oleh inflamasi, infeksi, neoplasma . C. Gejala Klinis

 Sesak nafas merupakan gejala utama, kadang-kadang disertai gejala tidak enak di dada. Bila cairan pleura sedikit, maka tidak dapat di deteksi dengan pemeriksaan klinis tetapi dapat di deyeksi dengan dengan radiografi. Kadang-kadang disertai nyeri pleuritik atau batuk non produktif, tetapi efusi pleura lebih sering merupakan penyulit pneumoni . D. Diagnosis efusi pleura Diagnosis pada efusi pleura dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan, biopsi, bakteriologi dan analisa cairan pleura2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik tranmisi suara pada perkusi maupun auskultasi terganggu. Bila cairan kurang dari 300 ml cairan belum menimbulkan gejala pada pemeriksaan fisik. Tetapi bila cairan lebih dari 500 ml maka akan ditemukan gejala berupa gerak dada melambat atau terbatas pada sisi yang terdapat akumulasi cairan. Fremitus taktil juga berkurang pada dasar posterior. Suara perkusi menjadi pekak dan suara nafas pada auskultasi terdengar melemah walau sifatnya masih vesikuler. Jika akumulasi cairan melebihi 1000ml, sering terjadi atelektasis pada paru bagian bawah. Ekspansi dada saat inspirasi pada bagian yang mengandung timbunan cairan menjadi terbatas sedangkan sela iga melebar dan menggembung. Pada auskultasi diatas batas cairan sering didapatkan suara bronkovesikuler yang dalam, sebab suara ini ditransmisikan oleh jaringan paru yang mengalami atelektasis. Pada daerah ini juga ditemukan fremitus vokal dan egofoni yang bertambah jelas. Jika akumulasi cairan melebihi 2000ml, cairan ini dapat menyebabkan seluruh paru menjadi kolaps kecuali pada bagian apeks. Sela iga semakinmelebar, gerak dada pada inspirasi sangat terbatas, suara nafas, fremitus taktil maupun fremitus vokal sulit didengar karena sangat melemah. Selain itu terjadi pergesern mediastinum ke arah ipsilateral dan penurunan letak diafragma3. Pemeriksaan Radiologi

Pada foto toraks dalam posisi erek, cairan dalam rongga pleura tampak berupa perselubungan semiopak, homogen, menutupi paru bawah yang biasanya relatif radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke medial bawah (meniscus sign). Garis meniscus sign analog dengan garis ellis damoiseau. Penumpukan cairan pada cavum pleura menyebabkan sinus costofrenicus menumpul. Paru kadang terdorong kearah sentral /hilus dan kadang-kadang mendorong mediatinum kearah kontra lateral4

Torakosintesis Aspirasi cairan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaanya sebaiknya dilakukan pada posisi pasien duduk. Aspirasi dilakukan dibagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 15. Pengeluaran caira pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500cc. Pada setiap kali aspirasi. Aspirasi sebaiknya dilakukan berulang-ulang daripada satu kali aspirasi langsung dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) dan edema paru akut.

Pemeriksaan cairan Pleura Warna cairan. Biasanya cairan pleura berwarna agak kenuningkuningan (sero-santokrom). Bila agak kemerah-merahn, dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocorananeurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen menunjukan adanya empiema. Bila merah coklat menunjukan adanya abses amuba. Biokimia. Secara biokimia efusi teebagi atas transudat dan eksudat. Yang perbedaannya adalah sebagai berikut 2: Transudat Kadar protein dalam (gr/dl) Kadarbprotein dalam efusi Kadar protein dalam serum <200 >200 <0,5 >0,5 efusi <3 Eksudat >3

Kadar

LDH

dalam

<0,6

>0,6

efusi (LU) Kadar efusi Kadar LDH dalam serum Berat jenis cairan efusi Rivalta Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit merupakan cairan transudat. Transudat terjadi bila terjadi hubungan normal antara cairan hidrostatik dan koloid plasma terganggu.Sehingga produksi cairan pada sisi pleura melebihi resorbsi pada sisi lainya. Biasanya hal itu terdapat pada meningkatmya tekanan kapiler sistemik, meningkatnya tekanan kapiler pulmoner, menurunya tekanan koloid osmotik dalam pleura dan menurunya tekanan intrapulmonar. Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah gagal jantung kiri (terbanyak), sindrom nefrotik,obstruksi vena cava superior, asites pada sirosis hepatis dan efek tindakan peritoeal dialisis. Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeabilitasnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. Terjadi perubahan permeabilitasmembran adalah karena adanya peradangan pada pleura yang disebakan infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang terdapat pada cairan pleura kebanyak berasal dari cairan getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening in akan menyebabkan peningkatan kosnentrasi protein cairan pleura sehingga menimbulkan eksudat. Untuk menentukan cairan pleura adalah cairan eksudat maka cairan pleura harus memenuhi paling sedikit satu kriteria: 1. Protein cairan pleura/plasma > 0.50 2. LDH cairan pleura/plasma > 0.60 3. LDH cairan pleura > 2/3 nilai tetinggi LDH serum. LDH dalam <0,16 Nrgatif >0,16 Positif

4. Dalam keadaan yang meragukan bisa diukur perbedaan antara protein plasma cairan pleura dan serum. Apabila melebihi 1.2% maka cairanya eksudat. 5. Cholesterol dan bilirubin hasilnya tak lebih baik dari kriteria diatas1. Kriteria 1 dan 2 biasanya sudah cukup untuk membedakan antara transudat dan eksudat. Untuk mengevaluasi efusi pleura jenis eksudat maka dapat dilihat pada sifat cairan pleura eksudat, protein cairan pleura, lactase dehydrogenase (LDH) cairan pleura, glukosa cairan pleura, amylase cairan pleura dan sel darah putih dan hitung jenisnya pada cairan pleura. Sifat cairan pleura eksudat: Cairan eksudat berbau busuk kemungkinan penyebabnya infeksi kuman (mungkin anaerob) Berbau seperti urine kemungkinan urinotoraks Eksudat yang kemerahan perlu dicek hematokritnya : Hematokrit > 50% disebut hemotoraks Hematokrit > 1% kemungkinan keganasan, emboli paru atau efusi pleura oleh karena trauma. Hematokrit < 1% tidak memilki arti klinis.

Supernatan cairan pleura perlu dicek bila ada kekeruhan, cairan seperti susu atau mengandung darah: Kekeruhan hilang setelah centrifuge disebabkan sel atau jaringan rusak. Kekeruhan tidak hilang dengan centrifuge, cairanya adalah kilotoraks atau pseudokilotoraks. Protein cairan pleura: Biasanya terjadi peningkatan protein cairan pleura yang bervariasi

tetapi tidak dapat digunakan sebagai diagnostik. Akan tetapi bila kadarnya > 5g% kemungkinan tuberkulosa lebih besar. Kadar protein < 0.5% kemungkinan didapatkan pada urinotoraks, peritoneal dialysis atau efusi pleura yang timbul oleh kesalahan intravascular catheter.

Lactase dehydrogenase (LDH) cairan pleura LDH menggambarkan permeabilitas membran, bisa untuk melihat tingkat inflamasi membran tersebut, sarana evaluasi aktifitas penyakitnya tetapi tidak bisa untuk diagnostik penyebab. Glukosa Cairan Pleura Kadar glukosa yang rendah disebabka oleh penebalan pleura atau kenaikan metabolisme di cairan pleura. Kadar glukosa < 60mg% : efusi parapneumonia (bila < 40mg% perlu tube thorakostomi), keganasan, tuberkulosa, rheuma (biasanya < 30mg%), hematoraks, paragonimiasis. Kadar glukosa > 90mg% : SLE Amylase cairan pleura: Peningkatan amylase terjadi pada: -perforasi esofagus : peningkatan terjadi setelah 2 jam ruptur esofagus penyakit pakreas : 50% pasien pankreatitis akut mengalami efusi pleura dengan gejala utama sesak dan nyeri pleura. keganasan: kadar amilase > 4000 IU/ml Sel darah putih dan hitung jenisnya pada cairan pleura: a. Jumlah sel darah putih: Transudat : jumlah sel darah putih < 1000/l Eksudat : jumlah sel darah putih > 1000/l b. Hitung jenis leukosit. PMN dominan: pneumoni, emboli paru, pancraetitis, abses abdomen, Tb paru tahap awal. Mononuclear Dominan: Penyakit kronis misalnya tuberkulosis. Eosinofil 10% : pada radang akut (tapi tidak menyingkirkan proses TB dan keganasan). Bila awalnya tidak didapatkan eosinofil dan pada pemeriksaan berikut jadi banyak kemungkinan disebabkan adanya minimal pneumotoraks pada waktu pungsi.

Eosinofil dipleura disebabkan oleh absestosis (52%),reaksi obat nitrofurattoin atau dantrolen, paragonimiasis( khas: glukosa rendah, ph rendah dan LDH tinggi), Churg strauss syndrome.

Limfosit > 50% : Tuberkulosis (diagnosa bisa ditegakkan dengan biopsi)

Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu: sel netrofil menunjukan infeksi akut, sel limfosit menandakan infeksi kronis yaitupleuritis, tuberkulosis atau limfoma maligna, sel mesotel bila meningkat menunjukan adanya infark paru. Biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit, sel mesotel maligna pada mesotelioma, sel-sel besar dengan banyak inti pada artritis rematoid, sel LE pada lupus eritematous sistemik dan sel maligna pada paru/metastase. Pada biopsi pleura, pemeriksaan histopaotolgi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukan 50% -75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura.

E. Terapi pada efusi pleura Efusi yang terinfeksi perlu segera dilakukan dengan menggunakan pipa intubasi melalui sela iga. Bila cairan pus kental dan sulit keluar atau bila empiemanya multilokular, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengn irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan.Tetapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adekuat. Untuk mencegah kembalinya efusi pleura setelah aspirasi ( pada efusi pleura maligna) dapat dilakukan pleurodesis yaitu melekatnya pleura viseralis dan pleura parietalis.

Efusi pleura neoplasma

Efusi pleura karena neoplasma baik neoplasma primer maupun neoplasma sekunder. Keluhan yang paling banyak pada pasien efusi pleura karena neoplasma adalah sesak nafas dan nyeri dada. Gejala lainnya adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun dilakukan torakosintesis berkali-kali. Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian kecil (10%) bisa sebagai transudat. Warna efusi bisa sero-santokrom ataupun hemoragik ( terdapat lebih dari 100.000 sel eritrosit per cc). Didalam cairan ditemukan sel-sel limfosit dan banyak sel mesotelial. Pemeriksaan sitologi terhadap cairan efusi atau biopsi pleura parietalis sangat menentukan diagnosis terhadap jenis-jenis neoplasma. Terdapat beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura pada neoplasma, yaitu: Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan permeabilitas pleura terhadap air dan protein. Adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan getah bening, sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein. Adanya tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan selanjutnya timbul hipoproteinemia2. Efusi pleura karena neoplasma biasanya unilateral, tetapi bisa juga bilateral karena obstruksi saluran getah bening, adanya metastasis dapat mengakibatkan pengaliran cairan dari rongga pleura via diafragma. Keadaan efusi pleura dapat bersifat maligna. Keadaan ini ditemukan 10-20% karsinoma bronkus, 8% dari limfoma maligna dan leukimia.

Daftar Pustaka 1. Hariadi, S.Efusi Pleura. In: Wibisono, M.J., Winariani, Hariadi, S.,. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit paru FK UNAIR; 2010. P. 115-120. 2. Halim, H. Penyakit-penyakit pleura. In: Sudoyo, A.W, Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: FKUI; 20xx. P.1053. 3. Djojodibroto, D.R., Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC: 2009. P.178 4. Maleuka, R.G., editor. Radiologi Diagnostik.Pustaka Cendekia Press. Yogyakarta: 2008. P. 55-56. 5. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Paru, Edisi III. Surabaya: 2005. P. 56