TUBERKULOSIS PENDAHULUAN Sangat tua: gambaran relief Mesir kuno ada manusia bongkok (spondylitis TB), kuman Mycobacterium

m Tuberculosis pada mummi Mesir, kuman TB pada dinosaurus. 24 Maret !!2 "obert #oc$ ber$asil mengidentifikasi kuman TB , $ari TB sedunia Masi$ merupakan masala$ besar dunia, re emerging disease, yaitu penyakit yang muncul kembali dan men%adi masala$ , terutama di &egara ma%u Terutama di &egara berkembang, 'ndonesia nomer ( di dunia #ek$ususan masala$ TB anak: )iagnosis sulit, karena sulit mendapat sampel pemeriksaan,seandainya dapat sulit cari yang positif karena * se$ingga pada ak$irnya underdiagnosis atau o+er diagnosis. )iagnosis sulit menyebabkan undertreatment atau o+er treatment Sumber penularan adala$ de,asa BT- positif, penanggulangan terutama pada mereka, se$ingga pada anak sering terlupakan. Tingginya biaya pengobatan se$ingga lebi$ baik pencega$an. Tingginya kasus .'/ -')S Tingginya kasus M)".

-nak %arang menularkan kuman pada anak lain atau orang de,asa di sekitarnya, karena: #uman TB sangat %arang ditemukan di dalam secret endobronkial anak,$al ini karena: 0umla$ kuman pada anak %arang (pausibasiler), tapi karena daya ta$an tubu$ masi$ lema$ maka bisa menimbulkan sakit. 6okasi infeksi primer di parenkim yang %au$ dari bronc$us se$ingga tidak ter%adi produksi sputum Tidak adanya atau sedikitnya sputum dan tid terdapatnya reseptor batuk di daera$ parenkim menyebabkan %arangnya terdapat ge%ala batuk pada anak

Faktor resiko infeksi TB berkembang menjadi sakit TB 7sia, yaitu 8 1 ta$un, karena imunitas selulernya belum sempurna. -danya infeksi baru yg ditandai dengan kon+ersi u%i tuberculin dari negati+e men%adi positif dalam ta$un terak$ir Malnutrisi 'munokompromais (.'/, keganasan, transplantasi organ dan pengobatan imunosupresi), $al ini karena penurunan imunitas seluler, kuman yang semula dormant men%adi aktif lagi. )M 99# Sosioekonomi renda$ 5eng$asilan kurangkepadatan $unian 5engangguran 5endidikan renda$ #urangnya dana untuk pelayanan kese$atan masyarakat /irulensi kuman dan dosis infeksinya.

EPIDEMIOLOGI 0umla$ kasus TB anak 1234 dari total kasus TB.5eningkatan %umla$ kasus TB karena: )iagnosis tidak tepat 5engobatan tidak adekuat 5rogram penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat 'nfeksi .'/ Migrasi penduduk Self treatment Meningkatnya kemiskinan 5elayanan kese$atan kurang memadai

Sulitnya menegakkan diagnosis menyebabkan data TB anak kurang. Faktor resiko infeksi TB #ontak dengan TB BT- positif,terutama yang BTpositif,luas atau ka+itas pada lobus atas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat,terdapat infiltrate factor lingkungan yang tidak se$at, terutama sirkulasi udara yang kurang baik. )aera$ endemis #emiskinan 6ingkungan yang tidak se$at Tempat penampungan umum,(panti asu$an, pen%ara, atau panti pera,atan lain)

PATOGENESIS DAN PERJALANAN ALAMIAH #uman TB masuk ke paru lalu ke al+eolus, yang daya ta$annya bagus kuman akan di$ancurkan imunitas non spesifik se$ingga tidak ter%adi respon imun spesifik. :ang daya ta$an tubu$nya kurang maka tidak semua kuman di$ancurkan. #uman yang tidak semuanya di$ancurkan ini akan difagosit makrofag dalam al+eolus, kuman yang masi$ $idup akan berkembangbiak dalam makrofag, ak$irnya lisis, lalu men%adi focus primer 9$on. )ari focus primer kuman akan menyebar melalui saluran limfe menu%u kelen%ar limfe regional, ter%adila$ limfangitis dan limfadenitis. Bila focus primer di lobus tenga$ atau ba,a$ , kelen%ar yang terkena adala$ para$iler. 0ika yang terkena lobus apeks maka yang terkena adala$ kelen%ar limfe para trac$eal. 9abungan focus primer, limfangitis, limfadenitis disebut kompleks primer. Masa inkubasi: ,aktu yang diperlukan se%ak masuknya kuman TB $ingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap. Berlangsung 22 2 minggu, rata2rata 42! minggu. Saat terbentuk kompleks primer suda$ disebut infeksi primer, imunitas spesifik sd$ terbentuk se$ingga u%i tuberculin positif. Saat masa inkubasi, proses pembentukan imunitas seluler suda$ berlangsung tapi u%i tuberculin masi$ negati+e. Saat ini bila daya ta$an tubu$ baik maka proliferasi kuman ter$enti, setela$ imunitas seluler sempurna maka kuman yang masuk ke dalam al+eoli akan segera dimusna$kan ole$ imunitsa seluler spesifik (;M')

Setela$ imunitas seluler sempurna maka focus primer di paru akan resolusi sempurna atau membentuk fibrosis atau kalsifikasi setela$ nekrosis perke%uan dan enkapsulasi. #elen%ar regional %uga mengalami proses ini tapi biasanya tidak sempurna, se$ingga masi$ ada kuman yang $idup. )alam keadaan daya ta$an tubu$ baik maka tidak akan menimbulkan sakit. Komplikasi ) <ocus primer di paru : pneumonitis atau pleuritis fokal (focus primer membesar) ka+itas(ter%adi nekrosis perke%uan berat, bagian tenga$ lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus meninggalkan rongga) <ocus primer di kelen%ar limfe para $iler atau para trac$eal: $iperinflasi segmen distal paru (obstruksi parsial) ateektasis (obstruksi total)

2) () 4) 1) 3)

)emam lama ? 2 minggu, dan atau berulang tanpa sebab yang %elas (bukan demam tifoid, 'S#, malaria,dll), dapat disertai keringat malam. )emam umumnya tidak tinggi. -noreksia, failure to t$ri+e Berat badan turun tanpa sebab %elas atau tidak naik dalam bulan dengan penanganan gi>i yang adekuat Batuk lama @ ( minggu dan sebab lain tela$ disingkirkan Malaise )iare persisten yang tidak sembu$ dengan pengobatan baku diare.

2)

Manifestasi organAlocal #elen%ar limfe superfisialis, SS5 ,Skeletal, #ulit Tuberculosis kelen%ar limfe superfisialis, terbanyak di colli, multiple, tidak nyeri, saling melekat. Tuberkulosis otak dan saraf: Meningitis TB Tuberkuloma otak Tuberculosis skeletal: Spondylitis (gibbus) #oksitis(pincang) 9onitis (pincang dan atau bengkak) Tuberculosis kulit : skrofuloderma Tuberculosis organ lain: kon%ungti+itis fliktenularis,, tuberkel koroid, TB gin%al, TB $epar, peritonitis TB dll

TB endobronkial atau fistula Selama masa inkubasi sebelum terbentuk imunitas seluler, ter%adi penyebaran $ematogen dan limfogen. ) 6imfogen : ke kelen%ar limfe. 2) .ematogen: sistemik, =ccult $ematogenic spread: menyebar ke mana2mana terutama yang sirkulasinya baik. Sarang di apeks paru disebut focus simon yang bisa reakti+asi dan ter%adi TB apeks paru saat de,asa.

-cute generali>ed $ematogenic spread: kuman masuk dalam %umla$ besar, menyebabkan TB disseminate. .al ini terutama pada anak 81 ta$un, terutama 82 ta$un. .al ini karena %umla$, +irulensi , berulangnya penyebaran, renda$nya daya ta$an tubu$ $ost. Sala$ satu bentuk penyebaran ini adala$ TB milier. :aitu kuman dalam %umla$ besar masuk ke pembulu$ dara$ lalu tersangkut di u%ung kapiler dan membentuk tuberkel, 2( mm.(granuloma) 5rotracted $ematogenic spread. #omplikasi pada anak ter%adi 1 ta$un pertama setela$ infeksi, terutama ta$un pertama setela$ infeksi. Bentuk TB anak: ) 5enyebaran limfo$ematogen 2) TB endobronkial () TB paru kronis 4) TB ekstra pulmonal. DIAGNOSIS Diagnosis pasti: ditemukannya kuman TB pemeriksaan sputum, bilas lambung, 6;S, cairan pleura, biopsy %aringan. Sputum yang representative: kental purulent, $i%au kekuningna dengan +olume (21 ml. 5ada anak da$ak sering ditelan se$ingga le,at bilas lambung. )iagnosis TB pada anak berdasarkan gambaran klinis dan penun%ang.

Pemeriksaan Penunjang 1) Uji tuberculin Tuberculin adala$ komponen protein kuman TB yang punya sifat antigenic kuat. )isuntikkan secara intrakutan, B, ml 55) "T 2 T7 atau 55) S 1T7, di +olar lengan ba,a$, dibaca 4!2C2 %am :ang diukur indurasinya, bukan eritemnya, diraba tepi indurasinya, diukur dengan penggaris transparan, diameter trans+ersalnya, dinyatakan dalam mm, kalau tidak ada indurasi, %angan ditulis negati+e tapi B mm, ditulis tebal tipisnya indurasi, ada tidaknya +esikel atau bula. B t ! "#!iti$% -nak normal: B24 mm normal, 12D mm positif meragukan, mungkin karena kesala$an teknis, anergi atau reaksi silang dengan M -tipik. .al ini bisa diulang, 2 minggu kemudian untuk meng$indari efek booster tuberculin, penyuntikan di lokasi lain, minimal ber%arak 2 cm. ? B mm berarti positif.

P & ' !u! 'er ncu n &en( n B)G% 1 ta$un setela$ B;9, factor B;9 diabaikan. 'ndurasi B2 4mm kemungkinan infeksi alamia$ besar, tapi masi$ mungkin karena B;9. 'ndurasi ? 1 mm pasti karena infeksi alamia$.

Manifestasi klinis Sistemik

I*un#'#*"r#* i! (gibur, .'/, keganasan, morbili, pertussis, +arisela, mendapat imunosupresan %angka pan%ang ?2 minggu): batasnya ?1 mm. K#nt ' "#!iti$: batasnya ?1 mm

Sel datia lang$ans, perke%uan, sel epiteloid, limfosit, granuloma, BT-. Cara mendapat specimen: utu$ dari #9B le$er atau <&-B. Pene( ' n &i (n#!i! Semua prosedur diagnostic yang dapat dilakukan sebaiknya diperiksa selengkap mungkin, mulai anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penun%ang. )iperlukan analisa kritis, tidak bole$ tunggal. Tapi ada tanda2tanda yang patognomonik se$ingga diagnosis suda$ tegak, yaitu skrofuloderma, gibbus, dan gambaran ro milier. Pe*eri'! n "enunj n( " !ti TB% )itemukannya kuman TB pada direct smear dan atau biakan (gold standard). 9ambaran 5-

Tuberculin "#!iti$% 'nfeksi TB alamia$: laten, sakit, setela$ sembu$ 'munisasi B;9 (infeksi TB buatan) 'nfeksi M.-tipik Tidak ada infeksi )alam masa inkubasi -nergi

Tuberculin ne( ti+e%

Anergi adala$ keadaan penekanan system imun ole$ berbagai keadaan se$ingga tubu$ tidak memberikan reaksi ter$adap tuberculin ,alau sebenarnya suda$ terinfeksi TB.(gibur, keganasan, steroid %angka pan%ang, sitostatik, morbili, pertussis, +arisela, influen>a, TB berat, +aksinasi dengan +aksin +irus $idup.) se$ingga sebaiknya tuberculin tidak dilakukan pada 3 minggu setela$ imunisasi morbili, MM", dan +arisela karena bisa negati+e palsu. Tapi dugaan anergi tetap bisa dilakukan u%i tuberculin karena kadang2kadang %uga bisa positif. ,) Uji inter$er#n -) R &i#l#(i -5A6ateral Tidak k$as kecuali gambaran milier. 9ambaran yang mungkin didapat: 5embesaran kelen%ar $ilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrate. #onsolidasi segmentalAlobar Milier #alsifikasi dengan infiltrate -telectasis #a+itas Efusi pleura

TATA LAKSANA TB PADA SARANA TERBATAS )iagnosis dengan system skoring ditegakkan ole$ dokter Skrofuloderma, gibbus, milier langsung diagnosis pasti Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname) )emam dan batuk tidak responster$adap terapi sesuai baku puskesmas <oto t$oraks bukan alat diagnostic utama Semua anak dengan reaksi cepat B;9 $arus die+aluasi dengan skoring anak )iagnosis TB bila skor?3, maksimal skore (

7sia balita dengan skor 1 diru%uk ke "S untuk e+aluasi lebi$ lan%ut. Parameter yang diukur: #ontak Tuberkulin Status gi>i )emam lama Batuk lama 5embesaran kelen%ar limfe 5embengkakan sendi <oto t$oraks.

tuberkuloma 4) Ser#l#(i.masi$ untuk penelitian /) Mi'r#bi#l#(i -da tiga cara: 5e,arnaan $apusan langsung: pe,arnaan ta$an asam,pada anak dari bilas lambung ( $ari berturut2turut, minimal 2 $ari. Biakan,butu$ ,aktu lama, 32! minggu, ada yang lebi$ cepat, yaitu B-;TE;, 2( minggu tapi ma$al dan lebi$ rumit. 5;": dengan teknik amplifikasi urutan )&- kuman, se$ingga kuman satu sa%a bisa dideteksi. Spesimen dari sputum, bilas lambung, cairan pleura, 6;S. #elema$annya : 5ositif palsu Ma$al Tingginya +ariasi tingkat sensiti+itas di berbagai laboratorium. PA

TATA LAKSANA Medikamentosa 9i>i 5enyakit penyerta 5elacakan sumber penularan lalu diobati #esling Edukasi untuk men%amin keteraturan berobat

o o o 0)

Me&i' *ent#! First line: ."FES Second line: ciprofloksasin, ocloksasin, le+ofloksasin dsb, untuk M)"

 ISONIA1ID 2H) 12 1 mg A$ari, maksimal (BBmgA$ari se$ari Sediaan BB,(BB mg, sirup BB mgA1 ml Tembus -S', sa,ar plasenta tapi masi$ aman Efek toksik:

Baik untuk selaput otak yang meradang, tapi tidak baik absorbsinya untuk selaput otak yang tidak meradang Toksik ter$adap ner+us /''' se$ingga timbul gangguan pendengaran dan keseimbangan Tembus plasenta, se$ingga $ati2$ati pada ,anita $amil karena bisa timbul gangguan ner+us /''' pada %anin 5rinsip obat TB: bisa tembus berbagai %aringan termasuk selaput otak.

.epatotoksik, yaitu meningkatnya transaminase dalam 2 bulan pertama tapi menurun tanpa peng$entian pengobatan. &euritis perifer, karena in$ibisi kempetitif metabolisme piridoksin, berupa mati rasa dan kesemutan tangan da kaki, biasanya tidak manifest pada anak, biasanya ter%adi pada rema%a dengan diet tidak adekuat, asupan susu dan daging kurang, malnutrisi, bayi yang $anya minum -S'. Se$ingga perlu ditamba$ piridoksin kali 212 1B mg, atau B mg piridoksin setiap BB mg isonia>id Stop bila kadar transaminase meningkat lebi$ dari 1 kali normal bila tanpa ge%ala atau ( kali normal bila dengan ge%ala berupa mual, munta$, nyeri perut. RI3AMPISIN 2R) Bakterisid intra dan ekstra seluler Saat perut kosong ( %am sebelum makan) absorbs baik, kalau diberikan bersama makanan maka akan malabsorbsi B22B mgAkgA$ari, maksimal 3BB mgA$ari, dosis sekali se$ari #alau ditamba$ isonia>id dosis rifampisin 1 mgAkgA$ari, isonia>id B mgAkg$ari Efek samping:

PADUAN OAT 2 fase, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) , menggunakan ( macam obat fase lan%utan atau sterilisasi ( sisanya),menggunakan 2 macam obat tujuan penggunaan kombinasi obat: cega$ resistensi dan membunu$ kuman intra dan ekstra seluler tujuan pengobatan jangka lama: untuk membunu$ semua kuman (meminimalisasi residu sub populasi persister M. Tuberculisis dan mengurangi relaps. TB berat, pulmonal atau ekstra pulmonal, menggunakan kombinasi 4 macam obat pada fase intensif dan ." pada fase lan%utan selama B bulan, untuk meningitis TB, TB Milier, efusi pleura TB, pericarditis TB, TB endobronkial dan peritonitis TB, diberikan koerikosteroid (prednisone) dosis 224 mgAkgbbA$ari, dibagi ( dosis, maksimal 3B mg dalam $ari. 6ama pemberian 224 minggu dengan dosis penu$ dilan%utkna tapering off selama 224 minggu. 3i4e& D#!e )#*bin ti#n 23D)) . 2. (. 7ntuk men%amin keteraturan berobat. #euntungan :

peruba$an ,arna urin, keringat, air mata, liur men%adi kemera$an gastro intestinal, yaitu mual, munta$ $epatotoksik sediaan 1B,(BB, 41B mg PIRA1INAMID 21) Bakterisid intrasel, suasana asam, yaitu saat fase intensif, saat kuman masi$ banyak 12(B mgAkgA%am, maksimal 2 gramA$ari Sediaan 1BB mg

Seder$ana dan mengurangi kesala$an penulisan resep Meningkatkan penerimaan dan keteraturan berobat Memungkinkan petugas kese$atan untuk memberikan pengobatan standar dengan tepat 4. Mempermuda$ pengelolaan obat 1. Mencega$ monoterapi se$ingga meng$indari resistensi 3. Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan ter%adinya kekambu$an C. Mempermuda$ penga,asan menelan obat !. Mempermuda$ penentuan dosis berdasarkan BB E5ALUASI . ;ontrol tiap bulan E+aluasi setela$ 2 bulan pengobatan. Berupa

ETAMBUTOL 2E) Efek samping pada mata(neuritis optika) Mencega$ timbulnya resistensi ter$adap obat lain 12(B mgAkgA$ari, maksimal ,21 gramA$ari, dosis tunggal se$ari Sediaan 21B, 1BB mg )iberikan pada TB berat atau bila curiga resisten berat , obat tidak tersedia atau obat tidak dapat digunakan.

STREPTOMISIN 2S) Bakteriosid dan bakteriostatik ter$adap kuman ekstraseluler 5ada M)" 'ntra muskuler 124B mgAkgA$ari, maksimal gram A$ari

e+aluasi klinis, yaitu perbaikan klinis, suda$ mau makan, peningkatan berat badan, batuk berkurang dsb 2. e+aluasi radiologis, TB milier setela$ bulan, Efusi pleura setela$ 2 minggu (. e+aluasi 6E), bila pada a,al pengobatan nilainya tinggi 4. bila setela$ 2 bulan respon kurang baik maka tetap dilan%utkan sambil dicari mengapa $al itu ter%adi, mungkin misdiagnosis, mistreatment atau resisten obat e+aluasi diagnosis, terapi , keteraturan minum obat, asupan gi>i, adanya penyulit atau penyakit penyerta 32 2 bulan, bila perbaikan klinis maka terapi di$entikan, foto rontgen ulang tidak rutin dilakukan

E5ALUASI E3EK SAMPING Bila S9=T AS95T meningkat lebi$ dari 1 kali tanpa ge%ala atau lebi$ dari ( kali dengan ge%ala, semua =-T di$entikan, minggu setela$ peng$entian pengobatan diperiksa lagi , lalu bila tela$ normal =-T diberikan lagi, dengan dosis . dan " dinaikkan berta$ap, $epatotoksik bisa ter%adi lagi bila dosis . dan " penu$ atau ditamba$ F.