Presentasi Kasus

TRISMUS DAN FOKAL INFEKSI PADA KARSINOMA NASOFARING

Oleh: Maretha Winny Astria, S.Ke Marini, S.Ke !"an e Ne#isa, S.Ke

DEPARTEMEN ILMU KESE$ATAN GIGI DAN MULUT RSUP DR MO$AMMAD $OESIN PALEM%ANG FK UNSRI &'()

$ALAMAN PENGESA$AN Laporan Kasus TRISMUS DAN FOKAL INFEKSI PADA KARSINOMA NASOFARING Oleh: Maretha Winny Astria, S.Ke Marini, S.Ke !"an e Ne#isa, S.Ke

Telah diterima sebagai salah satu syarat kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut RSMH alembang eriode ! Desember !"#$%#& Desember !"#$

alembang'

Desember !"#$

embimbing

KATA PENGANTAR enulis mengu(apkan pu)i dan syukur kepada *llah S+T karena atas rahmat dan ridho%,ya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini sebagai salah satu syarat mengikuti u)ian Kepaniteraan Klinik Senior -KKS. di bagian Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut RSMH alembang/ enulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan kasus ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis/ Oleh karena itu' penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang/ man0aat bagi yang memba(anya/ Semoga makalah ini dapat memberi

alembang' Desember !"#$

enulis

DAFTAR ISI Halaman 1udul///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Halaman engesahan/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// i ii

Kata engantar///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// iii Da0tar Isi////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// i2 3ab I 3ab II Laporan Kasus////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Tin)auan ustaka/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 4 &

3ab III *nalisis Kasus/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// !# Da0tar ustaka////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// !$

%A% I LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI ,ama 5mur 1enis kelamin *gama *lamat Kebangsaan ,o/ RekMed ANAMNESIS Keluhan 5tama Keluhan Tambahan : : asien dikonsulkan dari bagian penyakit dalam dengan keluhan sukar membuka mulut se)ak 7 # minggu yang lalu/ Ri8ayat er)alanan enyakit : Se)ak 7 # minggu yang lalu pasien mengeluh sukar membuka mulut/ Saat ini pasien sedang men)alani kemoterapi pertama di bagian penyakit dalam atas indikasi karsinoma naso0aring/ Lalu pasien di konsulkan ke bagian gigi dan mulut untuk menilai kesukaran membuka mulut yang diaami pasien' men(ari adakah 0okal in0eksi dan oral hygiene pada pasien/ Ri8ayat enyakit Dahulu : Ri8ayat operasi sinusitis 7 9 bulan yang lalu/ : Tn/ D : !6 tahun : Laki%laki : Islam : Tan)ung baru gumay' Lahat : Indonesia : 66!!!6

Ri8ayat Kebiasaan : Ri8ayat merokok se)ak berusia !" tahun' # bugus perhari' dan saat ini sudah berhenti selama ! bulan/

ost Dental History : Tambal gigi -%. :abut gigi -;. 7 $ tahun lalu/ Kontrol gigi -%. emakaian gigi tiruan -%. Gigi patah -;.

PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan 5mum Kesadaran Tekanan Darah ,adi RR Temperatur : Tampak sakit sedang : :ompos Mentis : ##"<6" mmHg : 9! =<menit : !" =<menit : $>'4":

PEMERIKSAAN FISIK K$USUS a/ emeriksaan ?kstra Oral 3entuk kepala +a)ah Tonus otot mastikasi Tonus otot bibir 3ibir posisi istrirahat KG3 : normo(ephali : asimetris : normal : normal : tertutup : membesar pada regio (oli sinistra ukuran 4(m@A(m'8arna sama dengan sekitar' imobil' konsistensi keras' permukaan rata' nyeri tekan -;./ TM1 Leher b/ emeriksaan Intra Oral 1aringan Lunak : Brenulum labii : normal
6

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

3u((al Tonsil alatum Gigi

: normal : normal : normal : :al(ulus -;. di semua regio -*'3':'D'?'B. Karies -;. #/>' !/> radi= -;. $/>' $/6' $/9 Missing -;. A/>' A/6' A/9 Malposisi -;. $/#' A/#' A'/9

Gingi2a Lidah STATUS LOKALIS O >

: normal : normal

6 D

> D

4 C C 4

A $ IC III IC III A $

! II II !

# I I #

# I I #

! II II !

$ A 4 III IC C III IC C $ A 4

O >

> 2

6 2

Gi*i (.+

: Lesi D$' sondase -%.' perkusi -%.' palpasi -%.' (hlor etil -;. Diagnosis Terapi : Karies email -D$. : pro konser2asi : karies email : pro konser2asi : periodontitis et (ausa radiks : pro ekstraksi : periodontitis et (ausa radiks : pro ekstraksi

Gi*i &.+

: Lesi D$' sondase -%.' perkusi -%.' palpasi -%.'(hlor etil -;. Diagnosis Terapi

Gi*i ).+

: tes tekan -;.' palpasi -;.' mobilitas -;. Diagnosis Terapi

Gi*i ).,

: tes tekan -;.' palpasi -;.' mobilitas -;. Diagnosis Terapi

Gi*i ).-

: tes tekan -;.' palpasi -;.' mobilitas -;.

7

Diagnosis Terapi

: periodontitis et (ausa radiks : pro ekstraksi

DIAGNOSA MASALA$ Trismus $ )ari eriodontitis et (ausa radiks pada gigi $/>' $/6' $/9 Karies email pada gigi #/>' !/> Kalkulus pada rahang atas dan rahang ba8ah Missing teeth pada gigi A/>' A/6' A/9 Malposisi pada gigi $/#' A/#' A/9 Oral hygiene buruk Mus(le Rela=an ro ekstraksi gigi $/>' $/6' $/9 ro antibiotik oral ro konser2asi pada gigi #/>' !/> ro S(alling regio *' 3' :' D' ?' B ro prostesa untuk missing teeth ro reposisi pada gigi $/#' A/#' A/9 Dental Health ?du(ation

TERAPI

%A% II TIN!AUAN PUSTAKA

8

KARIES GIGI Karies berasal dari bahasa Latin yaitu caries yang artinya kebusukan/ Karies gigi adalah suatu proses kronis regresi0 yang dimulai dengan larutnya mineral email sebagai akibat terganggunya keseimbangan antara email dan sekelilingnya yang disebabkan oleh pembentukan asam mi(robial dari substrat sehingga timbul destruksi komponen%komponen organik yang akhirnya ter)adi ka2itas/ Dengan perkataan lain' dimana prosesnya ter)adi terus ber)alan ke bagian yang lebih dalam dari gigi sehingga membentuk lubang yang tidak dapat diperbaiki kembali oleh tubuh melalui proses penyembuhan' pada proses ini ter)adi demineralisasi yang disebabkan oleh adanya interaksi kuman' karbohidrat yang sesuai pada permukaan gigi dan 8aktu/ Karies adalah kerusakan yang terbatas pada )aringan gigi mulai dari email gigi hingga men)alar ke dentin/ roses karies ditandai dengan ter)adinya demineralisasi pada )aringan keras gigi' diikuti dengan kerusakan bahan organiknya/ roses ini ditandai timbulnya white spot pada permukaan gigi/ White spot merupakan ber(ak putih pada permukaan gigi/ en)alaran karies mula%mula ter)adi pada email/ 3ila tidak segera dibersihkan dan ditambal' karies akan men)alar ke ba8ah hingga sampai ke ruang pulpa yang berisi sara0 dan pembuluh darah' sehingga menimbulkan rasa sakit dan akhirnya gigi tersebut bisa mati/

Klasi.i/asi Menurut I:D*S' karies diklasi0ikasikan : #/ D#' terlihat lesi putih pada permukaan gigi saat kering !/ D!' terlihat lesi putih pada permukaan gigi saat basah $/ D$' karies men(apai email A/ DA' karies hampir menyerang dentin -men(apai D?1. 4/ D4' karies menyerang dentin >/ D>' karies menyerang pulpa

%er asar/an Sta i01 Karies 2 ala1nya /aries3 a/ Karies Super0isialis dimana karies baru mengenai enamel sa)a' sedang dentin belum terkena/

Gambar/ Karies Super0isialis b/ Karies Media dimana karies sudah mengenai dentin' tetapi belum melebihi setengah dentin/

Gambar/ Karies Media (/ Karies ro0unda

10

dimana karies sudah mengenai lebih dari setengah dentin dan kadang% kadang sudah mengenai pulpa/

Gambar/ Karies ro0unda Karies memiliki kedalaman yang berbeda/ Dera)at keparahannya

dikelompokan men)adi: a/ Karies pada email Karies email atau enamel adalah karies yang ter)adi pada permukaan enamel gigi -lapisan terluar dan terkeras pada gigi.' dan belum terasa sakit' hanya ada pe8arnaan hitam atau (oklat pada enamel/ 3iasanya tidak menimbulkan rasa sakit' namun bila ada rangsangan yang berasal dari makanan atau minuman yang dingin akan terasa linu/ Setelah karies terbentuk proses demineralisasi berlan)ut' email mulai pe(ah/ 1ika permukaan email rusak' gigi tidak dapat memperbaiki dirinya sendiri/

Ren(ana pera8atan karies adalah sebagai berikut:

11

% Remineralisasi dengan pengulasan 0luor/ % Konsul diet dan 0a(tor risiko yang lain/ % *plikasi penutupan 0isur/ % Restorasi setelah ekka2asi lesi atau preparasi minimal/ b/ Karies pada dentin Karies dentin merupakan karies yang sudah men(apai bagian dentin atau bagian pertengahan antara permukaan gigi dan pulpa/ Gigi biasanya terasa sakit apabila terkena rangsang dingin' makanan asam' dan manis/ Karies sudah men(apai kedalaman dentin' dimana karies ini dapat menyebar dan mengikis dentin/ 1ika nekrosis telah men(apai dentin' maka bagian gigi yang nekrosis harus diangkat dan diganti dengan tambalan -restorasi./ 3iasanya penumpatan se(ara langsung masih bisa dilakukan dengan memberikan bahan pelapis sebelum diberikan bahan penumpat/ (/ Karies pada ke pulpa Gigi terasa sakit terus menerus si0atnya tiba tiba atau mun(ul dengan sendirinya/ Rasa sakit akan hilang se)enak apabila diberi obat pengurang rasa sakit/

Ga14aran Ra i"*ra.i #/ Ringan<Dini 3iasanya ter)adi di daerah titik kontak dan gingi2a margin/ Gambaran radiogra0ik berupa (ekungan radiolusen di permukaan luar gigi/ !/ Sedang Karies telah melibatkan lebih dari setengah email' tapi tidak men(apai D?1/ Gambaran radiogra0iknya berupa segitiga radiolusen di dasar permukaan pada gigi dan pun(aknya mengarah ke pulpa/ $/ Lan)ut

12

Karies telah meluas dan melibatkan D?1/ Gambaran radiogra0ik dapat berupa segitiga radiolusen/ A/ 3erat Se(ara radiogra0i telah terlihat karies yang melibatkan lebih dari setengah ketebalan dentin dan mendekati pulpa/ Kamar pulpa dapat terlihat terbuka<tidak/ Karies interproksimal yang parah menyebabkan email yang tidak didukung dentin akan pe(ah oleh tekanan kunyah' menyebabkan gambaran radiolsen yang sangat besar/ FOKAL INFEKSI DALAM RONGGA MULUT Bokal in0eksi adalah suatu in0eksi lokal yang biasanya dalam )angka 8aktu (ukup lama -kronis.' dimana hanya melibatkan bagian ke(il dari tubuh' yang kemudian dapat menyebabkan suatu in0eksi atau kumpulan ge)ala klinis pada bagian tubuh yang lain/ :ontohnya' tetanus yang disebabkan oleh suatu pelepasan dari eksotoksin yang berasal dari in0eksi lokal/ Teori tentang 0okal in0eksi sangat erat hubungannya dengan bagian gigi' dimana akan mempengaruhi 0ungsi sistemik seseorang seperti sistem sirkulasi' skeletal dan sistem sara0/ Hal ini disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme atau toksin yang dapat berasal dari gigi' akar gigi' atau gusi yang terin0eksi/ Menurut +/D Miller -#9&".' seluruh bagian dari sistem tubuh yang utama telah men)adi target utama dari in0eksi yang berasal dari mulut' terutama bagian pulpa dan periodontal/ Organisme yang berasal dari mulut tersebut dapat menyebar ke daerah sinus -termasuk sinus darah kranial.' sara0 pusat dan peri0er' sistem kardio2askuler' mediastinum' paru%paru dan mata/ enyebaran in0eksi dari 0okus primer ke tempat lain dapat berlangsung melalui beberapa (ara' yaitu transmisi melalui sirkulasi darah -hematogen.' transmisi melalui aliran lim0atik -lim0ogen.' perluasan in0eksi dalam )aringan' dan penyebaran dari traktus gastrointestinal dan pernapasan akibat tertelannya atau teraspirasinya materi in0ekti0/ (. Trans1isi 1elal0i sir/0lasi arah 2he1at"*en3
13

Gingi2a' gigi' tulang penyangga' dan stroma )aringan lunak disekitarnya merupakan area yang kaya dengan suplai darah/ Hal ini meningkatkan kemungkinan masuknya organisme dan toksin dari daerah yang terin0eksi ke dalam sirkulasi darah/ Di lain pihak' in0eksi dan in0lamasi )uga akan semakin meningkatkan aliran darah yang selan)utnya menyebabkan semakin banyaknya organisme dan toksin masuk ke dalam pembuluh darah/ Cena%2ena yang berasal dari rongga mulut dan sekitarnya mengalir ke pleksus 2ena pterigoid yang menghubungkan sinus ka2ernosus dengan pleksus 2ena 0aringeal dan 2ena maksilaris interna melalui 2ena emisaria/ Karena perubahan tekanan dan edema menyebabkan penyempitan pembuluh 2ena dan karena 2ena pada daerah ini tidak berkatup' maka aliran darah di dalamnya dapat berlangsung dua arah' memungkinkan penyebaran in0eksi langsung dari 0okus di dalam mulut ke kepala atau 0aring sebelum tubuh mampu membentuk respon perla8anan terhadap in0eksi tersebut/ Material septik -in0ekti0. yang mengalir melalui 2ena )ugularis internal dan eksternal dan kemudian ke )antung dapat membuat sedikit kerusakan/ ,amun' saat berada di dalam darah' organisme yang mampu bertahan dapat menyerang organ manapun yang kurang resisten akibat 0aktor%0aktor predisposisi tertentu/ &. Trans1isi 1elal0i aliran li1.ati/ 2li1."*en3 Seperti halnya suplai darah' gingi2a dan )aringan lunak pada mulut kaya dengan aliran lim0atik' sehingga in0eksi pada rongga mulut dapat dengan mudah men)alar ke kelen)ar lim0e regional/ ada rahang ba8ah' terdapat anastomosis pembuluh darah dari kedua sisi melalui pembuluh lim0e bibir/ *kan tetapi anastomosis tersebut tidak ditemukan pada rahang ba8ah/ Kelen)ar getah bening regional yang terkena adalah sebagai berikut:

14

3anyaknya hubungan antara berbagai kelen)ar getah bening mem0asilitasi penyebaran in0eksi sepan)ang rute ini dan in0eksi dapat mengenai kepala atau leher atau melalui duktus torasikus dan 2ena subkla2ia ke bagian tubuh lainnya/ +einmann mengatakan bah8a in0lamasi gingi2a yang menyebar sepan)ang sisi krista al2eolar dan sepan)ang )alur pembuluh darah ke sumsum tulang/ Ia )uga menyatakan bah8a in0lamasi )arang mengenai membran periodontal/ Kapiler ber)alan beriringan dengan pembuluh lim0e sehingga memungkinkan absorbsi dan penetrasi toksin ke pembuluh lim0e dari pembuluh darah/ ). Pel0asan lan*s0n* in.e/si ala1 5arin*an Hippo(rates pada tahun A>" sebelum Masehi menyatakan bah8a supurasi yang berasal dari gigi ketiga lebih sering ter)adi daripada gigi%gigi lain dan (airan yang disekresikan dari hidung dan nyeri )uga berkaitan dengan hal tersebut' dengan kata lain in0eksi antrum/ Supurasi peritonsilar' 0aringeal' adenitis ser2ikal akut' selulitis' dan angina Lud8ig dapat disebabkan oleh penyakit periodontal da in0eksi prikoronal sekitar molar ketiga/ arotitis' keterlibatan sinus ka2ernosus' noma' dan gangren )uga dapat disebabkan oleh in0eksi gigi/ Osteitis dan osteomyelitis seringkali merupakan perluasan in0eksi dari abses al2eolar dan pocket periodontal/ Keterlibatan bi0urkasio apikal pada molar rahang ba8ah melalui in0eksi periodontal merupakan 0aktor yang penting yang menyebabkan osteomyelitis dan harus men)adi bahan pertimbangan ketika mengekstraksi gigi yang terin0eksi/ erluasan langsung in0eksi dapat ter)adi melalui pen)alaran material septik atau organisme ke dalam tulang atau sepan)ag bidang 0asial dan )aringan penyambung di daerah yang paling rentan/ Tipe terakhir tersebut merupakan selulitis se)ati' di mana pus terakumulasi di )aringan dan merusak )aringan ikat longgar' membentuk ruang -spaces.' menghasilkan tekanan' dan meluas terus hingga terhenti oleh barier anatomik/ Ruang tersebut bukanlah ruang anatomik' tetapi merupakan ruang potensial yang normalnya teriis oleh )aringan ikat longgar/ Ketika ter)adi in0eksi' )aringan areolar han(ur' membentuk ruang se)ati' dan menyebabkan in0eksi berpenetrasi sepan)ang bidang tersebut' karena 0asia
15

yang meliputi ruang tersebut relati0 padat/!'$ erluasan langsung in0eksi ter)adi melalui tiga (ara' yaitu: E erluasan di dalam tulang tanpa pointing *rea yang terkena terbatas hanya di dalam tulang' menyebabkan osteomyelitis/ Kondisi ini ter)adi pada rahang atas atau yang lebih sering pada rahang ba8ah/ DI rahang atas' letak yang saling berdekatan antara sinus maksila dan dasar hidung menyebabkan mudahnya ketelibatan mereka dalam penyebaran in0eksi melalui tulang/ E erluasan di dalam tulang dengan pointing Ini merupakan tipe in0eksi yang serupa dengan tipe di atas' tetapi perluasan tidak terlokalisis melainkan mele8ati tulangmenu)u )aringan lunak dan kemudian membentuk abses/ Di rahang atas proses ini membentuk abses bukal' palatal' atau in0raorbital/ Selan)utnya' abses in0raorbital dapat mengenai mata dan menyebabkan edema di mata/ Di rahag ba8ah' pointing dari in0eksi menyebabkan abses bukal/ *pabila pointing terarah menu)u lingual' dasar mulut dapat ikut terlibat atau pusa terdorong ke posterior sehingga membentuk abses retromolar atau peritonsilar/ E erluasan sepan)ang bidang 0asial Menurut H1 3urman' 0asia memegang peranan penting karena 0ungsinya yang membungkus berbagai otot' kelen)ar' pembuluh darah' dan sara0' serta karena adanya ruang inter0asial yang terisi oleh )aringan ikat longgar' sehingga in0eksi dapat menurun/ Di ba8ah ini adalah beberapa 0asia dan area yang penting' sesuai dengan klasi0ikasi dari 3urman: o Lapisan super0isial dari 0asia ser2ikal pro0unda o Regio submandibula o Ruang -space. sublingual o Ruang submaksila o Ruang para0aringeal enting untuk diingat bah8a kepala' leher' dan mediastinum dihubungkan oleh 0asia' sehingga in0eksi dari kepala dapat menyebar hingga ke dada/ In0eksi menyebar sepan)ang bidang 0asia karena mereka resisten dan meliputi pus di area
16

ini/ ada regio in0raorbita' edema dapat sampai mendekati mata/ Tipe penyebaran ini paling sering melibatkan rahang ba8ah karena lokasinya yang berdekatan dengan 0asia/ 6. Penye4aran /e tra/t0s *astr"intestinal an 7erna7asan 3akteri yang tertelan dan produk%produk septik yang tertelan dapat menimbulkan tonsilitis' 0aringitis' dan berbagai kelainan pada lambung/ *spirasi produk septik dapat menimbulkan laringitis' trakeitis' bronkitis' atau pneumonia/ *bsorbsi lim0ogenik dari 0okus in0eksi dapat menyebabkan adenitis akut dan selulitis dengan abses dan septikemia/ enyebaran hematogen terbukti sering menimbulkan in0eksi lokal di tempat yang )auh/ In0eksi oral dapat menimbulkan sensitisasi membran mukosa saluiran napas atas dan menyebabkan berbagai gangguan' misalnya asma/ In0eksi oral )uga dapat memperburuk kelainan sistemik yang sudah ada' misalnya tuberkulosis dan diabetes mellitus/ In0eksi gigi dapat ter)adi pada seseorang tanpa kerusakan yang )elas 8alaupun pasien memiliki sistem imun yang normal/ Suatu tipe pneumonia dapat disebabkan oleh aspirasi material in0eksi' terutama pada kelainan periodontal yang lan)ut/ 1uga telah ditun)ukkan bah8a tuberkel basil dapat memasuki tubuh melalui oral' yaitu pocket periodontal dan flap gingi2a yang terin0eksi yang meliputi molar ketiga/ In0eksi oral' selain dapat memperburuk T3 paru yang sudah ada' )uga dapat menambah systemic load' yangmenghambat respon tubuh dalam mela8an e0ek kaheksia dari penyakit T3 tersebut/ Mendel telah menun)ukkan per)alanan tuberkel basilus dari gigi melalui lim0e' KG3 submaksila dan ser2ikal tanpa didahului ulserasi primer/ Tertelannya material septik dapat menyebabkan gangguan lambung dan usus' seperti konstipasi dan ulserasi/ FOKUS INFEKSI DALAM RONGGA MULUT

17

Skema/#/ Bokus in0eksi tersering yang menyebabkan in0eksi 0okal

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI FOKUS INFEKSI enetrasi dari bakteri komensal yang mengalami perubahan' baik se(ara kualitati0 maupun kuantitati0 bila diikuti sistem imun dan pertahanan seluler yang terganggu' akan menyebabkan in0eksi/ Selain itu terganggunya keseimbangan mikro0lora akibat penggunaan antibiotik tertentu )uga dapat menyebabkan adanya dominasi bakteri lainnya yang potensial/ Kondisi%kondisi imunokompromais maupun penyakit yang menyebabkan tak terkontrol keadaan -uremia' seperti penyakit metabolik

alkoholisme' malnutrisi' diabetes.' penyakit suppresi0-leukimia' lim0oma' tumor ganas.' dan penggunaan obat%obat immunosupresi0 misalnya pada pasien yang men)alani kemoterapi kanker )uga dapat mem0asilitasi dengan mudah ter)adinya
18

in0eksi odontogenik/!%A Mekanisme tersering ter)adinya in0eksi odontogenik bera8al dari karies dentis/ roses demineralisasi enamel gigi akan merusak enamel yang selan)utnya melan)utkan in2asi bakteri ke pori< trabekula dentin yang kemudian menyebabkan pulpitis hingga nekrosis pulpa/ Dari ulpa maka in0eksi dapat menyebar ke akar gigi dan selan)utnya menyebar ke os maksila atau mandibula' menyebabkan osteomyelitis/ Kerusakan ini dapat menyebabkan per0orasi sehingga melibatkan pula mukosa mulut maupun kulit 8a)ah/ Sebagian besar bakteri yang berlokasi pada supragingi2al adalah gram positi0' 0akultati0 dan sakarolitik yang berarti bah8a pada keadaan dimana terdapat karbohidrat terutama sukrosa' maka akan diproduksi asam/ *sam ini akan membuat enamel mengalami demineralisasi yang mem0asilitasi in0iltrasi dari bakteri pada dentin dan pulpa/ Dengan adanya in2asi dari bakteri pada )aringan internal gigi' bakteri berkembang' terutama bakteri gram negati0' anaerobik dan proteolitik akan mengin0eksi rongga pulpa/ 3eberapa bakteri ini memiliki 0aktor 2irulensi yang dapat menyebabkan in2asi bakteri pada )aringan periapikal melalui 0oramen apikal/ Lebih dari sebagian lesi periapikal yang akti0 tidak dapat dideteksi dengan sinar%D karena berukuran kurang dari "/# mm/ 1ika respon imun host menyebabkan akumulasi dari netro0il maka akan menyebabkan abses periapikal yang merupakan lesi destrukti0 pada )aringan/ ,amun )ikan respon imun host lebih didominasi mediasi oleh makro0ag dan sel lim0osit T' maka akan berkembang men)adi granuloma apikal' ditandai dengan reorganisasi )aringan melebihi destruksi )aringan/ erubahan pada status imun host ataupun 2irulensi bakteri dapat menyebabkan reakti2asi dari silent periapical lessions. In0eksi odontogenik )uga dapat berasal dari )aringan periodontal/ Ketika bakteri subgingi2al berkembang dan membentuk kompleks dengan bakteri periodontal patogen yang mengekspresikan 0aktor 2irulensi' maka akan memi(u respon imun host yang se(ara kronis dapat menyebabkan periodontal bone loss/ *bses periodontal dapat berasal dari eksaserbasi periodontitis kronik' de0ek kongenital yang dapat mem0asilitasi in2asi bakteri- fusion dari akar' development grooves' dll.' maupun iatrogenik karena impaksi dari kalkulus pada epitel periodontal pocket selama s(aling/ 3eberapa abses akan membentuk 0istula
19

dan men)adi kronik yang pada umumnya bersi0at asimptomatik ataupun pau(isimptomatik/ 3entuk khusus dari abses periodontal rekuren adalah perikoronitis yang disebabkan oleh in2asi bakteri pada coronal pouch selama erupsi molar/ FOKUS INFEKSI PADA PASIEN: PERIODONTITIS De.inisi eriodontitis adalah peradangan pada )aringan yang menyelimuti gigi dan akar gigi/ Se(ara umum periodontitis terbagi atas ! )enis yaitu: #. Marginal periodontitis eriodontitis marginali berkembang dari gingi2itis -peradangan atau in0eksi pada gusi. yang tidak dira8at/ In0eksi akan meluas dari gusi ke arah ba8ah gigi sehingga menyebabkan kerusakan yang lebih luas pada )aringan periodontal/ !. *pikal periodontitis eriodontitis apikalis adalah peradangan yang ter)adi pada )aringan sekitar apeks gigi yang biasanya merupakan lan)utan dari in0eksi atau peradangan pada pulpa/ eriodontitis merupakan seperangkat peradangan penyakit yang mempengaruhi periodontium yaitu )aringan yang mengelilingi dan mendukung gigi/ eriodontitis melibatkan hilangnya progresi0 dari tulang al2eolar di sekitar gigi dan )ika tidak diobati dapat menyebabkan melonggarnya )aringan periodontium serta kehilangan gigi/ Merupakan suatu penyakit )aringan penyangga gigi yaitu yang melibatkan gingi2a' ligamen periodontal' sementum' dan tulang al2eolar karena suatu proses in0lamasi/ In0lamasi berasal dari gingi2a -gingi2itis. yang tidak dira8at' dan bila proses berlan)ut maka akan mengin2asi struktur di ba8ahnya sehingga akan terbentuk poket yang menyebabkan peradangan berlan)ut dan merusak tulang serta )aringan penyangga gigi' akibatnya gigi men)adi goyang dan akhirnya harus di(abut/ Karekteristik periodontitis dapat dilihat dengan adanya in0lamasi gingi2a' pembentukan poket periodontal'
20

kerusakan ligamen periodontal dan tulang al2eolar sampai hilangnya sebagian atau seluruh gigi/ Penye4a4 eriodontitis umumnya disebabkan oleh plak/ lak adalah lapisan tipis bio0ilm yang mengandung bakteri' produk bakteri' dan sisa makanan/ Lapisan ini melekat pada permukaan gigi dan ber8arna putih atau putih kekuningan/ lak yang menyebabkan gingi2itis dan periodontitis adalah plak yang berada tepat di atas garis gusi/ 3akteri dan produknya dapat menyebar ke ba8ah gusi sehingga ter)adi proses peradangan dan ter)adilah periodontitis/ Keadaan gigi yang tidak beraturan' u)ung tambahan yang kasar dan alat%alat yang kotor berada dimulut -alat ortodontik' gigi tiruan. dapat mengiritasi gusi dan meningkatkan 0aktor resiko/ Serta kesalahan (ara menyikat gigi )uga yang dapat mempengaruhinya

*dapun etiologi dari periodontitis kronis' yaitu : *kumulasi plak dan kalsi0ikasi kalkulus -tartar. diatas -supra. dan<atau diba8ah -subgingi2a. pada batas gingi2a/ Organisme penyebab periodontitis kronis' antara lain : a. Porphiromonas gingivais (P.gingivais) b. Prevotella intermedia (P.intermedia)
21

c. Capnocytophaga d. A.actinomycetem comitans (A.a) e. ikenella corrodens f. Campylobacter rectus(C.rectus) Reaksi in0lamasi yang dia8ali dengan adanya plak yang berhubungan dengan kehilangan yang progressi0 dari ligament periodontal dan tulang al2eolar' dan pada akhirnya akan ter)adi mobilitas dan tanggalnya gigi : a/ erlekatan gingi2a dari gigi b/ Membrane periodontal dan tulang al2eolar mengalami kerusakan/ (/ :elah yang abnormal -poket. yang berkembang antara gigi dan gingi2a/ d/ Debris dan poket yang dihasilkan oleh poet -pyorrhea. o Sub)ek (enderung rentan karena 0aktor genetik dan<atau lingkungan seperti: a/ Merokok b/ olimor0 gen interleukin%# (/ Depresi imun d/ Diabetes e/ Osteoporosis Ga14aran /linis eriodontitis kronis bisa terdiagnosis se(ara klinis dengan mendeteksi perubahan in0lamasi kronis pada marginal gingi2al' kemun(ulan poket periodontal dan kehilangan perlekatan se(ara klinis/ enyebab periodontal ini besi0at kronis' kumulati0' progresi0 dan bila telah mengenai )aringan yang lebih dalam akan men)adi irre2ersible/ Se(ara klinis pada mulanya terlihat peradangan )aringan gingi2a disekitar leher gigi dan 8arnanya lebih merah daripada )aringan gingi2a sehat/ ada keadaan ini sudah terdapat keluhan pada gusi berupa perdarahan 3ila gingi2itis ini dibiarkan melan)ut tanpa pera8atan' keadaan ini akan merusak )aringan periodonsium yang lebih dalam' sehingga (ement enamel
22

spontan atau perdarahan yang sering ter)adi pada 8aktu menyikat gigi/

)un(tion men)adi rusak' )aringan gingi2a lepas dan terbentuk periodontal poket/ ada beberapa keadaan sudah terlihat ada peradangan dan pembengkakan dengan keluhan sakit bila tersentuh/ 3ila keparahan telah mengenai tulang rahang' maka gigi akan men)adi goyang dan mudah lepas dari soketnya/

Ga14ar . Periodontitis kronis secara klinis Tanda klinik dan karakteristik periodontitis kronis: a/ b/ (/ d/ e/ 0/ g/ h/ i/ 5mumnya ter)adi pada orang de8asa namun dapat )uga terlihat pada rema)a/ 1umlah kerusakan sesuai dengan )umlah 0aktor lokal/ Kalkulus subgingi2a sering ditemukan/ 3erhubungan dengan pola mikroba Ke(epatan progresi lambat tetapi memiliki periode eksaserbasi dan remisi/ Dapat diklasi0ikasikan lebih lan)ut berdasarkan perluasan dan keparahannya/ Dapat dihubungkan dengan 0aktor predisposisi lokal -seperti relasi gigi atau 0aktor iatrogenik./ Mungkin dimodi0ikasi oleh dan atau berhubungan dengan kelainan sistemik -seperti diabetes mellitus' in0eksi HIC./ Dapat dimodi0ikasi oleh 0aktor selain kelainan sistemik seperti merokok dan stres emosional/

23

Pe1eri/saan #/ pendarahan *danya dan keparahan in0lamasi gingi2a tergantung pada statu kebersihan mulutF bila buruk' in0lamasi gingi2a akan timbul dan ter)adi pendarahan 8aktu penyikatan atau bahkan pendarahan spontan/ 3ila penyikatan gigi pasien (ukup baik' plak (ukup terkontrol tetapi ada deposit subgingi2a karena skaling yang kurang adekuat' adnya penyakit periodontal mungkin tidak ditemukan pada pemeriksaan super0isial/bila dilakukan pemeriksaan ri8ayat dengan (ermat pasien sering melaporkan ri8ayat pendarahan dimasa lalu yang berhenti ketika ia makin ra)in membersihkan giginya/ In0lamasi gingi2a dan

!/

oket engukuran kedalaman poket merupakan bagian penting dari diagnosis periodontal tetapi harus tetap diinterpretasikan bersama dengan in0lamasi gingi2a dan pembengkakan/ Teoritis' bila tidak ada pembengkakan gingi2a' poket sedalam lebih dari ! mm menun)ukkan adanya migrasi ke apikal dari epiteluim kre2ikular' tetapi pembengkakan in0lamasi sangat sering mengenai indi2idu muda usia sehingga poket sedalam $%Amm dapat seluruhnya merupakan poket gingi2a atau poket palsu/

$/

Resesi gingi2a Resesi gingi2a dan terbukanya akar dapat meyertai periodontitis kronis tetapi tidak selalu merupakan tanda dari penyakit/ 3ila ada resesi' pengukuran kedalaman poket hanya merupakan (erminan sebagian dari kerusakan periodontal seluruhnya/

A/

Mobilitas gigi

24

3eberapa mobilitas gigi pada bidang labiolingual dapa ter)adi pada gigi yang sehat' berakar tunggal' khususnya pada gigi insisi2us ba8ah yang lebih ke(il mobil daripada gigi berakar )amak/ emeriksaan dapat dilakukan dengan menekan salah satu sisi gigi yang bersangkutan dengan alat atau u)ung )ari dengan u)ung )ari lainnya pada sisi gigi yang berseberangna dan gigi tetangganya yang digunakan sebagai titik pedoman sehingga gerakan realti0 dapat diperiksa/ :ara lain untuk memeriksa mobilitas -8alaupun tidak megukurnya. adalah dengan pasien mengoklusikan gigi%geliginya/ Dera)at mobilitas gigi dapat dikelompokkan Grade #/ Hanya dirasakan Grade !/ Mudah dirasakan' pergeseran labiolingual # mm Grade $/ ergeseran labiolingual lebih dri # mm' mobilitas dari gigi ke atas dan keba8ah pada arah aksial/

4/

,yeri ,yeri atau sakit 8aktu gigi diperkusi menun)ukkan adanya in0lamasi akti0 dari )aringan penopang' yang paling akut bila ada pembentukan ab(ess dimana gigi sangan sensiti0 terhadap sentuhan/ Sensiti2itas terhadap dingin atau panas dan dingin kadang ditemukan bila ada resesi gingi2a dan terbukanya pulpa

Dia*n"sis Diagnosis periodontitis ditegakkan berdasarkan anamnesa' gambaran klinik dan pemeriksaan penun)ang/ Dari anamnesa didapatkan ge)ala berupa gusimudah berdarah' gigi goyang/ Dari pemeriksaan penun)ang untuk memastikan bakteri penyebab dapat dilakukan kultur' dan untuk pemeriksaan radiologis' gambaran radiologik pada gigi yang mengalami kelainan periondontium biasa memperlihatkan kehilangan tulang yang menyeluruh baik 2ertikal maupun horiGontal sepan)ang permukaan
25

pada ketinggian yang berberda%beda atau tampak gambaran destruksi pro(essus al2eolaris berbentuk C m -(up like resorption./ Ga14aran Ra i"*ra.i Didalam rongga mulut terdapat beberapa )aringan' yaitu )aringan keras dan )aringan lunak/ Hang termasuk )aringan keras gigi diantaranya tulang al2eolar dan gigi -enamel dan dentin./ Sedangkan yang termasuk )aringan lunak meliputi mukosa -labial' bukal' palatal' ginggi2al.' lidah dan )aringan penyangga gigi/ Kelainan dapat ter)adi pada )aringan keras dan )aringan lunak dalam rongga mulut/ Suatu kelainan yang ter)adi baik pada )aringan keras maupun )aringan lunak pada rongga mulut dapat diketahui melalui pemeriksaan obyekti0 dan ditun)ang oleh pemeriksaan radiogra0i/ Dengan pemeriksaan radiogra0i operator bisa melihat kondisi )aringan yang terletak diba8ah mukosa yang tidak dapat dilihat se(ara langsung/ Sehingga dapat memastikan kelainan yang ter)adi di daerah tersebut/ Salah satu kelainan pada )aringan lunak gigi yang dapat dilihat pada pemeriksaan radiogra0i adalah kelainan yang ter)adi pada )aringan penyangga gigi' seperti periodontitis/ Dengan pemeriksaan radiogra0i dapat diketahui bagaimana gambaran periodontitis dan bagaimana membedakannya dengan kelainan yang lain/

Ga14ar. Periodontitis kronis secara !adiografi Penatala/sanaan era8atan periodontitis kronis dapat dibagi men)adi $ 0ase' yaitu:

26

 Base I : Base terapi inisial' merupakan 0ase dengan (ara menghilangkan beberapa 0aktor etiologi yang mungkin ter)adi tanpa melakukan tindakan bedah periodontal atau melakukan pera8atan restorati0 dan prostetik/ 3erikut ini adalah beberapa prosedur yang dilakukan pada 0ase I : #/ Memberi pendidikan pada pasien tentang kontrol plak/ !/ S(aling dan root planning $/ 4/ 6/ era8atan karies dan lesi endodonti( enyesuaian oklusal -o((lusal a)ustment. era8atan ortodontik A/ Menghilangkan restorasi gigi yang o2er kontur dan o2er hanging >/ Splinting temporer pada gigi yang goyah 9/ *nalisis diet dan e2aluasinya &/ Ree2aluasi status periodontal setelah pera8atan tersebut diatas Base II : Base terapi korekti0' termasuk koreksi terhadap de0ormitas anatomikal seperti poket periodontal' kehilangan gigi dan disharmoni oklusi yang berkembang sebagai suatu hasil dari penyakit sebelumnya dan men)adi 0aktor predisposisi atau rekurensi dari penyakit periodontal/ 3erikut ini adalah bebertapa prosedur yang dilakukun pada 0ase ini: #/ 3edah periodontal' untuk mengeliminasi poket dengan (ara antara lain: kuretase gingi2a' gingi2ektomi' prosedur bedah 0lap periodontal' rekonturing tulang -bedah tulang. dan prosedur regenerasi periodontal -bone and tissue gra0t. !/ $/ enyesuaian oklusi embuatan restorasi tetap dan alat prostetik yang ideal untuk gigi yang hilang Base III: 0ase terapi pemeliharaan' dilakukan untuk men(egah ter)adinya kekambuhan pada penyakit periodontal/ 3erikut ini adalah beberapa prosedur yang dilakukan pada 0ase ini: #/ Ri8ayat medis dan ri8ayat gigi pasien

27

!/ Ree2alusi kesehatan periodontal setiap > bulan dengan men(atat s(or plak' ada tidaknya in0lamasi gingi2a' kedalaman poket dan mobilitas gigi/ $/ Melekukan radiogra0i untuk mengetahui perkembangan periodontal dan tulang al2eolar tiap $ atau A tahun sekali/ A/ S(alling dan polishing tiap > bulan seksli' tergantung dari e2ekti2itas kontrol plak pasien dan pada ke(enderungan pembentukan kalkulus 4/ *plikasi tablet 0luoride se(ara topikal untuk men(egah karies GANGREN GIGI Haitu kematian pulpa yang disertai dengan in2asi bakteri pembusuk/ roses kematian pulpa ini adalah suatu kematian yang tidak steril/ Ge)ala Ige)ala : 3au tidak enak 3ila makan%makanan yang panas terasa sakit -oleh karena lobang gigi tertutup sisa makanan. emeriksaan ob)ekti0 : 3iasanya gigi berubah 8arna Terlihat karies propunda atau gigi dengan tumpatan besar Test dengan sonde pulpa terbuka'tidak terasa sakit er(usi dapat terasa sakit dan tidak terasa sakit Test thermis' dengan panas tersa sakit 3au busuk Test 2italitas tidak bereaksi menandakan gigi sudah mati

Therapi : 5ntuk gigi permanent berakar satu dilakukan pera8atan gangraen bila akarnya sudah (ukup kuat dan oral hygenisnya baik/ 5ntuk gigi permanent berakar lebih satu 'dilakukan ekstraksi/ 5ntuk gigi de(idui diadakan trepanasi -melobangi atau pulpa sampai per0orasi.
28

era8atan yang dapat dilakukan: #/ enambalan/ Tambalan terbuat dari berbagai bahan dan dimasukkan ke dalam gigi atau di sekitarnya/ erak amalgam merupakan tambalan yang paling banyak digunakan untuk gigi belakang' karena sangat kuat dan 8arnanya tidak terlihat dari luar/ erak amalgam relati0 tidak mahal dan bertahan sampai #A tahun/ Tambalan emas lebih mahal' tetapi lebih kuat dan bisa digunakan pada karies yang sangat besar/ :ampuran damar dan porselin digunakan untuk gigi depan' karena 8arnanya mendekati 8arna gigi' sehingga tidak terlalu tampak dari luar/ bahan ini lebih mahal daripada perak amalgam dan tidak tahan lama' terutama pada gigi belakang yang digunakan untuk mengunyah/ Ka(a ionomer merupakan tambalan dengan 8arna yang sama dengan gigi/ bahan ini di0ormulasikan untuk melepaskan 0luor' yang memberi keuntungan lebih pada orang%orang yang (enderung mengalami pembusukan pada garis gusi/ !/ engobatan saluran akar dan pen(abutan gigi/ 1ika pembusukan menyebar sampai ke pulpa' satu%satunya (ara untuk menghilangkan nyeri adalah mengangkat pulpa melalui saluran akar -endodontik. atau men(abut gigi/ Gigi belakang yang telah men)alani pengobatan saluran akar sebaiknya dilindungi oleh sebuah mahkota' yang akan menggantikan keseluruhan permukaan untuk mengunyah/ Metoda restorasi untuk gigi depan yang telah men)alani pengobatan saluran akar tergantung kepada )umlah gigi yang tersisa/ Kadang timbul demam' sakit kepala dan pembengkakan rahang' dasar mulut atau tenggorokan' dalam 8aktu #%! minggu setelah pengobatan saluran akar/ 1ika gigi di(abut' harus segera diganti/ )ika tidak' gigi di sebelahnya posisinya akan berubah dan mengganggu proses menggigit/

SISA AKAR GIGI

29

en(abutan tidak sempurna yang ditandai dengan tertinggalnya sebagian akar bahkan mahkota' seringkali ter)adi apabila saat pen(abutan mahkota gigi sudah sangat rapuh/ Ini ditandai dengan bentuk lubang gigi yang sudah sangat besar atau adanya kelainan bentuk akar yang menyebabkan kesulitan saat pen(abutan/ en(abutan kembali pada sisa akar tersebut/ 5ntuk mempermudah pen(abutan' biasanya perlu ditunggu beberapa bulan agar sisa akar gigi lebih ke atas permukaan gusi/ erlu )uga pemeriksaaan penun)ang seperti rontgen 0oto guna memper)elas posisi akar tertinggal tersebut/

*pabila sudah menimbulkan keluhan' sebaiknya sesegera mungkin untuk di(abut ulang/ Sisa akar -tunggul. dalam ilmu kedokteran gigi disebut J *an*ren ra i/s/K JgangrenK yang artinya sesuatu yang sudah Jmati/K Tentunya ini sudah tidak berman0aat lagi' karena )uga merupakan tempat yang subur bagi bakteri berkembang biak/ *palagi sudah sampai mengganggu dengan timbulnya rasa sakit dan bengkak' tentunya sangat mengganggu/ Rasa sakit dan bengkak menun)ukkan reaksi tubuh terhadap in0eksi gigi/ Ditambah lagi ter)adi pembentukan sekumpulan nanah )uga sebagai akibat dari proses in0eksi yang ter)adi di sekitar akar gigi yang tinggal sisa akar tadi/ erlu diketahui' sisa gigi atau akar yang terin0eksi merupakan 0okus in0eksi atau asal in0eksi yang dapat ter)adi di organ tubuh lain seperti di kulit' mata' THT' sara0 dan lainnya/ Gigi atau sisa akar seperti ini sebaiknya segera di(abut' tapi tentunya pasien

30

disarankan untuk minum obat antibiotika beberapa hari sebelumnya/ Ini untuk menekan in0eksi yang telah ter)adi sehingga pen(abutan ber)alan lan(ar tanpa hambatan/ en(abutan tidak dapat dilakukan dalam keadaan gigi yang sedang sakit' karena pembiusan lokal -anestesi lokal. seringkali tidak maksimal/ Malah akan menimbulkan rasa sakit pada saat pen(abutan/ Dengan kata lain gigi tidak dapat dianestesi dengan baik/ Hang perlu di(ermati untuk kehati%hatian pen(abutan adalah adanya penyakit penyerta' seperti darah tinggi -hi7ertensi.' ken(ing manis - ia4etes 1elit0s.' penyakit%penyakit kelainan darah atau ada tidaknya reaksi alergi yang berlebihan/ 5ntuk kasus sisa akar tidak atau belum tampak dari permukaan gusi dan sudah menimbulkan rasa sakit sebaiknya segera diangkat dengan (ara pen(abutan dengan pembedahan'dengan panduan rontgen 0oto tentunya/ Ingatlah tindakan ini bukan bedah besar melainkan bedah ke(il untuk membuka gusi sa)a yang harus dilakukan oleh dokter gigi spesialis bedah mulut/ Penye4a4 sisa a/ar *i*i Sisa akar gigi disebabkan oleh beberapa hal antara lain : #/ Sisa akar gigi yang disebabkan oleh karies gigi Karies gigi ter)adi karena ada bakteri didalam mulut dan karbohidrat yang menempel di gigi yang dalam 8aktu tertentu tidak dibersihkan/ 3akteri di dalam mulut akan mengeluarkan toksin yang akan mengubah karbohidrat men)adi suatu Gat yang bersi0at asam yang mengakibatkan demineralisasi email/ 1ika setiap selesai makan ada kebiasaan berkumur dan menggosok gigi karies gigi tidak akan ter)adi karena proses demineralisasi bisa diimbangi dengan proses remineralisasi oleh air liur asalkan kondisi mulut bersih/ Kebersihan mulut yang baik tidak akan memberikan kesempatan pada bakteri untuk mebuat lubang pada gigi kita/ Karies yang pada proses a8alnya hanya terlihat ber(ak putih pada email lama kelamaan akan berubah )adi (oklat dan berlubang/ 1ika kebersihan mulut tidak dipelihara lubang bisa men)adi luas dan dalam menembus lapisan dentin/ ada tahap ini )ika tidak ada pera8atan gigi lubang bertambah luas dan dalam
31

sampai daerah pulpa gigi yang banyak berisi pembuluh darah' lim0e dan syara0/ ada akhirnya gigi akan mati' gigi kropos' menipis sedikit demi sedikit sampai mahkotanya habis dan tinggal sisa akar gigi/ !/ Sisa akar gigi yang disebabkan karena trauma Mahkota gigi bisa patah karena gigi terbentur sesuatu akibat ke(elakaan'')atuh'berkelahi atau sebab lainnya/ Seringkali mahkota gigi patah semua dan menyisakan akar gigi sa)a/ Trauma ini membuat pulpa gigi men)adi mati/ atah pada gigi depan bisa membuat estetika berkurang/ $/ Sisa akar gigi disebabkan oleh pen(abutan yang tidak sempurna ada tindakan pen(abutan gigi terkadang tidak berhasil men(abut gigi se(ara utuh/ Mahkotanya patah dan akar didalam gusi masih tertinggal/ Hal ini disebabkan oleh beberapa hal antara lain struktur gigi yang rapuh' akar gigi yang bengkok' akar gigi yang menyebar' kalsi0ikasi gigi' aplikasi 0or(eps yang kurang tepat dan tekanan yang berlebihan pada 8aktu tindakan pen(abutan/ Sisa akar gigi tertinggal ukurannya ber2ariasi mulai dari kurang dari #<$ akar gigi sampai akar gigi sebatas gusi/ Sisa akar gigi yang hanya dibiarkan sa)a kemungkinan bisa mun(ul keluar gusi setelah beberapa 8aktu' hilang sendiri karena teresorbsi oleh tubuh bahkan bisa berkembang )adi kista/

32

eriodontitis *pikal adalah peradangan )aringan eriodontal oleh karena adanya karies pada gigi yang berdekatan/ eriodontitis *pikal dapat disebabkan oleh karena ada gigi yang terkena ulpitis' Gangren ulpa' dan Gangren Radi=/ 1aringan nekrotik di saluran akar yang tidak terambil dan tidak diisi dengan hermetis akan memi(u reaksi in0lamasi di periapeks/ ada kondisi nekrosis yang tidak dira8at' bakteri akan berpenetrasi melalui 0oramen apikalis dan menimbulkan in0lamasi diperiapeks dan disebut periodontitis apikalis/ Respon )aringan periodontium terhadap bakteri meliputi beberapa 0ase/ Base pertama' periodontitis apikalis memperlihatkan gambaran akut dan penyebaran yang (epat/ Gambaran yang nyata adalah resorbsi tulang untuk membei ruang bagi lesi in0lamasi )aringan lunak pada u)ung akar/ ada beberapa kasus dapat menyebabkan osteomielitis/ Setelah 0ase akut' proses berlan)ut kekeseimbangan tubuh dan respon )aringan/ 3akteri terus menerus menyerang' penyembuhan tidak dapat ter)adi dan reaksi pertahanan tubuh berlan)ut sehingga memasuki masa kronis dan in0lamasi terus berlan)ut/ Kata yang biasa untuk menyebut keadaan ini adalah granuloma periapeks' yang menga(u pada )aringan granulasi yang terbentuk pada proses tersebut/ ada )angka pan)ang' granuloma periapeks dapat berkembang men)adi kista radikular/ 3ila suatu gigi yang Gangren dibiarkan' maka dia akan men)adi kronis dan tidak menimbulkan keluhan apa%apa karena sara0 yang berada di dalam ruang pulpa sudah tidak lagi ber0ungsi seperti yang seharusnya/ enderita hanya merasa bah8a giginya pernah sakit' tetapi kemudian sakitnya hilang -yaitu gigi berubah dari 2ital men)adi non2ital./ 3ila hal ini ter)adi pada gigi yang mahkotanya lebih dari sepertiga' maka dinamakan kronik eriodontitis oleh karena Gangren ulpa' sedangnkan bila hal ini ter)adi pada gigi yang mahkotanya kurang dari sepertiga maka dinamakan eriodontitis oleh karena Gangren Radi=/ ada gigi dengan kronik eriodontitis' 8alaupun penderita tidak merasa sakit' tapi proses radang tidak berhenti karena ada toksin%toksin kuman dari kanal pulpa melalui 0oramen apikal sehingga ter)adi iritasi dan dapat menimbulkan Granuloma pada ape= gigi/ Granuloma adalah suatu )aringan granulasi pada ape=

33

gigi yang berbentuk bulat' terdiri dari produk suatu peradangan' kuman%kuman' pus dan )aringan gigi yang mati/ Kematian pada pulpa atau sara0 gigi tersebut dapat disebabkan oleh in0eksi kronis pada gigi sehingga berlan)ut pada perusakan )aringan penyangga -tulang dan gusi. atau in0eksi kronis karang gigi yang menyebabkan kerusakan pada )aringan gigimikro organisme yang menyebabkan kerusakan )aringan penyangga kemudian mengin0eksi sara0 gigi hingga sara0 gigi mati/ KALKULUS Karang gigi atau kalkulus atau disebut )uga tartar' yaitu suatu lapisan deposit -bahan keras yang melekat pada permukaan gigi. mineral yang ber8arna kuning atau (okelat pada gigi karena dental plak yang keras/ Gra in* /al/0l0s

Klasi.i/asi /al/0l0s #/ Kalkulus supragingi2a !/ Kalkulus subgingi2a

34

Da17a/ ari /al/0l0s (. Karies roses ter)adinya karies dimulai dari enamel ditutupi oleh endapan pelikel sali2a' kemudian mikroorganisme melekat yang disebut plak' apabila ada substrat -makanan. berkarbohidrat lengket di plak disebut debris' mikroorganisme mem0ermentasi substrat sehingga menyebabkan pH plak turun sampai 4 mengakibatkan demineralisasi enamel/ 3ila hal ini berlangsung berulang%ulang dapat ter)adi karies/ &. Penya/it 7eri" "ntal *da dua tipe penyakit periodontal yang biasa di)umpai yaitu gingi2itis dan periodontitis/ Gingi2itis adalah bentuk periodontal yang ringan' biasanya ginggi2a ber8arna merah' membengkak dan mudah berdarah' sedangkan periodontitis adalah kerusakan tulang pendukung gigi/ embersihan gigi yang kurang baik menyebabkan plak menggumpal dan akan mengiritasi ginggi2a' dan berlan)ut merusak )aringan penyangga' lama kelamaan men)adi goyang dan sampi pada akhirnhya gigi yang terkena penyakit ini akan tanggal seniri tanpa pen(abutan/

35

Penan*anan: Karang gigi harus dbersihkan dengan alat yag disebut scaler atau root planning/

Setelah hilang' karang gigi dapat timbul lagi apabila gigi tidak di)aga dengan baik/ Pen#e*ahan: Menyikat gigi se(ara teratur dan sempurna Dental 0los )uga perlu digunakan untuk membersihkan permukaan antar dua gigi yang sering men)adi tempat terselipnya makana dan me)adi penimbunan plak/
36

Obat kumur yang mengandung (lorhe=idine dapat digunakan untuk men(egah timbulnya plak' obat ini dapat digunakan setelah menyikat gigi/ Kontrol kedokter gigi se(ara teratur setiap > bulan sekali untuk mebersihkan karang gigi/

KARSINOMA NASOFARING Karsinoma ,aso0aring -K,B. adalah tumor ganas yang berasal dari epitel' lim0oid' stroma dan elemen )aringan lainnya pada naso0aring/ Di Indonesia' karsinoma naso0aring merupakan keganasan yang paling sering ditemukan dari seluruh keganasan kepala dan leher dan mempunyai angka kematian yang tinggi/ Karsinoma naso0aring menempati urutan keempat terbanyak dari seluruh keganasan setelah karsinoma ser2iks' karsinoma payudara dan kulit/ Sedangkan di bagian THT' keganasan ini menempati urutan pertama/ Di RS5 angka ke)adian 4&'4!L dari seluruh keganasan kepala leher/ engelolaan K,B banyak menemui kesulitan karena penderita datang pada stadium lan)ut/ engobatan pembedahan tidak pernah diker)akan karena letak naso0aring di ba8ah basis (ranium dan dikelilingi organ%organ yang 2ital' sehingga radioterapi merupakan pilihan utama untuk pengobatan tumor ganas naso0aring/ Tetapi radiasi )uga mempunyai e0ek samping yang merugikan terhadap organ%organ lain di daerah kepala dan leher/ ?ksternal radiasi yang merupakan salah satu metode radioterapi dapat menimbulkan e0ek samping pada rongga mulut dan gigi yaitu berupa mulut kering karena penurunan produksi sali2a' stomatitis dan karies gigi/ Ra iasi E/sterna 7a a Ke7ala an Leher Radiasi kepala leher adalah bentuk terapi yang sering digunakan untuk mengobati berbagai tumor kepala dan leher/ Diperkirakan bah8a sekitar 4"L dari semua kanker kepala dan leher diterapi dengan terapi radiasi sa)a atau digabung dengan kemoterapi atau pembedahan/ ada kanker naso0aring pengobatan pembedahan tidak men)adi pilihan karena letak naso0aring di ba8ah kranium dan
37

Dr/Kariadi

Semarang pada tahun #&&# sampai #&&4 K,B menempati urutan pertama dengan

dikelilingi organ%organ 2ital' sehingga radioterapi merupakan pilihan utama untuk pengobatan tumor ganas naso0aring/ Tetapi radiasi )uga mempunyai e0ek samping yang merugikan terhadap organ%organ lain di daerah kepala leher/ Radiasi berikatan dengan air di dalam sel tumor untuk membentuk radikal bebas' yang merusak urutan nukleotida di dalam material inti sel/ Hal ini menghasilkan kematian sel/ Karena radiasi beraksi pada tingkat genetik -selama 0ase mitotik pembelahan sel.' sel%sel yang mengalami mitosis (epat lebih sensiti0 terhadap radiasi/ Selain itu' adanya oksigen dalam sel tumor mempermudah aksi letal radikal bebasF dengan demikian sel%sel yang teroksigenasi lebih sensiti0 terhadap radiasi/ Tetapi' e0ek letal dari radiasi tidak hanya mempengaruhi sel%sel tumor namun )uga )aringan oral di sekitarnya' terutama )aringan dengan ke(epatan turnover yang tinggi/ 1aringan oral tersebut antara lain sel epitel dan osteoblast al2eolar dan osteosit/ Kelen)ar asinar sali2a dan sel%sel duktal )uga sensiti0 terhadap radiasi' tetapi sensiti2itas ini tidak dapat dikaitkan dengan mitosis selular yang (epat/ ?0ek samping selan)utnya pada )aringan sehat antara lain mukositis' disgeusia' glosodinia' =erostomia' karies radiasi dan osteoradionekrosis/ Dalam memberikan pera8atan dental terhadap pasien yang menerima terapi radiasi' apakah pera8atan dental diberikan sebelum' selama atau sesudah radiasi' dokter gigi harus menyadari in0ormasi diagnostik penting yang dapat diberikan oleh ahli onkologi radiasi/ In0ormasi tersebut menentukan tipe dan lingkup terapi dental yang dita8arkan terhadap pasien/ #/ Dosis Total Insidensi e0ek samping radiasi akan meningkat )ika dosis radiasi total meningkat/ Dosis radiasi rata%rata untuk tumor kepala dan leher antara 4""" (Gy dan 6""" (Gy/ !/ ortal -bidang radiasi. Hanya struktur dalam bidang radiasi yang merupakan (alon untuk mengalami (edera iradiasi yang parah/ $/ Braksionasi Sebagian besar iradiasi kepala dan leher di0raksionasi dalam dosis terbagi dibandingkan diberikan dalam dosis besar tunggal/ Tetapi )ika 0raksionasi tidak
38

digunakan' )umlah destruksi )aringan dan )uga e0ek samping selan)utnya akan meningkat/ A/ Sumber radiasi ekternal MN internal Sumber radiasi internal memberikan pemaparan radiasi yang lebih tinggi ke luas )aringan yang lebih ke(il' dengan demikian memperburuk e0ek samping lokal/ Sebaliknya radiasi eksternal menghasilkan iradiasi )aringan dengan luas yang lebih lebar tetapi dosis radiasi per unit daerah men)adi lebih sedikit/ 4/ Tipe radiasi Iradiasi super2olt memberikan penetrasi )aringan yang lebih dalam dan menyebabkan nekrosis kulit yang ke(il' sedangkan ortoradiasi menyebabkan kerusakan )aringan yang lebih super0isial/ >/ Sensiti2itas pasien terhadap radiasi Setelah terapi radiasi ahli onkologi harus memiliki tilikan kepada respon )aringan relati0 pasien/ 6/ rognosis pasien Semakin buruk prognosis pasien' semakin terapi dental diorientasikan kepada penatalaksanaan kebutuhan akut/ E.e/ Sa17in* Ra iasi E/sternal ?0ek samping umumnya berlangsung akut seperti pada pengobatan kanker lainnya' dan pada umumnya dapat diatasi dengan pengobatan medikamentosa/ ?0ek samping lokal akut pada kulit dimulai dengan hiperemis kulit yang lama kelamaan men)adi hiperpigmentasi/ ada beberapa pasien dapat berkembang men)adi epidermoid/ ?0ek pada mukosa mulut adalah berupa kesulitan menelan' hilangnya (itarasa serta mulut yang kering/ ?0ek samping lokal akut biasanya akan menghilang dengan sendirinya setelah radiasi berakhir' ke(uali kekeringan mulut -=erostomia./ Kekeringan mulut ini akan diikuti oleh perubahan pH pada mulut yang akan berlan)ut dengan karies gigi/ Keadaan ini terutama ter)adi oleh karena penurunan 0ungsi kelen)ar parotis sebagai akibat tidak terhindarnya kelen)ar dari radiasi/

39

(. Per04ahan Se/resi Sali8a Sekresi sali2a memegang peranan yang sangat penting dalam mempertahankan kesehatan )aringan mulut/ Mulut banyak mengandung bakteri patogen yang dapat dengan mudah menghan(urkan )aringan dan dapat menyebabkan karies gigi/ Sali2a dapat membantu men(egah hal tersebut dengan aliran sali2a sendiri' menghan(urkan bakteri dengan enGim proteolitik dan ion tiosianat yang dikandungnya serta dengan protein antibodi dalam )umlah bermakna yang dapat menghan(urkan bakteri mulut termasuk yang menyebabkan karies gigi/ ?0ek radiasi terhadap kelen)ar sali2a ialah atro0i dan 0ibrosis' sehingga produksi sali2a berkurang/ Derostomia merupakan komplikasi yang sering ter)adi -sekitar A"L dari penderita yang diradiasi./ Dikatakan setelah pemberian radiasi akan ter)adi kerusakan sel%sel pada sistem duktus dan sistem asini yang membuat sali2a men)adi pekat pada a8alnya -sistem asini. diikuti dengan penurunan 2olume sali2a/ Tanda dari =erostomia adalah penurunan 2olume sali2a yang menyebabkan peningkatan 2iskositas sali2a dan lengket serta penurunan si0at lubrikasi dan membersihkan dari sali2a/ Ge)ala yang tampak antara lain kekeringan' batuk' dis0onia dan dis0agia/ Onset biasanya dalam ! minggu pertama setelah terapi radiasi/ &. Per04ahan M0/"sa Mukositis merupakan hasil dari e0ek langsung radiasi pada lapisan sel basal epitel/ Tanda yang mun(ul antara lain membran mukosa yang memutih -pengelupasan epitel.' eritema' hiperemia' edema' ulserasi dan in0eksi sekunder seperti in0eksi )amur dan 2irus/ Ge)ala antara lain nyeri' rasa terbakar' serak' sensiti2itas terhadap makanan pedas dan kesulitan berbi(ara serta menelan/ Selain kepada mukosa oral' terapi radiasi )uga mengenai lidah/ Glosodinia adalah hasil dari glositis dan seperti mukositis dapat diterapi dengan anestesi topikal/ Disgeusia adalah akibat kerusakan radiasi pada mikro2ili dan sel%sel penge(apan pada lidah/

40

). Per04ahan O "nt"*eni/ erubahan berupa karies radiasi' ter)adi demineralisasi yang (epat dan di0us yang bermani0estasi sebagai kerusakan ser2ikal dan bon)ol gigi -cusp"tip./ Karies ser2ikal dapat mengamputasi mahkota gigi )ika dibiarkan tidak diobati/ Gigi yang matur tidak sensiti0 terhadap radiasi' dengan demikian karies radiasi dianggap sebagai akibat langsung dari perubahan sali2a/ Selain menurunnya aliran dan pergeseran pH ke arah asam' penurunan imunoprotein dan elektrolit sali2a )uga meupakan bagian perubahan yang ditemukan dalam komposisi sali2a setelah terapi radiasi/ 3ersama%sama hal tersebut menghasilkan pergeseran mikro0lora oral men)adi mikroba yang sangat asidogeni( dan kariogenik seperti #treptococcus mutans$ %actobacillus' dan Actinomyces viscosis/ Selain perubahan mikrobial tersebut' diet pasien (enderung makanan tinggi karbohidrat/ erubahan diet ini adalah upaya mengatasi gangguan akibat =erostomia' mukositis' disgeusia yang akan semakin meningkatkan lingkungan mikrobial kariogenik/ 6. Per04ahan F0n*si"nal engaruh nutrisional:OSetelah terapi radiasi' makan seringkali men)adi tidak nikmat karena e0ek samping dari mukositis' disgeusia' mual dan muntah/ Tandanya antara lain anoreksia' penurunan berat badan' dehidrasi dan nutrisi yang buruk -keilitis angular' glositis atro0ik' dan anemia. Trismus: Bibrosis otot%otot pengunyah atau sendi temporomandibularis dapat menghasilkan onset trismus yang perlahan%lahan/ Ge)alanya biasanya timbul $ I > bulan setelah terapi radiasi/ 9. Per04ahan Al8e"lar Osteoradionekrosis: Daerah tulang yang terpapar bidang radiasi yang timbul sekurangnya $ bulan/ Braktur patologis yang ter)adi adalah sebagai berikut: iradiasi menyebabkan periarteritis dan endarteritis yang menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah dan menge(ilnya ukuran lumen/ Sebagai akibatnya pasokan darah al2eolar akan terganggu menyebabkan kematian osteosit dan osteoblas' yang digantikan di dalam sumsum tulang oleh )aringan ikat dan lemak/ 1aringan akan menurunkan kemampuan reparasi dan remodeling/ Dalam respon
41

terhadap trauma )aringan yang terganggu ini men)adi terin0eksi yang dapat menyebabkan destruksi al2eolar progresi0 dan luas/

42

%A% III ANALISIS KASUS

Tuan D' laki%laki' !6 tahun datang dengan keluhan utama dikonsulkan dari bagian penyakit dalam dengan keluhan sukar membuka mulut se)ak 7 # minggu yang lalu/ Saat ini pasien sedang men)alani kemoterapi pertama di bagian penyakit dalam atas indikasi karsinoma naso0aring/ Lalu pasien di konsulkan ke bagian gigi dan mulut untuk menilai kesukaran membuka mulut yang dialami pasien' men(ari adakah 0okal in0eksi dan oral hygiene pada pasien/ Ri8ayat penyakit hipertensi' DM' asma' alergi disangkal/ Ri8ayat operasi sinusitis 7 9 bulan yang lalu/ Ri8ayat merokok se)ak berusia !" tahun' bungkus perhari dan saat ini pasien sudah berhent merokok se)ak ! bulan yang lalu/ ost dental history didapatkan tambal' kontrol gigi tidak ada' gigi patah ada' (abut gigi ada 7 $ tahun lalu/ ada pemeriksaan 0isik umum didapatkan tekanan darah tinggi ##"<6" mmHg/ ada pemeriksaan ekstraoral ditemukan KG3 membesar pada emeriksaan intraoral regio (oli sinistra ukuran 4(m@A(m'8arna sama dengan sekitar' imobil' konsistensi keras' permukaan rata' nyeri tekan -;./ ditemukan kalkulus -;. pada regio *'3':'D'?'B' karies pada gigi #/>' !/>' radi= pada gigi $/>' $/6' $/9' missing pada gigi A/>' A/6' A/9' malposisi pada gigi $/#' A/#' A/9/ ada pemeriksaan lokalis didapatkan gigi #/> dan !/> yakni lesi D$' sondase -%.' perkusi -%.' palpasi -%.' (hlor etil -;./ Hasil pemeriksaan pada gigi #/> dan !/> menun)ukkan terdapat karies email/ Karies email ditegakkan karena pada pemeriksaan didapatkan kedalaman lesi D$' namun sondasi negati0 dan rangsangan termal -dingin. bereaksi/ ada pemeriksaan lokalis gigi $/>' $/6 dan $/9 didapatkan periodontitis e/( radiks' tes tekan -;.' palpasi -;.' mobilitas -;./ Diagnosis periodontitis e/( radiks ditegakkan karena pada pemeriksaan intraoral didapatkan radiks dengan nyeri tekan positi0' palpasi positi0 nyeri' dan gigi goyang atau mobilitas positi0/ 1adi dapat diketahui dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan' 0okal in0eksi pada pada pasien ini yaitu periodonitis' gangren radiks dan kalkulus/
43

Tindakan lan)ut untuk menghindari ter)adinya komplikasi pada kasus ini adalah diberikan mus(le rela=an untuk mengatasi trismus' diberikan antibiotika untuk meredakan proses 0okal in0eksi pada gigi' lalu dilakukan ekstraksi gigi $/>' $/6' $/9 untuk menghilangkan 0okal in0eksi setelah keadaan pasien memungkinkan yaitu setelah trismus teratasi' lalu dilakukan konser2asi pada gigi #/> dan gigi !/> agar tidak memperdalam karies yang dapat menyebabkan ter)adinya 0okal in0eksi/ Selan)utnya dilakukan s(alling pada region *'3':'D'?'B untuk membersihkan kalkulus yang )uga men)adi 0okal in0eksi pada pasien ini' gigi protesa untuk missing teeth agar tidak ter)adi ekstrusi gigi sisi atasnya atau pergeseran gigi sebelahnya' reposisi )uga dilakukan pada gigi $/#' A/#' A/9 serta dental helath edu(ation diberikan untuk pasien untuk memperbaiki oral hygiene yang buruk pada pasien ini sehingga in0eksi lainnya yang mungkin ter)adi dapat di(egah/

44

DAFTAR PUSTAKA
#/ eterson L1/ &dontogenic infections/ Hamilton/ !""A/ -Diunduh dari : http:<<0amona/erbak/(om<OTOH,S<:ummingsP(umm">&/pd0. !/ Sha0er +illiam G' Hine Maynard K' Le2y 3arnet M/ * te=tbook o0 oral pathology' (hapter &/ / A>$%66/ hiladelphia: +/3/ Saunders/ #&6A/ $/ Li=' Kollt2eit' Tronstad L' Olsen I/ Systemi( diseases (aused by oral in0e(tion/ :lini(al Mi(robiology Re2ie8s !""" O(tF 4A6%49/ A/ Sandler ,*/ &dontogenic infections/ -Diunduh dari : http:<<888#/umn/edu<dental<(ourses<oralQsurgQseminars<odontogeni(Qin0 e(tions/pd0./ 4/ Sonis ST' BaGio R:' Bang L/ rin(iples and pra(ti(e o0 oral medi(ine/ ! nd ed/ hiladelphia: +3 Saunders :ompanyF #&&4/ p/$&&%A#4/ >/ +alton R/?/ and Torabine)ad M/ Principles and Practise of ndodontics/ !nded/ hiladelphia/+/3 Saunders :ompany/ #&&>/pp:A#%!/ 6/ Soames 1/C/and Southam 1/:/ &ral Pathology/ $th ed/ 5nited States: O=0ord 5ni2ersity ress/ #&&9/ pp:4$%&/ 9/ M(:lanahan Periradicular terminology/html/ &/ B*RM*KOLOGI D*, T?R* I ?DISI A 0akultas kedokteran 5I #&&4'1akarta #"/ My(ek' Mary 1/ !""#/ )armakologi * ulasan bergambar +idya Medika/ d.+/ 1akarta : S/3/'Goodell G/G/'Tordik 'iagnostic /*/ !""!/ Pupal and (erminology/ diagnosti(%

http:<<888/(lini(alupdate/(om<pulpal%andperiradi(ular%

45